Osnovnye narusheniya pishchevogo povedeniya i ikh korrektsiya

Abstract

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды. На сегодняшний день основные нарушения в питании – это недостаточное питание (белково - энергетическая недостаточность, гипо - и авитаминоз), избыточное питание (ожирение, избыточное потребление витаминов, минеральных веществ) и нарушения пищевого поведения (нервная булимия, нервная анорексия). Нервная анорексия (НА) и булимия (НБ) являются результатом психического расстройства. Эти два состояния не всегда можно четко разделить. Иногда развиваются смешанные синдромы, и анорексия может трансформироваться в булимию (в то же время булимия редко переходит в анорексию).

Full Text

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды. На сегодняшний день основные нарушения в питании – это недостаточное питание (белково-энергетическая недостаточность, гипо- и авитаминоз), избыточное питание (ожирение, избыточное потребление витаминов, минеральных веществ) и нарушения пищевого поведения (нервная булимия, нервная анорексия); см. рисунок. Нервная анорексия (НА) и булимия (НБ) являются результатом психического расстройства. Эти два состояния не всегда можно четко разделить. Иногда развиваются смешанные синдромы, и анорексия может трансформироваться в булимию (в то же время булимия редко переходит в анорексию). НА или пубертатное похудение Это заболевание, характеризующееся потерей массы тела, искаженным представлением о своем внешнем виде, страхом прибавки в массе тела и глубокими обменными и гормональными нарушениями. Возможны также утрата аппетита, прекращение менструаций, повышенная физическая активность, стремление к похудению. Заболевание возникает обычно в пубертатном возрасте и практически всегда у девушек в возрасте до 25 лет. Важным условием развития НА многие авторы признают нарушение темпа полового созревания: как ускорение, так и замедление. Соотношение частоты развития заболевания среди мужчин и женщин составляет от 1:10 до 1:30. НА встречается чаще у представителей белой расы и у лиц из высших социальных слоев. Женщины с нарушенными привычками питания могут страдать от расстройств сердечной деятельности, аменореи, остеопороза. Результаты эпидемиологических исследований позволили выделить группы повышенного риска в отношении развития НА. Наиболее многочисленную составили учащиеся старших классов школ и студенты высших учебных заведений. В особую группу вошли спортсменки, занимающиеся спортивной и художественной гимнастикой, а также лица, которые поддерживают массу тела на минимальном уровне в связи с особенностью профессии (манекенщицы, артисты балета). Для НА характерны, согласно DSM-III-R (1989 г.), следующие 5 симптомов: ярко выраженный страх увеличить массу тела, искаженное самовосприятие (убеждение в своей излишней полноте), потеря не менее 25% исходной массы тела, отказ поддерживать массу своего тела выше минимальной границы нормы, отсутствие соматической патологии, обусловливающей похудение. Психические нарушения НА имеет психогенные причины возникновения: неадекватные отношения среди членов семьи, сконцентрированные на пищевых продуктах и поведении во время еды. Несмотря на кахексию, больные отрицают чувство голода, похудение, усталость или какие-либо другие связанные с приемом пищи нарушения. В течение последних лет показано, что НА – это не только психогенная проблема. Например, установлено, что у людей, страдающих заболеваниями, связанными с нарушениями приема пищи, имеет место химический дисбаланс, сходный с тем, который наблюдается у пациентов с депрессией. Психодинамические теории НА основываются на том, что в основе заболевания лежит страх полового созревания, – именно оно является источником тревоги, эффективным средством борьбы с которой являются голодание и потеря массы тела. Эндокринные нарушения В развитии НА значительную роль отводят нарушению функции гипоталамуса (регуляция гонадотропинов, несахарный диабет, терморегуляция). Психобиологическая теория основана на том, что фоном для НА являются дисрегуляторные изменения в эндокринной системе, характерные для пубертатного периода (обычно это нарушение пищевого поведения проявляется либо до, либо вскоре после наступления периода полового созревания). Часто встречается аменорея, которая может предшествовать анорексии и сопровождается снижением базального уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Менструальный цикл восстанавливается по мере нормализации массы тела. Подкожная жировая клетчатка не определяется, хотя ткань молочных желез практически не изменена. Иногда наблюдаются нарушения функции щитовидной железы, секреции гормона роста, а также кортизола, гонадотропина и вазопрессина. В результате гормональных