Деструктивные процессы в легких.‌‌ Абсцесс легкого

Аннотация

В статье приведено описание деструктивных процессов в легких, протекающих с разной клинической симптоматикой, но со сходной рентгенологической картиной. Представлены патогномоничные симптомы, дифференциально-диагностические критерии и алгоритмы диагностики, позволяющие своевременно и правильно оценить клиническую ситуацию, а следовательно, выбрать адекватный вариант лечебной тактики.

Полный текст

Д еструктивные процессы в легких отличаются большим многообразием. Полостные образова- ния легких - это, скорее, собирательное понятие, подразумевающее под собой большую гетеро- генную группу заболеваний легких, отличающихся этиологией, патогенезом, клиническими и рентге- нологическими проявлениями и объединяющихся между собой основным патоморфологическим при- знаком - наличием полости в легочной ткани. Ниже представлен далеко не полный список этих со- стояний. Целью данной статьи является освещение сходства и различия лишь некоторых из них. Перечень деструктивных процессов в легких Кистозная гипоплазия. Врожденные кисты. Кистозные бронхоэктазы. Инфекционные деструкции: абсцесс легкого; гангрена легкого. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Полостная форма рака. Гранулематоз Вегенера. Микозы. Гистиоцитоз Х. Лимфангиомиоматоз. Эмфизема. Септическая эмболия. Инфекционные деструкции Инфекционные деструкции легких - это группа неспецифических воспалительных процессов, характе- ризующихся гнойно-некротическим воспалением ле- гочной ткани с последующим образованием полостей деструкции. В эту группу принципиально не включены специфические процессы и гранулематозные измене- ния в легких. Выраженность некротических процессов в легочной ткани определяет их варианты: это либо абсцесс, либо гангрена легкого. Абсцесс легкого - это процесс, при котором формируется ограниченный очаг некроза легочной ткани с образованием полости распада вследствие гнойного расплавления легкого под действием активной неспецифической бактериальной инфекции. Наиболее частыми возбудителями инфек- ционных деструкций легких являются анаэробная микрофлора в сочетании с грамотрицательными аэробны- ми возбудителями, а также Staphylococcus aureus. Высо- кая частота деструкции легочной ткани при стафило- кокковых пневмониях объясняется выработкой пато- генными стафилококками большого количества про- теолитических ферментов, вызывающих некроз пора- женных тканей. Абсцесс легкого - гнойный процесс, распростра- няющийся преимущественно бронхогенным путем, локализованный внутри легочной паренхимы и разви- вающийся в большинстве случаев как осложнение пневмонии. Этиология Гнойные пневмонии с деструкцией легкого, вызванные анаэробной микрофлорой (Bacterioides fragilis, Peptococcus niger), в сочетании с грамотрицательными аэробными возбудителями (Klebsiella pneumoniae), а также S. aureus или Streptococcus pyogenes. Аспирационная пневмония (до 70%). Контактное распространение инфекции при эмпие- ме плевры. Септические эмболы, попадающие гематогенным пу- тем из очагов гнойного воспаления. Постоянный резервуар инфекции у человека - рото- вая полость и носоглотка - и при соответствующих условиях (снижение иммунитета, рвота, бессознатель- ное состояние) могут происходить аспирация патоло- гического содержимого и трансбронхиальное ее рас- пространение в легочную ткань. Крайне редко абсцесс возникает в результате заноса возбудителей гнойной инфекции гематогенным или лимфогенным путем. При проникающих ранениях грудной полости возмо- жен и местный путь распространения инфекции. Не- обходимо иметь в виду, что развитие инфекционной деструкции легочной ткани происходит при одновре- менном сочетании таких факторов, как высоковиру- лентная инфекция в бронхиальном дереве, нарушение бронхиальной проходимости, а также местного крово- тока участка легкого. В зависимости от временного фактора абсцессы под- разделяют на острые и хронические (длящиеся более 2 мес). Абсцессы отличаются своеобразием патоморфо- логической картины и четким структурным комплек- сом. В сформированном абсцессе выделяют полость, ее стенки и гнойно-некротическое содержание полости. Содержимое абсцесса может быть крайне неоднород- ным за счет гноя, жидкости (экссудата), детрита, а также пузырьков воздуха в случае дренирования содержимо- го полости по соответствующему бронху (рис. 1). Патоморфология Развитие в центральных отделах пораженного участка гнойного, гангренозного и некротического про- цессов. Отграничение от окружающей легочной ткани с формированием гнойной полости. Стенка абсцесса - клеточные элементы воспаления, фиброзная и грануляционная ткань с хорошей васку- ляризацией. Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани с образованием плотной пиогенной оболочки (формирование кап- сулы абсцесса) при переходе в хроническую форму. Клинические проявления Определяются фазой развития гнойно-деструктивного процесса в легочной ткани. В начальном периоде (до вскрытия абсцесса) у пациента выражены призна- ки общей интоксикации, высокая лихорадка при весь- ма скудных физикальных данных. При вскрытии абс- цесса и дренировании содержимого в прилежащий бронх весьма типичные симптомы - одномоментное Рис. 2. УЗИ. Острый гнойный абсцесс в структуре массивного воспалительного инфильтрата. выделение (откашливание) большого количества гнойной мокроты со зловонным запахом и, возможно, с прожилками крови, снижение температуры и при- знаков интоксикации. Клиническая картина Высокая (гектическая) лихорадка. Тахикардия. Асимметричные дыхательные движения грудной клетки. Тимпанит - до вскрытия абсцесса, после - бронхи- альное дыхание. Боль в грудной клетке. Одышка. Кашель с гнойной (зловонной) мокротой. Нередко - кровохарканье. Характерные лабораторные данные: анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдви- гом