Destructive processes in the lungs. Lung abscess

Abstract

The article describes the destructive processes in the lungs that occur with different clinical symptoms, but a similar X-ray picture. Presented are pathognomonic symptoms, differential diagnostic criteria and diagnostic algorithms allowing to timely and properly assess the clinical situation, and, therefore, to choose adequate treatment policy option.

Full Text

Д еструктивные процессы в легких отличаются большим многообразием. Полостные образова- ния легких - это, скорее, собирательное понятие, подразумевающее под собой большую гетеро- генную группу заболеваний легких, отличающихся этиологией, патогенезом, клиническими и рентге- нологическими проявлениями и объединяющихся между собой основным патоморфологическим при- знаком - наличием полости в легочной ткани. Ниже представлен далеко не полный список этих со- стояний. Целью данной статьи является освещение сходства и различия лишь некоторых из них. Перечень деструктивных процессов в легких Кистозная гипоплазия. Врожденные кисты. Кистозные бронхоэктазы. Инфекционные деструкции: абсцесс легкого; гангрена легкого. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Полостная форма рака. Гранулематоз Вегенера. Микозы. Гистиоцитоз Х. Лимфангиомиоматоз. Эмфизема. Септическая эмболия. Инфекционные деструкции Инфекционные деструкции легких - это группа неспецифических воспалительных процессов, характе- ризующихся гнойно-некротическим воспалением ле- гочной ткани с последующим образованием полостей деструкции. В эту группу принципиально не включены специфические процессы и гранулематозные измене- ния в легких. Выраженность некротических процессов в легочной ткани определяет их варианты: это либо абсцесс, либо гангрена легкого. Абсцесс легкого - это процесс, при котором формируется ограниченный очаг некроза легочной ткани с образованием полости распада вследствие гнойного расплавления легкого под действием активной неспецифической бактериальной инфекции. Наиболее частыми возбудителями инфек- ционных деструкций легких являются анаэробная микрофлора в сочетании с грамотрицательными аэробны- ми возбудителями, а также Staphylococcus aureus. Высо- кая частота деструкции легочной ткани при стафило- кокковых пневмониях объясняется выработкой пато- генными стафилококками большого количества про- теолитических ферментов, вызывающих некроз пора- женных тканей. Абсцесс легкого - гнойный процесс, распростра- няющийся преимущественно бронхогенным путем, локализованный внутри легочной паренхимы и разви- вающийся в большинстве случаев как осложнение пневмонии. Этиология Гнойные пневмонии с деструкцией легкого, вызванные анаэробной микрофлорой (Bacterioides fragilis, Peptococcus niger), в сочетании с грамотрицательными аэробными возбудителями (Klebsiella pneumoniae), а также S. aureus или Streptococcus pyogenes. Аспирационная пневмония (до 70%). Контактное распространение инфекции при эмпие- ме плевры. Септические эмболы, попадающие гематогенным пу- тем из очагов гнойного воспаления. Постоянный резервуар инфекции у человека - рото- вая полость и носоглотка - и при соответствующих условиях (снижение иммунитета, рвота, бессознатель- ное состояние) могут происходить аспирация патоло- гического содержимого и трансбронхиальное ее рас- пространение в легочную ткань. Крайне редко абсцесс возникает в результате заноса возбудителей гнойной инфекции гематогенным или лимфогенным путем. При проникающих ранениях грудной полости возмо- жен и местный путь распространения инфекции. Не- обходимо иметь в виду, что развитие инфекционной деструкции легочной ткани происходит при одновре- менном сочетании таких факторов, как высоковиру- лентная инфекция в бронхиальном дереве, нарушение бронхиальной проходимости, а также местного крово- тока участка легкого. В зависимости от временного фактора абсцессы под- разделяют на острые и хронические (длящиеся более 2 мес). Абсцессы отличаются своеобразием патоморфо- логической картины и четким структурным комплек- сом. В сформированном абсцессе выделяют полость, ее стенки и гнойно-некротическое содержание полости. Содержимое абсцесса может быть крайне неоднород- ным за счет гноя, жидкости (экссудата), детрита, а также пузырьков воздуха в случае дренирования содержимо- го полости по соответствующему бронху (рис. 1). Патоморфология Развитие в центральных отделах пораженного участка гнойного, гангренозного и некротического про- цессов. Отграничение от окружающей легочной ткани с формированием гнойной полости. Стенка абсцесса - клеточные элементы воспаления, фиброзная и грануляционная ткань с хорошей васку- ляризацией. Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани с образованием плотной пиогенной оболочки (формирование кап- сулы абсцесса) при переходе в хроническую форму. Клинические проявления Определяются фазой развития гнойно-деструктивного процесса в легочной ткани. В начальном периоде (до вскрытия абсцесса) у пациента выражены призна- ки общей интоксикации, высокая лихорадка при весь- ма скудных физикальных данных. При вскрытии абс- цесса и дренировании содержимого в прилежащий бронх весьма типичные симптомы - одномоментное Рис. 2. УЗИ. Острый гнойный абсцесс в структуре массивного воспалительного инфильтрата. выделение (откашливание) большого количества гнойной мокроты со зловонным запахом и, возможно, с прожилками крови, снижение температуры и при- знаков интоксикации. Клиническая картина Высокая (гектическая) лихорадка. Тахикардия. Асимметричные дыхательные движения грудной клетки. Тимпанит - до вскрытия абсцесса, после - бронхи- альное дыхание. Боль в грудной клетке. Одышка. Кашель с гнойной (зловонной) мокротой. Нередко - кровохарканье. Характерные лабораторные данные: анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдви- гом