нарушений могут отмечаться отеки, анемия, лейкопения, гипокалиемия, гипоальбуминемия. Тяжесть электролитных нарушений коррелирует с частотой самоиндуцированных рвот, которые вызывают повреждение кровеносных сосудов на лице, уменьшение пульса и артериального давления. Еще более выраженные нарушения выявляются у больных, которые употребляют мочегонные и слабительные средства. Характер электролитного и кислотно-щелочного баланса зависит от особенностей пищевого поведения. При использовании диуретиков развиваются гипохлоремический алкалоз (потеря ионов хлора) и гипокалиемия. В результате злоупотребления слабительными средствами (потеря ионов натрия) возникают ацидоз и гиперкалиемия за счет перехода калия из клетки во внеклеточное пространство. Изменения в балансе электролитов (калия, кальция) способствуют развитию тяжелых нарушений со стороны периферической нервной системы (нейромиопатия) и костной ткани (остеопороз). При длительном течении НА возможны нарушения электролитного баланса, обусловленные дефицитом калия и натрия (вследствие дегидратации), – мышечные спазмы и даже остановка сердца. Если используются слабительные средства, то эти нарушения еще больше усугубляются вследствие потери калия. Гипокалиемия может вызывать аритмии, сердечную недостаточность и представляет собой угрозу для жизни. Согласно психобиологической теории НА приводит к голоданию, которое вызывает вторичные нейроэндокринные и метаболические изменения, воздействующие на функциональное состояние церебральных структур, вызывая изменения психики. Вследствие этого формируется замкнутый круг психобиологических нарушений. Вторичная анорексия Существует ряд заболеваний, которые так или иначе сказываются на потере аппетита: расстройства эндокринной системы, нарушения обмена веществ (недостаточность функции гипофиза или гипоталамуса, недостаток гормонов щитовидной железы и т.д.), заболевания органов пищеварения (аппендицит, цирроз печени, гастрит, гепатит), мочеполовой системы (хроническая почечная недостаточность), онкопатология, невротические реакции и психические нарушения (затяжная депрессия), болевой синдром, заболевания полости рта, кроме того, высокая температура тела, прием некоторых лекарственных средств (амфетамина, кофеина, некоторых антибиотиков) и др. Лечение Лечение анорексии, как и булимии, следует проводить под строгим контролем специалистов – психотерапевтов, диетологов и эндокринологов. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения: 1. Ешьте цельные продукты, в частности зерно или бобы. Рафинированные продукты повышают аппетит. Избегая подобных продуктов, можно избавиться от зависимости от них. 2. Решите для себя, что вы действительно хотите перемен. Если кто-то примет решение за вас, будет очень легко саботировать лечение. 3. Цените свое тело. Вам не обязательно быть похожей на других, оставайтесь собой! 4. Попробуйте самостоятельно изменить свое поведение. 5. Настройтесь на успех. Если у вас булимия, ешьте регулярно. Сильный голод является естественной причиной обжорства вне зависимости от наличия или отсутствия булимии. 6. Проконсультируйтесь с психотерапевтом. Если у вас будет хорошее настроение, шансы на выздоровление повысятся. 7. Попробуйте обратиться в клинику, специализирующуюся на лечении больных с расстройствами питания. 8. Пройдите медосмотр, заострив внимание врачей на вашем состоянии. Вы можете страдать от недостатка витаминов и минеральных веществ. Психотерапия Психотропные средства – транквилизаторы или антидепрессанты – дают, по-видимому, лишь кратковременный эффект. В качестве основных методов лечения НА используют семейную терапию, индивидуальный психоанализ, поведенческую терапию, а также эндокринное лечение, причем все эти подходы имеют примерно равную эффективность. Психотерапия должна быть направлена на выявление побудительных мотивов, чувств и стремлений больных. Вследствие разнообразного и тяжелого течения НА необходимо, чтобы лечением таких пациентов занимались опытные врачи в специализированных центрах. Основу терапии НА составляют устранение конфликтных ситуаций (психотерапия при непосредственном участии членов семьи) и постепенное упорядочение режима. Диетотерапия Лечебное питание направлено на восстановление массы тела и коррекцию метаболических нарушений. Пациенты с умеренным (65–80% от идеальной массы тела) и выраженным (менее 65%) дефицитом массы тела должны быть госпитализированы в клинику, где им назначают специальную диету с включением специализированных продуктов питания. В случаях крайнего истощения больных по жизненным показаниям могут потребоваться госпитализация и насильственное кормление. Сроки стационарного лечения этой категории больных должны быть длительными (от 30 до 45 дней) в