Rol' protsessa obucheniya bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2 printsipam samokontrolya i profilaktiki patologii nizhnikh konechnostey

Full Text

С индром диабетической стопы (СДС) - грозное осложнение сахарного диабета (СД), приводя- щее к ампутациям нижних конечностей (НК) и ограничению разных видов жизнедеятельности паци- ента. Как можно более полное устранение этих ограничений и создание полноценного образа жизни для больных СД с поражениями НК - важная задача диабетологии. Одним из способов ее решения следует считать обучение пациентов управлению своим забо- леванием. В процессе опроса у значительной части (49,2%) больных было установлено неадекватное отно- шение к своему заболеванию [1]. По данным наших исследований, у пациентов с СД типа 2, нуждающихся в оказании медицинской помо- щи в условиях эндокринологического стационара, среднее число хронических осложнений составило 4,09±0,03 на 1 пациента. При этом наиболее распро- страненными из них являлись диабетическая нейропа- тия (86,62%), ангиопатия НК (83,85%) и диабетическая ретинопатия (83,29%). Первые два осложнения непо- средственно патогенетически связаны с развитием СДС, который встречался у 8,08% госпитализирован- ных в эндокринологический стационар [2]. Риск развития СДС с язвенным дефектом у каждого пациента с СД в России в течение жизни составляет около 15%. Частота образования язвенных дефектов стоп при СД (новые случаи в течение 1 года) находится на уровне 1-4,1%, распространенность (накопленные случаи СДС в популяции) составляет 4-10%. Частота ампутаций НК вследствие СДС у пациентов с СД - 2,1-13,7 на 1 тыс. пациентов в разных регионах. Смертность прооперированных пациентов в течение 1-го года после ампутации достигает 40%, в течение трех лет - 35-65%. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, подавляющее боль- шинство (до 80%) ампутаций может быть предотвра- щено при надлежащих профилактике и лечении пора- жений стоп у пациентов [3]. Прогресс в лечении пациентов с СДС в России как ре- зультат совершенствования системы длительного на- блюдения за пациентами (внедрение новых методов диагностики и лечения, открытие кабинетов «Диабети- ческая стопа», обучение специалистов и др.) реализо- вался в виде значительного снижения числа ампутаций при СД, однако существует ряд нерешенных проблем. К их числу можно отнести недостаточно эффективное выявление и наблюдение пациентов с высоким риском СДС в условиях амбулаторного звена оказания меди- цинской помощи населению. Кроме того, чрезвычайно большое значение имеют отношение пациентов к свое- му заболеванию и уровень знаний о СД и его осложне- ниях. Недостаточный уровень знаний у пациентов и от- сутствие мотивации к сотрудничеству с врачом в дости- жении контроля СД приводит к неэффективной про- филактике осложнений. А несвоевременное обраще- ние пациентов за медицинской помощью - к появле- нию запущенных случаев осложнений СД, включая СДС. Для повышения эффективности работы диабетоло- гической службы г. Курска нами была разработана специальная программа обучения больных СД с по- ражениями НК как комплекс мероприятий на пути к полноценному образу жизни таких пациентов. Цель программы - повышение уровня знаний па- циентов с СД в группах риска развития СДС о мерах по профилактике поражений НК, целенаправленное обучение больных СД принципам самоконтроля своего состояния и профилактике поражений НК. Задачи программы: создание условий для достижения пациентами адекватного метаболического контроля; профилактика осложнений СД, в том числе СДС. Программа разработана на курс занятий с группой больных из 6-8 человек в течение 10 дней. Занятия проводились ежедневно в течение 60 мин. Общая длительность курса - 10 ч. Тематика занятий была следующей: Что такое СД. Принципы диеты при диабете. Расчет суточного ка- лоража. Гипергликемия и гипогликемия: их предотвращение. Факторы риска при