Uretrogennyy prostatit: etiologiya, patogenez, klinika, sovremennye podkhody k terapii

Abstract

Простатит - одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочеполового тракта у мужчин, и у большинства из них он протекает в хронической форме. Простатит входит в десятку заболеваний, по поводу которых мужчины чаще всего обращаются к врачу, так как причины, ведущие к его возникновению и развитию чрезвычайно разнообразны и часто встречаются в жизни. От своевременного проведения профилактических курсов лечения хронического простатита и соблюдения перечисленных довольно простых правил поведения будут в значительной степени зависеть здоровье, трудоспособность и возможность пользоваться радостями жизни для многих мужчин. Не леченый, запущенный простатит обычно приводит к перерождению железы, при котором простатические железки и гладкие мышцы замещаются соединительной тканью, а изменения становятся необратимыми.

Full Text

Список сокращений ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ТрУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование Простатит - одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочеполового тракта у мужчин, и у большинства из них он протекает в хронической форме. Простатит входит в десятку заболеваний, по поводу которых мужчины чаще всего обращаются к врачу, так как причины, ведущие к его возникновению и развитию чрезвычайно разнообразны и часто встречаются в жизни. Практически ни один мужчина не может считать себя застрахованным от возникновения хронического простатита. К факторам риска развития простатита относятся: беспорядочная половая жизнь и как следствие заражение различными инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП); малоподвижный образ жизни, работа в сидячем положении (водители, операторы ЭВМ и др.), что способствует возникновению застойных явлений в венах малого таза, приводящих к нарушению дренирования ацинусов предстательной железы и развитию застойных или конгестивных простатитов; общее переохлаждение организма, частые запоры, длительное половое воздержание и, наоборот, чрезмерная половая активность, нерегулярность половой жизни, наличие хронических воспалительных заболеваний (бронхит) или очагов инфекции (тонзиллит, нелеченые кариозные зубы); угнетение иммунной системы на почве неполноценного и нерегулярного питания, переутомления, регулярного недосыпания, хронического стресса и т.д.; хронические интоксикации организма, связанными с курением, употреблением алкоголя и наркотиков; хронические травмы промежности (сотрясения, вибрация), имеющие место у автомобилистов; Нельзя с полной уверенностью утверждать, что перечисленные факторы являются истинными причинами простатита, вероятнее, что они способствуют обострению уже существующих латентно или малосимптомно протекающих инфекционных процессов в предстательной железе. В настоящее время существует два представления о причинах возникновения воспалительного процесса в предстательной железе. Одни исследователи (И.И.Ильин, 1967; Ю.Н.Ковалев, 1972; Г.И.Мавров, 1991; Mardh, 1972; M. Shurbaji, 1988) считают, что воспаление в предстательной железе представляет собой инфекционный процесс, обусловленный внедрением различных микробных агентов, другие (О.Л.Тиктинский, 1984; И.Ф.Юнда, 1987; P.Aboulker, 1970; J.Frick, 1973) расценивают его как асептический или безмикробный. Более вероятным следует считать положение, согласно которому для развития простатита наличие возбудителя является обязательным условием. Основные пути проникновения инфекционных агентов в простату: нисходящий - при воспалительных процессах в мочевом пузыре и почках; гематогенный - при наличии воспалительных процессов в ближайших и отдаленных органах (кариозных зубах, воспаленных миндалинах, ушах, носу, легких, желудочно- кишечном тракте, почках и т.