связи с необходимостью формирования мотивации, коррекции пищевого поведения и морфофобических расстройств. Больных НА следует дифференцировать по степени выраженности нарушений пищевого статуса, в зависимости от чего необходимо проводить алиментарную коррекцию. Скорректировать нарушение питания только за счет диетотерапии достаточно сложно, так как из общей калорийности рассчитанного больничного рациона фактическое поступление больному не превышает 60%. В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующего дефицита основных пищевых веществ исключен или предельно ограничен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает назначение парентерального или энтерального питания. С этой позиции лечебное питание можно рассматривать как терапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энергопластических потребностей организма больного, требующий использования специально подобранных композиций энтеральных смесей и способов их введения. Процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, называют «нутритивной поддержкой». Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Выбор пищевых смесей для адекватной нутритивной поддержки в соответствии с тяжестью течения НА должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание назначается в качестве дополнительной нутритивной поддержки за счет включения в стандартную диету как специализированных энтеральных смесей, так и пищевых модулей. В качестве нутритивной поддержки в диетотерапии больных с НА могут быть рекомендованы изокалорийные стандартные смеси (калорийная плотность – 1 ккал/мл, содержание белка – менее 44 г/л), стандартные смеси, обогащенные пищевыми волокнами, специализированные смеси. Стандартные диеты отличает сбалансированность состава. С суточным количеством сбалансированных стандартных смесей в организм поступает необходимое количество минералов, микронутриентов, витаминов. Предназначены стандартные диеты для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Расширение диетического рациона проводят постепенно. На фоне каждого из рационов 2 раза в день (во время 2-го завтрака и полдника) назначают энтеральное питание в виде коктейля или сухой разведенной смеси по 400 г в день, химический состав которых представлен в табл. 1. На I этапе больным c НА назначают диету с высокой плотностью и энергетической ценностью 1100–1200 ккал (табл. 2). На следующих этапах диетотерапии последовательно применяют диеты с энергетической ценностью 1600–1800 и 2200–2500 ккал с включением смесей энтерального питания. НБ Термин «булимия» (компульсивное пищевое поведение, пищевой запой) происходит от греческих bus – бык и limos – голод. Это состояние характеризуется приступами мучительного голода (волчий голод), сопровождается резкой слабостью, иногда обмороками. Часто булимия приводит к ожирению. Для булимии характерно: – внезапное, приступообразное поглощение большого количества пищи; – беспорядочное потребление высококалорийной, легкоусвояемой пищи во время приступов; – постоянный прием пищи; – прием пищи в ночное время; – повторные попытки уменьшить массу тела при помощи строгой диеты, специально вызываемой рвоты и применения слабительных средств или диуретиков; – частые колебания в массе тела с разницей более чем 5 кг, обусловленные голоданием или избыточным потреблением пищи; – сознание нарушения пищевого поведения и страх потерять над ним контроль; – депрессивное настроение и самобичевание после приступов. Основные причины повышенного аппетита – психологические, органические, социальные. Одной из причин НБ может быть нестабильная психологическая ситуация, складывающаяся в семье, на работе. Это НБ, возникающая в результате не патологических изменений, а нервно-психических расстройств личности, которые человек пытается заглушить чрезмерным перееданием. Такое пищевое поведение часто связано со стрессом, когда его пытаются «заесть». Стресс может негативно отразиться и на питании: появляются тяга к определенному виду пищи, потеря или повышение аппетита, что приводит к изменению массы тела. Именно тогда, когда необходима сбалансированная диета, люди, страдающие в результате воздействия стресса от депрессии, игнорируют потребности организма. Одни из них при этом совершенно теряют аппетит, другие начинают объедаться, злоупотреблять сладостями. Человек, находящийся в состоянии напряжения, может не чувствовать голода или, наоборот, испытывать голод практически постоянно, что вынуждает его переедать. Обычно при стрессе человек начинает в больших количествах поглощать разнообразную пищу, поскольку на какое-то время это действительно помогает. Хотя, конечно же, последствия такого поведения нередко вызывают еще больший стресс. В результате организм страдает от