атеросклерозе. Нормализация массы тела и артериального давления (АД). Физические упражнения и СД. Поздние осложнения СД. Уход за стопами. Инсулинотерапия. Техника введения инсулина. Правила его хранения. Техника самоконтроля гликемии. Тестовый контроль усвоения программы. По академической системе (врач-пациент) прово- дилось обучение больных с диабетической нейропати- ей и ишемической или нейропатической формой СДС, имевших в анамнезе язвенно-некротические пораже- ния стоп или остеоартропатию, а также пациентов с диабетической полинейропатией без СДС. Было проведено исследование, целью которого явля- лась оценка эффективности обучения пациентов с СД типа 2 как фактора, модифицирующего прогноз в от- ношении развития/прогрессирования СДС путем фор- мирования правильного образа жизни пациентов. Кроме того, исследование должно было оценить та- кие параметры, как: исходный уровень знаний пациентов о контроле СД и профилактике поражения НК; выживаемость знаний пациентов через 3 и 6 мес после обучения; влияние обучения на показатели контроля СД и при- менение пациентами правил ухода за стопами через 3 и 6 мес. Дизайн исследования. Исследование проводилось в 2012-2013 гг. на базе Курского диабетологического и эндокринологического центра с привлечением вра- чей-преподавателей Школы сахарного диабета и вра- ча-хирурга кабинета «Диабетическая стопа». В обучении участвовали 3 группы пациентов с раз- ными поражениями НК: 1-я - больные СД типа 2 без нейропатии (30 человек); 2-я - пациенты с диабетической полинейропатией без СДС (30 человек); 3-я - пациенты с ишемической или нейропатиче- ской формой СДС, имевшие в анамнезе язвенно-нек- ротические поражения стоп и/или остеоартропатию (30 человек). Исследование выполнялось по следующему плану: Исходная оценка уровня знаний пациентов о своем заболевании, принципах диетотерапии, медикамен- тозного лечения, самоконтроля, профилактики по- ражения НК с помощью специально разработанного опросника (1-й визит). Оценка показателей метаболического контроля СД (гликированный гемоглобин - HbA1C, средняя тоща- ковая и постпрандиальная гликемия - ППГ - за 3 дня, липиды крови), средние значения АД за 3 дня, индекс массы тела (ИМТ), осмотр стоп (1-й визит). Обучение пациентов в группах по структурирован- ной программе в течение 10 дней. Повторная оценка уровня знаний пациентов на ви- зитах через 3 и 6 мес после обучения с помощью опросников (2 и 3-й визит). Повторная оценка показателей метаболического контроля, АД, ИМТ - через 3 и 6 мес после обучения, осмотр стоп (2 и 3-й визит). Уровень знаний пациентов до и после обучения определялся по специально разработанной анкете, ко- торая содержала группы вопросов для оценки знаний пациентов по разделам: знания о своем заболевании, об осложнениях СД (включая поражение НК), о прин- ципах диеты и снижения массы тела, о самоконтроле гликемии, о контроле липидов крови и АД, о медика- ментозной терапии СД, об уходе за стопами. По каждо- му разделу уровень знаний оценивался по 10-балльной системе от 0 («знания отсутствуют») до 10 баллов («от- личные знания»), затем рассчитывался средний пока- затель по всем разделам. Опросник для 3-го визита со- держал дополнительные вопросы об изменениях в диете, сахароснижающей терапии, лечении сопут- ствующих заболеваний, физической активности за по- следние 6 мес. По данным дневников самоконтроля определялись показатели гликемии: средняя гликемия натощак за 3 дня и средняя ППГ за 3 дня (измерения через 2 ч после каждого приема пищи). Для измерения глике- мии всеми пациентами использовались глюкометры «Контур ТС» (Contour TS). Осмотр стоп проводился с целью оценки правильно- сти выполнения пациентами рекомендаций по уходу за стопами (правильность подрезания ногтей и их со- стояние, наличие гиперкератозов, трещин, потерто- стей, состояние кожи). Ухоженность стоп определя- лась по 10-балльной системе от 0 («неудовлетвори- тельный уход») до 