влево, анемия, гипоальбуминемия; микроскопия мокроты - нейтрофилы, разные ви- ды бактерий; плевральная жидкость - нейтрофильный цитоз. Согласно данным современной вероятностной статистики, основными факторами риска развития абс- цесса легких у пациентов с бронхолегочной инфекци- ей являются сахарный диабет, длительное и злостное курение, сопутствующие хронические обструктивные заболевания легких, иммунодефицитные состояния, а также длительный прием медикаментозных средств, таких как глюкокортикостероидные препараты. Диагностика Базовым методом диагностики заболеваний легких вообще и абсцесса в частности является обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Однако диагностические возмож- ности метода весьма ограничены, и для получения бо- лее полной информации о локализации, размерах и распространенности деструктивного процесса требу- ется выполнение высокоинформативного метода - компьютерной томографии (КТ). Ультразвуковая диаг- ностика эффективна только в случае субплеврального расположения полостного образования, так как при наличии существенной воздушной прослойки между грудной стенкой и зоной интереса провести исследо- вание не представляется возможным (воздух не прово- дит ультразвук); рис. 2-5. Эндоскопический метод может быть полезным после опорожнения абсцесса в большей степени не как диагностическая процедура, а как лечебная (санацион- ная). В некоторых ситуациях может быть применена трансторакальная пункция образования в целях диф- ференциальной диагностики с другими состояниями со сходной клинико-рентгенологической картиной. Методы Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. КТ. Фибробронхоскопия (ФБС). Ультразвуковое исследование (УЗИ). Трансторакальная пункция. Диагностика деструктивных процессов в легких нередко бывает не так проста, как кажется на первый взгляд. Существует целый ряд заболеваний, сходных как по клиническим, так и по рентгенологическим проявлениям, что требует проведения сложной и кропотливой дифференциальной диагностики. От- личить периферический рак легкого с явлениями па- раканкрозной пневмонии от абсцесса легкого неред- ко представляется затруднительным. В такой ситуации важно получить морфологическое подтвержде- ние, так как гиподиагностика процесса чревата фа- тальной ошибкой. Не менее важно своевременно вы- явить специфический процесс в легких, не спутав его с гнойно-некротическими изменениями легочной ткани. Диагностические ошибки неизбежно приво- дят к назначению неадекватного лечения, что, в свою очередь, может осложниться самыми нежелательны- ми последствиями (хронизация процесса, усугубле- ние тяжелого состояния пациента вплоть до леталь- ного исхода). Дифференциальная диагностика Периферический рак с распадом. Бронхоэктазы (мешотчатые). Ограниченная эмпиема плевры. гнойника в бронх визуализируется полость с толстой неравномерной стенкой. По мере отторжения некро- тических масс и формирования капсулы полость абс- цесса принимает правильно округлую форму с равно- мерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром (рис. 7, 8). Туберкулез (фиброзно-кавернозный, инфильтратив- ный с распадом). Микозы легких (аспергиллез и др.). Гранулематоз Вегенера. Поддиафрагмальный абсцесс (рис. 6). Наиболее часто абсцесс располагается в верхней до- ле правого легкого и в нижней доле левого легкого. Причем преимущественно поражаются II и VI сегмен- ты. Размеры абсцесса разные. В 90% случаев острый абсцесс одиночный. В начальной фазе на рентгено- граммах видна массивная воспалительная инфильтра- ция без четких границ округлой формы с усилением плотности тени в центральном участке. После прорыва При дифференциальной диагностике абсцес- сов легких необходимо учитывать характерные признаки: периферическое расположение; 1-е место - верхняя доля справа; 2-е место - нижняя доля слева; перифокальная инфильтрация легочной ткани; одиночное округлое образование с зоной деструк- ции (90%) и нечетким наружным контуром; неравномерно толстая стенка с бухтообразным внут- ренним контуром; наличие дренирующего бронха; неоднородное содержимое (воздух/жидкость). При гангренозном абсцессе секвестром нарушается дренирование полости через бронх, инфильтрация во- круг абсцесса увеличивается вплоть до бронхогенной диссеминации с формированием новых очагов, что может привести к гангрене легкого. Гангрена легкого - это обширное гнойно-гнилостное расплавление без тенденции к отграничению патологического процес- са. Формируются множественные полости распада. Процесс нередко осложняется профузным легочным кровотечением, эмпиемой плевры, пиопневмоторак- сом (рис. 9). Благоприятным исходом абсцесса являются рубец и ограниченный фиброз легочной ткани. Неблагопри- ятное течение деструктивного процесса приводит к многочисленным осложнениям. Осложнения Диссеминация процесса. Абсцесс головного мозга. Менингит. Перфорация в плевральную полость с возникновени- ем эмпиемы плевры. Пневмоторакс. Легочное кровотечение. При неадекватном лечении острого абсцесса возмо- жен исход в хроническую форму, поэтому крайне не- обходим рентгенологический контроль через 3 мес после клинико-рентгенологического выздоровления. Следует помнить, что рентгенологическое выздоров- ление наступает значительно позже клинического улучшения. При благоприятном течении событий в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса, но может сформироваться остаточная по- лость. Это считается условно благоприятным исходом абсцесса, требующим в дальнейшем хирургического вмешательства (рис. 10).‌‌ Таким образом, выявление и дифференциальная ди- агностика абсцесса легкого - это сложный и много- этапный процесс. Необходимо с начального этапа ди- агностического процесса применять наиболее эффек- тивные методы лучевого обследования, а главное - в правильном и грамотном их сочетании и последова- тельности.