дисбаланса или недостатка пищевых веществ, в частности витаминов группы В и С, а также кальция, меди, железа, магния и калия. Неконтролируемый приступ обжорства обычно продолжается от 0,5 до 2 ч. Сначала эпизоды обжорства могут иметь место как реакция на стресс, возникают 1 раз в месяц. Впоследствии – 2 раза в неделю, на протяжении 6 мес возникают раздражительность, агрессия, депрессия. Провоцируют приступы НБ несбалансированные диеты, которые приводят к стрессовому состоянию, ослаблению иммунитета, снижению адаптационного потенциала. Булимией страдают также люди, подавляющее большинство из которых имеют нормальную массу тела, которые однажды решают, что им необходимо радикально похудеть. Это обычно женщины, которые прекрасно зарекомендовали себя на службе, но имеют заниженную самооценку и разрешают свои проблемы путем исправления внешнего вида и изменения питания. Они начинают самостоятельно изнурять себя неоправданно строгой диетой и тяжелыми упражнениями. Булимией чаще всего страдают девушки и молодые женщины, стремящиеся похудеть. Они, доводя себя диетами до изнеможения, периодически «срываются» и начинают есть бесконтрольно. Затем, мучаясь угрызениями совести, провоцируют рвоту, по несколько раз в день делают клизму или каждый вечер поглощают сильные слабительные средства. Рвота со временем может стать привычной. В результате рвотный рефлекс может возникнуть при одном только взгляде на еду или от одного ее запаха. То есть булимия переходит в НА и истощение. В отличие от анорексии при булимии масса тела обычно в норме или несколько выше. Клинические симптомы булимии, связанные с искусственно вызываемой рвотой: – припухание желез на лице и на шее; – кровоизлияния на лице; – эрозия эмали задней поверхности зубов; – припухлость слюнных желез; – стоматит, фарингит, гингивит; – эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, боли в эпигастральной области, в крайнем случае, разрыв пищевода или желудка. Частое применение слабительных препаратов может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (диарею, ректальное кровотечение), вымывание калия и натрия из организма, что приводит к нарушению баланса электролитов (дегидратация, мышечные спазмы, остановка сердца). Также могут отмечаться выпадение волос, желтушная окраска кожи, преждевременное образование морщин, нарушения дыхания, выраженная слабость, мышечная усталость, головокружение. Булимия может быть симптомом некоторых заболеваний эндокринной и центральной нервной системы, психических расстройств. Эндокринная патология: • Сахарный диабет (повышенный аппетит является симптомом нелеченого сахарного диабета или гипогликемии – предвестник осложнения болезни). • Синдром Иценко–Кушинга (побочное действие гормонов коры надпочечников преднизолона, дексаметазона и др.). Повышенная активность гормонов щитовидной железы (гипертиреоз). Заболевания центральной нервной системы – воспалительные (энцефалит и др.), онкологические, токсические наследственные (истинная булимия). НБ протекает по-разному. Иногда она принимает хроническое течение, иногда – рецидивирующее, с разными интервалами ремиссии. Лечение Психотерапия В результате применения психотерапии устраняются причины болезненного пристрастия к еде или голоданию, а также заниженной самооценки и неуверенности в себе. Благоприятное влияние оказывают участие в этом процессе и поддержка родных и близких больного. Кроме того, при лечении часто применяются препараты общеукрепляющего действия, антидепрессанты и седативные средства. Антидепрессанты полезно применять в составе комплексной терапии, а не как единственное средство лечения. Лечение пациентов с НБ обычно проводят амбулаторно. Курс лечения включает как когнитивную терапию (распознавание ненормального поведения пациента), так и терапию, направленную на непосредственную коррекцию ненормального поведения. Диетотерапия При НБ и сопутствующем ожирении лучше избегать лишних мыслей о еде. Рекомендуется хранить продукты не на виду, чтобы не возникало соблазна перекусить. Подавать пищу на стол нужно в маленьких тарелках в необходимом количестве, а не на больших блюдах. Нежелательно сочетать еду с просмотром телепередач, чтением или другим занятием. При НБ необходимо принимать пищу часто, но небольшими порциями. Частым дробным питанием достигается уменьшение чувства голода, повышается расход энергии на усвоение принятой пищи. В качестве перекусов следует употреблять легкую пищу: фрукты, овощи, молочные продукты. В этом случае чувство голода притупится. Энергетическая ценность рациона рассчитывается в зависимости от массы тела. При избыточной массе тела назначается низкокалорийная диета с повышенной плотностью на 1600–1800 ккал с распределением пищи в течение дня (5–6 раз).