10 баллов («отличный уход») врачом кабинета «Диабетическая стопа» с учетом изменений стоп на фоне нейропатии и СДС. Пациенты имели разные схемы сахароснижающей терапии, получали лечение сопутствующих заболева- ний. В процессе наблюдения пациентов специальных изменений в схему лечения не вносилось, любая кор- рекция лечения основного и сопутствующих заболева- ний имела штатный характер и осуществлялась врача- ми поликлиник в рамках ведения пациентов. Результаты и обсуждение Обследованные группы пациентов были сопоставимы по числу (по 30 человек в группе - 15 мужчин и 15 женщин) и возрасту (группа 1 - 56,41±4,13 года, группа 2 - 58,17±3,97 года, группа 3 - 55,04±8,39 года; p>0,05). Исходя из отбора пациентов в группы по на- личию и степени выраженности диабетического по- ражения НК, больные отличались по длительности анамнеза СД типа 2 (p<0,05). Наименьший стаж забо- левания установлен у пациентов группы 1 без нейро- патии (0,93±0,14 года), наибольший - у группы 3 с СДС - 13,29±4,27 года. Пациенты группы 2 с про- явлениями нейропатии без СДС имели длительность анамнеза 5,72±2,11 года (см. таблицу). Результаты оценки исходного уровня знаний были следующими: наиболее высокий уровень знаний име- ли пациенты из группы 1 (не имеющие диабетической нейропатии) - 6,36±0,19 балла. У большинства из них СД типа 2 был выявлен недавно, и они проходили курс обучения в Школе сахарного диабета. Лица из группы 2 имели несколько более низкий исходный уровень зна- ний - 5,11±0,21 балла. Наиболее низким (и неудовле- творительным) этот показатель был у пациентов из группы 3 (больные с СДС) - 3,17±0,46 балла. Структура исходных знаний пациентов существенно отличалась в разных группах. Так, в группе 1 пациенты хорошо знали информацию о своем заболевании, о са- моконтроле гликемии, принципах диеты и снижения массы тела, в группе 2 лучше ориентировались в осложнениях СД и самоконтроле гликемии, а пациен- ты из группы 3 показали приблизительно одинаковый уровень знаний по всем разделам. При этом уровень субъективного контроля (понимание пациентом своей ответственности за происходящие изменения в само- чувствии и состоянии здоровья) был средним в груп- пах 1 и 2 и низким в группе 3. Кроме того, у пациентов группы 3 отсутствовала установка на активный само- контроль. Как видно из таблицы, через 3 мес после обучения уровень знаний во всех группах был выше исходного, а через 6 мес несколько снизился, однако у всех групп превышал исходные значения: в группах 1 и 2 знания стали хорошими (7-8 баллов), в группе 3 - удовлетво- рительными (6-7 баллов). При этом знания пациентов стали более равномерно охватывать все разделы, уро- вень субъективного контроля стал высоким в группах 1 и 2 и средним в группе 3. У всех пациентов появилась установка на активный самоконтроль. Исходный уровень HbA1С существенно отличался в разных группах. Как и следовало ожидать, наиболее низкий уровень HbA1С был у пациентов из группы 1 - 7,23±0,14%, самый высокий - у больных группы 3 (лица с СДС) - 10,04±0,17%. Пациенты из группы 2 занимали промежуточное положение: 8,71±0,18% (p<0,05). Среди пациентов группы 1 уровень HbA1С соответствовал ин- дивидуальным целевым значениям в 53,33% случаев, в группе 2 - в 13,33% случаев, в группе 3 таких пациентов не было. В результате обучения в группе 1 средний уровень HbA1С существенно не менялся, но имел тенденцию к снижению через 3 мес и к повышению - через 6 мес (p>0,05). Число пациентов, достигших целевого уровня HbA1С через 6 мес, имело тенденцию к увеличению и составило 66,67% (p>0,05). В группах 2 и 3 к 3-му месяцу имело место статистически значимое снижение HbA1С с 8,71±0,18 до 8,12±0,12% (на 0,6%) и с 10,04±0,17 до 8,69±0,15% (на 1,3%) соответственно (p<0,05). Показатели HbA1С к 6-му месяцу у пациентов указанных групп имели тенденцию к дальнейшему снижению. У всех пациентов имели место проявления дислипи- демии. Уровень общего холестерина (ОХС) был повы- шен у большинства больных (от 93,33 до 100% в раз- ных группах). Величина данного показателя была вы- ше в группах 2 и 3 (соответственно 6,26±0,21 и 6,62±0,25 ммоль/л) и несколько ниже в группе 1 - 5,52±0,11 ммоль/л (p<0,05). После курса обучения че- рез 3 и 6 мес на визитах отмечено незначительное сни- жение ХС до приблизительно одинакового уровня во всех группах - 5,21-5,55 ммоль/л (лабораторная нор- ма - 0,00-5,30 ммоль/л). Показатель ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) также был повышен (лабораторная норма - до 3,4 ммоль/л) у всех пациентов и был выше в группах 2 и 3 (соответственно 4,52±0,17 и 4,44±0,16 ммоль/л) по сравнению с больными группы 1 - 3,53±0,12 ммоль/л (p<0,05). Через 3 мес после курса обучения уровень ХС ЛПНП снизился во всех группах на 12-16%. Через 6 мес в группе 1 данный показатель имел тенденцию к повы- шению, а в группах 2 и 3 сохранилась тенденция к дальнейшему снижению. Уровень ХС липопротеинов высокой плотности у большинства пациентов не имел статистически значи- мых изменений до и после обучения. Показатели триглицеридов также были исходно повышенными у всех пациентов. Их уровень был вы- ше у лиц из групп 2 и 3 (соответственно 2,87±0,13 и 3,19±0,12 ммоль/л) и ниже у пациентов группы 1 (2,39±0,11 ммоль/л; p<0,05). Через 3 мес уровень три- глицеридов во всех группах статистически значимо снизился (в группе 1 в среднем на 15,9±0,14%, в груп- пе 2 на 26,82±0,21%, в группе 3 на 32,91±0,28%) и до- стиг общего уровня 1,90-2,02 ммоль/л. Через 6 мес показатель имел тенденцию к дальнейшему медлен- ному снижению. Показатели гликемии натощак исходно были наиболее высокими у пациентов группы 3 (10,54±0,44 ммоль/л), у больных из групп 1 и 2 - несколько ниже и сопостави- мы (соответственно 8,14±0,31 и 8,78±0,22 ммоль/л; p<0,05). Через 3 мес после обучения уровень гликемии натощак снизился и стал соответствовать индивидуаль- ным целевым значениям у 65,81% больных 1-й группы, 44,96% в группе 2 и 26,15% в группе 3. На 3-м визите че- рез 6 мес после обучения уровень гликемии натощак имел тенденцию к росту. В группе 3 показатели тощако- вой гликемии превышали соответствующие значения у пациентов групп 1 и 2. Средние показатели ППГ исходно у большинства па- циентов выходили за пределы индивидуальных целе- вых значений. Наиболее высокими они были в группе 3 (15,02±0,83 ммоль/л), наиболее низкими - в группе 1 (8,51±0,39). Пациенты из группы 2 занимали промежу- точное положение - 10,98±0,82 ммоль/л (p<0,05). В группе 1 гликемия после еды соответствовала инди- видуальным целевым значениям у 40,00% пациентов, в группе 2 - у 13,33%, в группе 3 таких пациентов не бы- ло. После обучения через 3 мес средние значения ППГ стали ниже в группе 1 в среднем на 1,33±0,15 ммоль/л, в группе 2 на 2,12±0,17 ммоль/л, в группе 3 снижение бы- ло наиболее значимым и составило 3,83±0,17 ммоль/л. Через 6 мес показатели гликемии в группах 1 и 2 имели тенденцию к росту, а в группе 3 - к дальнейшему сни- жению. На последнем визите показатели ППГ стали со- ответствовать индивидуальным целевым значениям в группе 1 у 60,00% пациентов, в группе 2 у 33,33% боль- ных, в группе 3 у 20,00% пациентов. Анализ дневников пациентов показал, что частота измерений гликемии и АД существенно отличалась среди пациентов разных групп. Так, в группе 1 пациен- ты в среднем выполняли по 9,16±1,03 измерений гли- кемии и 8,86±0,93 измерений АД в неделю. В группе 2 пациенты реже измеряли гликемию (5,16±0,78 раза в неделю) при сходной частоте измерений АД (8,18±0,68 раза в неделю). В группе 3 пациенты существенно реже выполняли контроль гликемии (3,22±0,77 раза в неде- лю) при более частом измерении АД (12,45±0,72 раза в неделю). Понедельный анализ частоты измерений гли- кемии у пациентов разных групп показал, что число измерений с каждой неделей становилось более ред- ким и через 6 мес стало реже исходного в среднем на Результаты