д.; лимфогенный путь передачи инфекции наблюдается при воспалении прямой кишки; восходящий (уретрогенный) путь проникновения инфекции из мочеиспускательного канала; Именно уретра чаще всего является источником, своего рода входными воротами, для поступления инфекции в предстательную железу. Причем ведущую роль среди инфекционных агентов, способствующих возникновению или обострению простатита, играют различные возбудители ИППП. Давно замечено, что возникновение простатита, особенно, хронического, у мужчин, никогда не болевших ИППП, наблюдается чрезвычайно редко. В настоящее время в силу различных причин ИППП получили широкое распространение, поэтому на некоторых особенностях их течения следует остановиться более подробно. Основным проявлением бактериальных ИППП у мужчин на начальном этапе заболевания является уретрит. Инфекционные уретриты вызываются различными возбудителями: бактериями, гонококками, вирусами, микоплазмами, уреаплазмами, хламидиями, гарднереллами, трихомонадами и др. В свою очередь бактериальные возбудители уретрита бывают специфические (гонококки, хламидии, трихомонады) и неспецифические (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки). Согласно статистическим данным наиболее распространенными патогенами, вызывающими специфические уретриты, являются трихомонады и хламидии. Первоначально большинство уретритов сопровождается поражением передней части уретры. Однако довольно часто при затянувшемся уретрите воспаление не ограничивается передней частью, а распространяется на заднюю часть уретры, и возникает тотальный уретрит, который протекает, как правило, торпидно, с периодическими обострениями, часто сопровождаясь очаговыми изменениями в уретре (литтреит, морганит, колликулит и др.) и развитием осложнений (простатит и др.). На фоне роста заболеваемости ИППП увеличивается число больных, имеющих стертое, бессимптомное течение инфекции (40-92%). Большое количество бессимптомных форм ИППП способствует их дальнейшему распространению и развитию отдаленных клинических последствий. Бессимптомное персистирование бактерий, в частности C. trachomatis, может приводить к "запуску" иммунного ответа организма с развитием реакции замедленной гиперчувствительности, что может приводить к патологическим изменениям в других органах (предстательная железа, суставы, глаза). Довольно часто (50-70%) бактериальные ИППП протекают в виде смешанных инфекций, вызванных двумя, тремя и большим количеством возбудителей. Микст- инфекции представляют трудности при диагностике, отличаются упорным, рецидивирующим течением. Данные литературы свидетельствуют о том, что у 28,8-75% больных при микст-инфекциях выявляются трихомонады и хламидии. Взаимодействуя друг с другом, различные микроорганизмы могут существенно менять свои патогенные свойства, вследствие чего клиническая картина при микст-инфекциях приобретает определенные особенности и меняется по сравнению с таковой при отдельных моноинфекциях. Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически протекают тяжелее, длительнее, на их фоне чаще возникают различные осложнения. Причем первым, ведущим и наиболее часто встречающимся осложнением является простатит. Важная роль в развитии простатита принадлежит также неспецифическим возбудителям (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки). Практически никогда при выявлении у больного специфической микрофлоры врач не может быть полностью уверен, что она является первопричиной простатита. Высока вероятность того, что специфическая микрофлора идет по пути, проложенному ранее неспецифическими возбудителями, и приводит к обострению уже имеющего место хронического простатита. Проведенные нами исследования сопутствующей микрофлоры у больных урогенитальным хламидиозом и трихомониазом, осложненными простатитом выявили у 2/3 больных микроорганизмы, относящиеся к условно-патогенной микрофлоре - Staph. epidermidis (66%), E. faecalis(40%), E. coli (8%) и Staph. aureus (8%)) - в количестве, превышающем 104 КОЕ/мл, что указывало на возможное участие выявленной флоры в поддержании воспалительного процесса. В практике венерологов именно инфекционные агенты, вызывающие уретрит, а в последующем и простатит, представляют наибольший интерес. В одной из последних классификаций простатитов (В.А.Молочков, И.И.Ильин, 1998) нашло отражение деление простатитов на три основные группы: инфекционные, постинфекционные и неинфекционные. Первостепенное значение имеют инфекционный и постинфекционный простатиты, а ведущим фактором в их возникновении является каналикулярный, т.