влево, анемия, гипоальбуминемия; микроскопия мокроты - нейтрофилы, разные ви- ды бактерий; плевральная жидкость - нейтрофильный цитоз. Согласно данным современной вероятностной статистики, основными факторами риска развития абс- цесса легких у пациентов с бронхолегочной инфекци- ей являются сахарный диабет, длительное и злостное курение, сопутствующие хронические обструктивные заболевания легких, иммунодефицитные состояния, а также длительный прием медикаментозных средств, таких как глюкокортикостероидные препараты. Диагностика Базовым методом диагностики заболеваний легких вообще и абсцесса в частности является обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Однако диагностические возмож- ности метода весьма ограничены, и для получения бо- лее полной информации о локализации, размерах и распространенности деструктивного процесса требу- ется выполнение высокоинформативного метода - компьютерной томографии (КТ). Ультразвуковая диаг- ностика эффективна только в случае субплеврального расположения полостного образования, так как при наличии существенной воздушной прослойки между грудной стенкой и зоной интереса провести исследо- вание не представляется возможным (воздух не прово- дит ультразвук); рис. 2-5. Эндоскопический метод может быть полезным после опорожнения абсцесса в большей степени не как диагностическая процедура, а как лечебная (санацион- ная). В некоторых ситуациях может быть применена трансторакальная пункция образования в целях диф- ференциальной диагностики с другими состояниями со сходной клинико-рентгенологической картиной. Методы Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. КТ. Фибробронхоскопия (ФБС). Ультразвуковое исследование (УЗИ). Трансторакальная пункция. Диагностика деструктивных процессов в легких нередко бывает не так проста, как кажется на первый взгляд. Существует целый ряд заболеваний, сходных как по клиническим, так и по рентгенологическим проявлениям, что требует проведения сложной и кропотливой дифференциальной диагностики. От- личить периферический рак легкого с явлениями па- раканкрозной пневмонии от абсцесса легкого неред- ко представляется затруднительным. В такой ситуации важно получить морфологическое подтвержде- ние, так как гиподиагностика процесса чревата фа- тальной ошибкой. Не менее важно своевременно вы- явить специфический процесс в легких, не спутав его с гнойно-некротическими изменениями легочной ткани. Диагностические ошибки неизбежно приво- дят к назначению неадекватного лечения, что, в свою очередь, может осложниться самыми нежелательны- ми последствиями (хронизация процесса, усугубле- ние тяжелого состояния пациента вплоть до леталь- ного исхода). Дифференциальная диагностика Периферический рак с распадом. Бронхоэктазы (мешотчатые). Ограниченная эмпиема плевры. гнойника в бронх визуализируется полость с толстой неравномерной стенкой. По мере отторжения некро- тических масс и формирования капсулы полость абс- цесса принимает правильно округлую форму с равно- мерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром (рис. 7, 8). Туберкулез (фиброзно-кавернозный, инфильтратив- ный с распадом). Микозы легких (аспергиллез и др.). Гранулематоз Вегенера. Поддиафрагмальный абсцесс (рис. 6). Наиболее часто абсцесс располагается в верхней до- ле правого легкого и в нижней доле левого легкого. Причем преимущественно поражаются II и VI сегмен- ты. Размеры абсцесса разные. В 90% случаев острый абсцесс одиночный. В начальной фазе на рентгено- граммах видна массивная воспалительная инфильтра- ция без четких границ округлой формы с усилением плотности тени в центральном участке. После прорыва При дифференциальной диагностике абсцес- сов легких необходимо учитывать характерные признаки: периферическое расположение; 1-е место - верхняя доля справа; 2-е место - нижняя доля слева; перифокальная инфильтрация легочной ткани; одиночное округлое образование с зоной деструк- ции (90%) и нечетким наружным контуром; неравномерно толстая стенка с бухтообразным внут- ренним контуром; наличие дренирующего бронха; неоднородное содержимое (воздух/жидкость). При гангренозном абсцессе секвестром нарушается дренирование полости через бронх, инфильтрация во- круг абсцесса увеличивается вплоть до бронхогенной диссеминации с формированием новых очагов, что может привести к гангрене легкого. Гангрена легкого - это обширное гнойно-гнилостное расплавление без тенденции к отграничению патологического процес- са. Формируются множественные полости распада. Процесс нередко осложняется профузным легочным кровотечением, эмпиемой плевры, пиопневмоторак- сом (рис. 9). Благоприятным исходом абсцесса являются рубец и ограниченный фиброз легочной ткани. Неблагопри- ятное течение деструктивного процесса приводит к многочисленным осложнениям. Осложнения Диссеминация процесса. Абсцесс головного мозга. Менингит. Перфорация в плевральную полость с возникновени- ем эмпиемы плевры. Пневмоторакс. Легочное кровотечение. При неадекватном лечении острого абсцесса возмо- жен исход в хроническую форму, поэтому крайне не- обходим рентгенологический контроль через 3 мес после клинико-рентгенологического выздоровления. Следует помнить, что рентгенологическое выздоров- ление наступает значительно позже клинического улучшения. При благоприятном течении событий в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса, но может сформироваться остаточная по- лость. Это считается условно благоприятным исходом абсцесса, требующим в дальнейшем хирургического вмешательства (рис. 10).‌‌ Таким образом, выявление и дифференциальная ди- агностика абсцесса легкого - это сложный и много- этапный процесс. Необходимо с начального этапа ди- агностического процесса применять наиболее эффек- тивные методы лучевого обследования, а главное - в правильном и грамотном их сочетании и последова- тельности.