обследования пациентов Группа 1 (пациенты без нейропатии) Группа 2(пациенты с нейропатией без СДС) Группа 3 (пациенты с СДС) Исходно Через3 мес Через6 мес Исходно Через3 мес Через6 мес Исходно Через3 мес Через6 мес Число пациентов 30 30 30 Соотноше- ние М:Ж, n 15:15 15:15 15:15 Возраст, лет 56,41±4,13 58,17±3,97 55,04±8,39 Длитель- ность СД 0,93±0,14 5,72±2,11 13,29±4,271 Оценка уровня знаний пациентов Уровень знаний 6,36±0,19 9,21±0,27* 8,02±0,39*# 5,11±0,211 9,09±0,18* 7,49±0,26*#1 3,17±0,461,2 7,25±0,25*1,2 6,52±0,15*#1 Оценка показателей контроля СД HbA1C,% 7,23±0,14 7,09±0,11 7,15±0,15 8,71±0,181 8,12±0,12*1 7,92±0,18*1 10,04±0,171,2 8,69±0,15*1,2 8,55±0,16*1,2 ОХС,ммоль/л 5,52±0,11 5,21±0,10* 5,34±0,09 6,26±0,211 5,41±0,11* 5,43±0,10* 6,62±0,251 5,55±0,14* 5,51±0,09* ХС ЛПНП,ммоль/л 3,53±0,12 2,94±0,09* 3,13±0,10* 4,52±0,171 3,85±0,12*1 3,70±0,11*1 4,44±0,161 3,91±0,09*1 3,68±0,08*1 Триглицери- ды, ммоль/л 2,39±0,11 2,01±0,10* 1,79±0,10* 2,87±0,131 2,10±0,12* 1,90±0,09* 3,19±0,121 2,14±0,09* 2,02±0,08* Средняягликемия натощак, ммоль/л 8,14±0,31 7,09±0,28* 7,23±0,33* 8,78±0,22 7,59±0,26* 8,04±0,28* 10,54±0,441,2 8,77±0,36*1,2 9,42±0,371,2 Средняя ППГ,ммоль/л 8,51±0,39 7,13±0,22* 7,45±0,40* 10,98±0,821 8,77±0,74*1 9,01±0,67*1 15,02±0,831,2 11,06±0,57*1,2 10,31±0,45*1 Изменение массы тела, кг - 0,11±0,78 0,19±0,72 - 0,10±0,64 0,42±0,87 - 0,12±0,78 0,09±0,65 Оценка качества ухода за стопами Уход за стопами 4,01±0,13 9,16±0,21* 7,44±0,19*# 4,78±0,211 9,02±0,11* 7,25±0,15*# 5,55±0,161,2 9,24±0,15* 8,03±0,18*#1,2 Примечание: 1, 2, 3 - отличается от соответствующего показателя группы с указанным номером (p<0,05); *отличается от исходного показателя внутри данной группы (p<0,05); #отличается от показателя «через 3 мес» внутри данной группы (p<0,05). 38-42%. Измерения гликемии выполнялись глюкомет- ром «Контур ТС» (Contour TS), технических отказов за период наблюдения пациентов не было. На момент включения в исследование 93,33-100,0% пациентов в каждой группе имели артериальную ги- пертонию; все пациенты не достигали целевых значе- ний АД на текущей гипотензивной терапии. За период наблюдения у пациентов всех групп не выявлено ста- тистически значимых изменений цифр систолическо- го и диастолического АД (p>0,05). Проанализирована динамика массы тела пациентов. Исходно все пациенты (100,00%) имели ожирение али- ментарно-конституционального генеза (1-й степени - 68,89%, 2-й - 31,11%). В процессе наблюдения масса те- ла через 3 и 6 мес существенно не изменялась, но име- ла тенденцию к увеличению (p>0,05). Результаты оценки состояния стоп до и после обучения были следующими. До начала обучения состояние ухоженности стоп было лучшим у пациентов, уже имею- щих диабетическую полинейропатию (4,78±0,21 балла) и СДС (5,55±0,16 балла). У пациентов без нейропатии уровень мотивации на правильный уход за стопами был ниже (оценка качества ухода составила 4,01±0,13 балла; p<0,05). Таким образом, до начала обучения уровень мо- тивации на уход за стопами у пациентов в значительной степени определялся наличием и выраженностью кли- нических проявлений диабетической нейропатии, ан- гиопатии НК и СДС. Через 3 мес после обучения качество ухода за стопа- ми у пациентов всех групп было на достаточно высо- ком уровне и составило 9,02-9,24 балла. На 3-м визите (через 6 мес) качество ухода за стопами у всех пациен- тов несколько снизилось до 7,44-8,03 балла. При этом более качественным уходом за стопами отличались па- циенты 3-й группы, имеющие актуализирующий фак- тор в виде СДС (8,03±0,18 балла). Анализ ответов пациентов в опроснике по изменению образа жизни за последние 6 мес после курса обучения показал следующее. Более тщательное соблюдение дие- ты подтвердили 93,33% пациентов из группы 1, 86,67% из группы 2 и 73,33% больных из группы 3. Дополни- тельные физические нагрузки в свой образ жизни ввели 20,00% лиц из группы 1, из группы 2 - 16,67%, из