е. уретрогенный путь инфицирования, в то время как лимфогенным, гематогенным, нисходящим, а также неинфекционным (аллергическим, конгестивным, травматическим) простатитам в силу более редкого их возникновения отводится второстепенное значение. Клиника При остром простатите у больных отмечается учащенное, болезненное, а иногда затрудненное мочеиспускание, сильные боли в промежности, паху, за и над лобком, отдающие в задний проход и головку полового члена, болезненность при дефекации. В тяжелых случаях бывает острая задержка мочи. Практически всегда имеет место общая реакция организма, проявляющаяся плохим самочувствием, повышением температуры тела до 38-39°С, потливостью, слабостью, в силу чего больные нуждаются в госпитализации по экстренным показаниям. Однако значительно чаще простатит развивается в хронической форме. Иногда в течение нескольких лет с момента проникновения в простату инфекция себя не проявляет, и заболевание протекает в латентной форме. И только после определенных провоцирующих ситуаций, таких как длительное или резкое переохлаждение, перенесенные соматические заболевания (грипп, простуда и др.), эксцессы в сексуальной жизни, заболевание проявляется клинически. В этих случаях спектр жалоб больных хроническим простатитом необычайно широк: от незначительных нарушений половой функции до глубоких нервно-психических расстройств. Хронический простатит проявляется, как правило, ноющими болями в промежности, распространяющимися на наружные половые органы, в область лобка или крестца (более выраженные в покое), болезненным и учащенным мочеиспусканием (особенно в ночное время). Могут быть незначительные выделения из мочеиспускательного канала при дефекации, ухудшение половой функции (ослабление эрекции, укорочение полового акта, снижение остроты сексуальных ощущений), периодическое повышение температуры тела до 37°С. Перечисленные симптомы могут наблюдаться как одновременно, так и в различных сочетаниях. Диагностика Диагноз простатита ставится на основании жалоб больного, характерной клинической картины заболевания. Ведущим методом является пальцевое ректальное исследование, позволяющее обнаружить изменения формы, общей и очаговой консистенции, оценить степень болезненности, получить секрет предстательной железы. При микроскопическом исследовании секрета отмечается увеличение числа лейкоцитов (более 10 в поле зрения микроскопа при большом увеличении), эпителиальных клеток, эритроцитов, наличие бактерий, снижение содержания лецитиновых зерен. Проводятся различные лабораторные исследования, позволяющие обнаружить патогенные микроорганизмы, в том числе и возбудителей ИППП. Высокоинформативным является ультразвуковое исследование, особенно трансректальным способом (ТрУЗИ), позволяющее дополнительно выявить очаговые изменения в области шейки мочевого пузыря и вентральной поверхности железы, которые невозможно пальпировать, а также снижение (отек) и повышение (фиброз) эхогенности ткани, наличие конкрементов и кист. Учитывая тот факт, что простатит практически никогда не бывает без уретрита, весьма целесообразно проведение уретроскопии, позволяющей установить локализацию и характер патологических изменений в уретре. Лечение В силу многообразия причин, способствующих возникновению и развитию простатита, его лечение всегда представляет определенные трудности и требует сугубо индивидуального подхода. Следует признать, что не во всех случаях возможно достичь полного излечения хронического простатита, но значительно облегчить состояние больного, устранив основные симптомы заболевания, добиться длительного восстановления функционального состояние железы - задача, совершенно решаемая современной медициной. Этиотропная терапия направлена на конкретного возбудителя одной или группы инфекций с целью их эрадикации. Ведущими этиотропными препаратами в настоящее время являются антибиотики. Учитывая, что воспалительный процесс в уретре и простате могут вызывать C. trachomatis, T.vaginalis, N. gonorrhoeae, M. hominis, Ur. urealiticum, облигатные анаэробные бактерии и другие микроорганизмы, необходимо назначать антибиотики, воздействующие на всех возможных участников воспалительного процесса. Следует также помнить, что некоторые микроорганизмы являются внутриклеточными паразитами, поэтому необходимо, чтобы используемые антибиотики были способны проникать внутрь клетки микроорганизма, а также в ткань предстательной железы. В настоящее время при лечении уретритов и простатитов применяются три основные группы антибиотиков, хорошо проникающих в ткань простаты: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Из группы тетрациклинов наиболее удачным