The use of thioctic acid in the polyneuropathic therapy

Full Text

Впервые тиоктовую кислоту для лечения полиневропатического синдрома начали применять более 20 лет назад, в настоящее время ее широко используют в терапии наиболее распространенных форм невропатий - диабетической и алкогольной, данное лечение считается патогенетически обусловленным и высокоэффективным [1, 2]. Тиоктовая кислота в лечении диабетической невропатии Невропатия является одним из наиболее частых и ранних осложнений сахарного диабета (СД) типа 1 и 2. Ее клинические проявления обнаруживаются у каждого второго больного СД [3, 4]. У многих диабетическая невропатия (ДН) долгое время протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями и остается незамеченной. Клинически выраженные формы составляют 25-50%, а субклинические - в 2 раза чаще [5]. Так, электромиографические признаки поражения периферической нервной системы встречаются у 9 из 10 пациентов с СД [6]. Патогенез ДН достаточно сложен, предполагается наличие нескольких механизмов дисметаболического, сосудистого, аутоиммунного, генетического, которые изучены далеко не полностью. Однако, безусловно, степень и длительность гипергликемии играют важную роль в ее развитии. К основным факторам риска возникновения относят также дислипидемию, гипертонию и избыточную массу тела. При ДН могут в разной мере поражаться двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, соответственно, имеются разные клинические формы и особенности течения. Согласно современной классификации [7] диабетические полиневропатии подразделяются на 2 группы: 1. Симметричные невропатии: • дистальная сенсорная и сенсорно-моторная невропатия; • ДН длинных нервных волокон; • хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулопатия. 2. Асимметричные невропатии: • мононевропатии; • множественные мононевропатии; • радикулопатии; • поясничная плексопатия или радикулоплексопатия; • хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулопатия. Наиболее распространенная форма ДН - хроническая сенсорно-моторная дистальная симметричная полиневропатия. Она выявляется примерно у 30% пациентов с СД типа 1 (СД 1) и у 40% - с СД типа 2 (СД 2) [8]. Обычно развивается медленно, прогредиентно, зависит от продолжительности диабета и эффективности терапии. Часто сочетается с нефропатией и ретинопатией. Клиническими проявлениями хронической сенсомоторной диабетической полиневропатии являются: • боль (чаще жгущая, плохо локализованная, усиливающаяся ночью); • парестезии (онемение, покалывание, зябкость); • гиперестезии (легкое прикосновение вызывает боль); • симметричное снижение температурной, болевой, тактильной, вибрационной чувствительности (начинаются с пальцев ног и постепенно распространяются на стопу, голень, затем присоединяются кисти рук, в тяжелых случаях включают области живота и груди); • снижение или выпадение рефлексов; • возможна умеренная слабость в дистальных отделах конечностей и атрофии мышц; • часто трофические расстройства, связанные с развитием вегетативной невропатии (изменение цвета и температуры, сухость, истончение, растрескивание кожных покровов, наличие омозолелостей). По течению ДН выделяют доклиническую стадию, стадию клинических проявлений и стадию осложнений. Выявление и лечение ДН на субклинической стадии чрезвычайно важно, поскольку даже при стертой симптоматике трофические нарушения постепенно прогрессируют и постоянная микротравматизация стопы приводит к формированию язв и «синдрома диабетической стопы», что может закончиться ампутацией нижних конечностей. Характерные признаки субклинической (бессимптомной) невропатии представлены в табл. 1. Лечение ДН носит комплексный характер. Наиболее важным моментом терапии и профилактики развития ДН считается коррекция уровня глюкозы в крови, поскольку длительная гипергликемия является одним из ключевых звеньев развития ДН. Обязательно проводится борьба с факторами риска возникновения ДН, включающая адекватную физическую активность и нормализацию массы тела, правильно подобранное питание, коррекцию гиперлипидемии и артериальной гипертензии. В качестве патогенетической терапии ДН рекомендуются нейрометаболические препараты (тиоктовая кислота и витамины группы В). Необходима бывает и симптоматическая терапия, в основном заключающаяся в коррекции вегетативной дисфункции и устранении болевого синдрома. Тиоктовая (a-липоевая или 1,2-дитиолан-3-пентаноевая) кислота широко используется в качестве патогенетической терапии ДН. Она является природным компонентом клеток растений и животных, в организм человека поступает с пищей и синтезируется эндогенно преимущественно клетками печени [9]. Тиоктовая кислота обладает выраженным защитным антиоксидантным действием, участвует в липидном и углеводном обмене, является коферментом митохондриальных мультиферментных комплексов, обеспечивающих тканевое дыхание, оказывает дезинтоксикационное и нейроторофическое действие. Влияние тиоктовой кислоты весьма многогранно, основные механизмы ее действия при СД изложены в табл. 2. Эффективность тиоктовой кислоты у пациентов с СД и ДН подтверждена в большом количестве исследований, в том числе и рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых, результаты наиболее значимых из них представлены в табл. 3. Применение тиоктовой кислоты уменьшает боль и улучшает чувствительность пациентов с ДН, что подтверждается данными электрофизиологических исследований. Тиоктовая кислота в лечении алкогольной невропатии Алкогольная невропатия (АН) является одним из самых частых неврологических синдромов алкоголизма, часто она протекает латентно. Выявление клинических симптомов невропатии при хронической алкогольной интоксикации превышает 50%, а при применении электрофизиологических методов - 