груп- пы 3 - 6,67% пациентов. Регулярный самоконтроль гли- кемии и АД с ведением дневника подтвердили 76,67% больных из группы 1, 83,33% из группы 2 и 76,67% паци- ентов из группы 3. Изменения в схеме сахароснижаю- щей терапии за истекшие 6 мес были у всех пациентов (увеличение доз, добавление новых препаратов, вклю- чая инсулины). Изменения в схеме лечения сердечно- сосудистых заболеваний и осложнений СД отметили в группе 1 40,00% пациентов, в группе 2 - 50,00%, в группе 3 - 53,33% больных. При этом во всех группах инициа- тива об усилении сахароснижающей терапии исходила от самих больных в 16,67-20,00% случаев. Анализ исходной ситуации показал, что у пациентов всех групп исходный общий уровень знаний имел взаи- мосвязь средней силы со всеми приведенными в табли- це показателями* и не отличался в группах 1, 2 и 3 (дан- ные приводятся для всех пациентов без учета группы): по уровню HbA1С (r=-0,68; p<0,001), ХС ЛПНП (r=-0,55; p<0,05), триглицеридов (r=-0,71; p<0,001), показателям средней гликемии натощак (r=-0,74; p<0,001), показателям средней ППГ (r=-0,73; p<0,001), среднего систолического АД (r=-0,65; p<0,001), среднего диастолического АД (r=-0,67; p<0,001), массы тела (r=0,51; p<0,05). Характер указанных взаимосвязей по показателям через 3 и 6 мес не менялся. Модификация образа жизни больных СД является неотъемлемой частью терапии СД. В понятие образа жизни входят и изменение характера питания, и физи- ческая нагрузка, и самоконтроль уровня гликемии, и некоторые другие параметры. Обучение пациентов по- вышает суммарный уровень их знаний, изменяет отно- шение к своему заболеванию, повышает уровень моти- вации к выполнению рекомендаций лечащего врача. Эффект от повышения грамотности пациентов, как правило, позитивно сказывается и на результатах лабо- раторного контроля, что и было продемонстрировано в нашем исследовании. Таким образом, обучение больных - важный фактор, снижающий риск поздних осложнений и влияющий на прогноз заболевания. Проведение самоконтроля позволяет улучшить контроль гликемии за счет своевременной коррекции сахароснижающей терапии и изменения пищевого по- ведения пациентами. Важно, чтобы глюкометр был удобен для применения даже пожилым пациентам, и глюкометр «Контур ТС» (Contour TS), используемый для самоконтроля в нашем исследовании, показал себя надежным и удобным помощником. Для определения уровня гликемии в приборе «Контур ТС» используется технология «без кодирова- ния»; код тест-полоски считывается автоматически при введении ее в прибор, и пациенты могут менять флаконы с тест-полосоками без изменения кода в при- боре. Тем самым уменьшается риск ошибок при опре- делении гликемии. Также прибор «Контур ТС» удобен в обращении, имеет большой экран, быстрое время из- мерения - 8 с; для проведения исследования требуется маленький размер капли крови (0,6 мкл). В тест-полос- ках используется фермент, предотвращающий влия- ние на результат неглюкозных сахаров, медикаментов (например, ацетилсалицилой кислоты). Точности из- мерения гликемии способствует функция распознава- ния «недозаполнения» полоски. Выводы Обучение пациентов с СД формированию надлежащего образа жизни, установок на контроль заболева- ния и сотрудничество с лечащим врачом является перспективным и мощным ресурсом для повышения эффективности лечения больных СД типа 2 и сниже- ния факторов риска развития и прогрессирования поражений НК. Необходимы повторные курсы обучения пациентов для поддержания надлежащего уровня знаний и уста- новок на контроль заболевания. Для пациентов без нейропатии - 1 раз в 1,5 года, с нейропатией - 1 раз в 1 год, с СДС - 1 раз в 6 мес. В программе обучения необходимо широкое осве- щение вопросов снижения массы тела и популяриза- ции контроля АД для создания мотивации на эффек- тивную модификацию этих факторов риска.

About the authors

L. A Zhukova

A. A Gulamov

E. V Kuznetsov

References

Supplementary files