является доксициклин, который назначается по 100 мг 2 раза в сутки. Из числа макролидов используются преимущественно азитромицин, кларитромицин и рокситромицин. Рокситромицин назначают по 150 мг 2 раза в сутки, кларитромицин - по 250 мг 2 раза в сутки. Азитромицин при свежих формах уретрита назначают однократно в дозе 1 г. При хронических и осложненных формах после дозы 1 г в 1-й день в последующие дни препарат принимают по 0,5 г, на курс лечения 3 г. В последнее время значительно шире в практике урологов и дерматовенерологов стали использовать фторхинолоны. Основными преимуществами этой группы препаратов является их способность проникать через гематопростатический барьер (при этом они не инактивируются щелочной средой секрета предстательной железы), разрушать микробные биопленки, которые затрудняют эрадикацию возбудителей, действовать на внутриклеточные возбудители. Препаратами из группы фторхинолонов, широко используемыми и хорошо зарекомендовавшими себя в дерматовенерологической практике, являются ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин. Ципрофлоксацин применяется по 500 мг 2- 3 раза в сутки, офлоксацин - по 400 мг 2 раза в сутки, пефлоксацин - 600 мг 1 раз в сутки. Все вышеперечисленные препараты, кроме азитромицина, при неосложненных уретритах назначают в течение 7-10 дней, при хронических и осложненных, в том числе простатитом, - в течение 14-21 дней. Относительно недавно на российском фармацевтическом рынке появился L-изомер офлоксацина - левофлоксацин. Преимуществами левофлоксацина являются: хорошая переносимость препарата, однократный суточный прием и минимальные побочные эффекты. Левофлоксацин при неосложненных ИППП назначается по 250 мг 1 раз в сутки, а при осложненных формах - по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Нельзя не остановиться на лечении самой распространенной в настоящее время ИППП - урогенитальном трихомониазе. Общеизвестны трудности, возникающие при лечении таких больных, связанные с частыми рецидивами и наличием осложнений. Как отмечалось ранее, трихомониаз часто протекает в виде микст-инфекции, а трихомонады являются резервуаром патогенных микроорганизмов (хламидий, уреамикоплазм, бактерий). В последние годы многие авторы отмечают снижение чувствительности трихомонад к метронидазолу и другим протистоцидным препаратам. Одна из возможных причин устойчивости трихомонад к протистоцидным препаратам связана с условно-патогенными бактериями, которые осуществляют "захват" нитрорадикала; при этом происходит "нейтрализация" действия метронидазола еще до того, как он успел подействовать на простейшее. Указанное обстоятельство свидетельствует о необходимости изменения тактики этиотропной терапии таких больных. При наличии смешанных инфекций, обусловленных трихомонадами и другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, многие врачи назначают первоначально протистоцидные препараты и только после этого - антибиотики. По нашему мнению, у больных трихомониазом и другими ИППП, особенно при наличии у них простатита, необходимо одновременное назначение протистоцидных и антибактериальных препаратов. Одновременно назначаемая патогенетическая терапия направлена на устранение факторов, поддерживающих простатит, и включает мероприятия, устраняющие явления конгестии в малом тазу, улучшающие отток застоявшегося секрета, стимулирующие крово- и лимфообращение, разрешение инфильтратов, нормализацию функции предстательной железы. Положительное действие, способствующее устранению сразу нескольких патогенетических факторов простатита, оказывает массаж предстательной железы. Посредством массажа происходит выдавливание воспалительного секрета, скопившегося в железе, в протоки, а оттуда в мочеиспускательный канал. Кроме того, массаж предстательной железы улучшает ее кровоснабжение, уменьшая застойные явления в малом тазу, приводя к усилению действия антибактериальных препаратов. Следует отметить более сдержанное отношение к массажу предстательной железы со стороны американских урологов, которые считают данную процедуру достаточно травматичной, отдаленные последствия которой не совсем ясны. Главным, по их мнению, при лечении простатита является длительный (до 2 мес) прием антибиотиков при одновременной активной половой жизни больного. Важным звеном в лечении хронических заболеваний урогенитального