90% [19]. Патогенез данной патологии не до конца изучен, безусловно, большое значение в развитии имеют дефицит витамина В1 и многогранное токсическое влияние алкоголя (алиментарно-токсическая невропатия). АН чаще всего протекает в виде симметричной дистальной сенсомоторной полиневропатии, в основе которой лежит аксональная дегенерация. Основные симптомы приведены в табл. 4. Первыми обычно появляются парестезии (ползание мурашек, покалывание, жжение), однако может наблюдаться дебют с болевого синдрома различного характера (болезненность в подошвах, икроножных мышцах, острая жгущая или тупая ноющая боль). Характерно сочетание парестезий и онемений с болью, возможны аллодиния и усиление болей по ночам. Рано страдает вибрационная чувствительность, может возникать сенситивная атаксия, снижаются сухожильные рефлексы до полной диффузной арефлексии. На более поздних стадиях присоединяются двигательные нарушения (слабость, атрофии), более выраженные дистально. Вегетативная недостаточность у пациентов с АН менее выражена, чем при ДН, тем не менее она значительно ухудшает качество жизни пациентов. АН часто сочетается с амнестическим синдромом, который проявляется потерей памяти на текущие события, конфабуляциями, дезориентированием во времени и пространстве (корсаковский синдром). Лечение АН прежде всего основывается на своевременной диагностике, отказе от алкоголя и полноценном сбалансированном питании. Патогенетически обоснованными являются восполнение дефицита витаминов (парентеральное введение тиамина, других витаминов группы В, витамина А, аскорбиновой, фолиевой, пантотеновой кислот, биотина), дезинтоксикационная и симптоматическая терапия клинических проявлений болезни. Важная роль отводится улучшению периферической гемодинамики, гепатопротекции. Лечение токсических эффектов алкоголя обязательно включает антиоксидантную терапию, одним из наиболее мощных антиоксидантов является тиоктовая кислота. Ее назначение способствует восстановлению функции периферических нервов, предотвращая таким образом развитие вегетативных и трофических расстройств, кроме того, снижает проявления болевого синдрома. Тиоктовая кислота эффективна у 70% пациентов с АН в плане уменьшения чувствительных расстройств, болей, парестезий и двигательных нарушений [21, 22]. Имеются доказательства прямого эффективного действия тиоктовой кислоты при обусловленной этанолом нейротоксичности in vivo [23]. Основные механизмы влияния тиоктовой кислоты на патогенетические механизмы развития АН изложены в табл. 5. Показания к назначению и способы применения тиоктовой кислоты На сегодняшний день выпускают несколько препаратов, содержащих различные соли тиоктовой кислоты. Показанием к их назначению служит диабетическая и алкогольная невропатия. Они хорошо зарекомендовали себя и широко применяются в клинической практике [24]. Терапия препаратами тиоктовой кислоты приводит к значительному снижению выраженности симптомов ДН (боли, жжения, парестезий, онемения, гипестезии) [25], улучшаются электрофизиологические показатели проводимости по чувствительным и двигательным волокнам нервов ног [22]. Имеются таблетированные и инъекционные формы выпуска: • Ампулы по 10 мл, содержащие 300 и мг 600 мг тиоктовой кислоты. Применяется 1 раз в сутки внутривенно капельно в дозе 600 мг, 15-20 инфузий. Далее следует перейти на пероральный прием. • Таблетки по 300 мг тиоктовой кислоты, применяются 1 раз в день натощак, за 30 мин до еды, не разжевывая и запивая водой, курсами по 1-2 мес с перерывом в 3 мес. Тиоктовая кислота обычно хорошо переносится и безопасна в использовании как при внутривенном, так и при пероральном применении. Тем не менее ее применение может вызвать аллергические реакции, гипогликемию (клинически может проявляться головокружением, повышенным потоотделением, головной болью, нарушением зрения), желудочно-кишечными и другими более редкими побочными эффектами (частота возникновения менее 1 пациента на 10 тыс.). При применении необходимо учитывать следующие особенности тиоктовой кислоты: • Усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении с инсулином или пероральными гипогликемическими средствами (необходимы частый контроль концентрации глюкозы в крови, иногда снижение дозы гипогликемических средств у больных СД). • Образование труднорастворимых комплексных соединений с молекулами сахара (не применять с раствором глюкозы, раствором Рингера, с соединениями, взаимодействующими с дисульфидными и сульфгидрильными группами). • Связывание металлов (не употреблять одновременно с препаратами, содержащими ионы металлов, т.е. препараты железа, магния, кальция и т.п., интервал между приемом должен составлять не менее 2 ч). • Этанол и его метаболиты ослабляют действие тиоктовой кислоты (необходимо воздерживаться от употребления алкоголя). • Светочувствительность (ампулы следует доставать из упаковки непосредственно перед использованием). Заключение Тиоктовая кислота является эффективным средством для профилактики и лечения диабетической и алкогольной невропатии. Необходимо назначать препарат как можно раньше, желательно на доклинической стадии невропатии, поскольку это может предотвратить ее развитие [26]. Тиоктовая кислота показана больным СД 1 или СД 2 с любой формой ДН: сенсомоторной симметричной или фокальной, вегетативной с поражением разных систем (кардиальной, гастроинтестинальной, урогенитальной), поли- или моноочаговом поражении нервных волокон [27] - и при всех стадиях заболевания.

About the authors

A. A Pilipovich

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: aapilipovich@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

V. V Rusaia

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vvrusaya@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files