тракта являются ферментные препараты. При воспалении предстательной железы в выводных протоках ацинусов образуются слизисто-гнойные, эпителиальные "пробки". Отток секрета из долек нарушается, в результате чего образуются микроабсцессы или кисты. Именно в этих закрытых полостях скрывается микрофлора, санация которой возможна только при налаженном дренаже этих образований. Учитывая, что ферментные препараты оказывают выраженное противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое действие, способствуют уменьшению вязкости продуктов воспаления, облегчая отток секрета предстательной железы, в комплексной терапии простатитов показано назначение ферментных препаратов, таких как трипсин или химотрипсин. Кроме того, ферментные препараты, являясь пенетрантами, улучшают проникновение антибиотиков в ткани и клетки, тем самым повышая концентрацию лекарств в очаге поражения на 20-40%. Многим больным с хроническим течением ИППП и простатита необходимо проведение иммунокорригирующей терапии, а также назначение препаратов, повышющих активность неспецифических факторов защиты организма от чужеродных агентов. Однако при этом в организме больного должен сохраняться баланс между степенью воздействия инфекции и выраженностью реакций иммунной защиты, т.е. обеспечиваться иммунный ответ именно требуемого уровня. Поэтому необходимо строгое обоснование назначения иммунокорректоров, исходя из имеющихся у больного изменений иммунного статуса, для чего желательна консультация квалифицированного иммунолога. Среди средств, оказывающих патогенетическое действие, следует отметить препараты, изготовленные из предстательной железы - раверон и простатилен, - успешно применяемые при лечении больных хроническим простатитом. Кроме того, учитывая наличие застойных явлений в малом тазу, больным рекомендуется назначение ангиопротекторов. С этой целью в последнее время мы начали использовать препарат “Детралекс”. Общеизвестно положительное действие физических факторов при лечении хронических заболеваний урогенитального тракта. При простатите могут быть использованы самые разнообразные методы физиотерапии: электрофорез, магнитотерапия и магнитофорез, индуктотермия, низкочастотный и высокочастотный ультразвук, КВЧ-терапия, импульсные токи, лазеротерапия, гипертермия. Причем физиотерапевтические процедуры стараются максимально приблизить к пораженному органу, для чего используют эндоуретральное, трансуретральное, трансректальное и проекционное воздействие. В последние годы при лечении больных с урогенитальной патологией стали широко применяться такие физиотерапевтические аппараты, как "Ультратон", "Стержень-1", "Азор-2К", "МИЛТА", "Явь-1", "Авимп", "Интрамаг" с приставкой "Интратерм" и др. Коррекция поведенческих реакций больного подразумевает нормализацию образа жизни и является совершенно необходимой как для лечения, так и для профилактики обострений простатита. Если оставить без изменения предрасполагающие к заболеванию факторы, то неминуемо возникнет рецидив. Больным, перенесшим ИППП, следует помнить, что наиболее эффективным способом предупреждения заболеваний является исключение случайных половых связей, а если таковые все-таки случаются, то необходимо применение презервативов, что существенно снижает риск заражения. Больным хроническим простатитом в период ремиссии рекомендуется активный двигательный режим, включающий ходьбу пешком, занятия спортом, правильный режим сна и бодрствования, регулярную половую жизнь с исключением сексуальных эксцессов, необходимы нормализация стула, полноценное и достаточное питание с исключением острых и соленых блюд, пряностей. Следует ограничить прием алкогольных напитков и отказаться от курения, так как алкоголь вызывает жировое перерождение ткани яичек, нарушая метаболизм половых стероидов, а курение приводит к хроническому спазму сосудов, способствуя развитию воспаления. От своевременного проведения профилактических курсов лечения хронического простатита и соблюдения перечисленных довольно простых правил поведения будут в значительной степени зависеть здоровье, трудоспособность и возможность пользоваться радостями жизни для многих мужчин. Нелеченый, запущенный простатит обычно приводит к перерождению железы, при котором простатические железки и гладкие мышцы замещаются соединительной тканью, а изменения становятся необратимыми.