Реконструктивная урология: достижения‌‌ и перспективы

Аннотация

Статья посвящена одному из самых сложных и разносторонних разделов медицины - реконструктивной хирургии мочеточников. Рассматриваются причины повреждения мочеточников, объем дооперационного обследования (экскреторная урография, анте - и ретроградная уретрография, мультиспиральная компьютерная томография, позволяющие оценить как локализацию, так и протяженность стриктуры мочеточника), нюансы оперативных вмешательств и их эффективность, приводятся собственные данные.

Полный текст

Р еконструктивная хирургия - один из самых слож- ных и разносторонних разделов медицины, тре- бующий больших материально-технических за- трат, а также специалистов высокого уровня. Степень развития реконструктивной хирургии в стране отра- жает зрелость медицины в целом. Отечественная ре- конструктивная урология имеет богатую историю и продолжает совершенствоваться с учетом достижений мирового урологического сообщества. К одному из наиболее сложных разделов урологии относится реконструктивная хирургия мочеточников. Основными причинами формирования стриктур мочеточников являются: аномалии развития, опухоле- вые и травматические повреждения (в том числе ятро- генные), длительно стоящие камни мочеточников, постлучевые изменения и поражение туберкулезом [1]. Возрастающее количество оперативных вмешательств по поводу распространенных опухолей малого таза и забрюшинного пространства также приводит к росту числа пациентов, нуждающихся в реконструктивных операциях. От правильной и своевременной диагно- стики и лечения стриктур мочеточника зависит со- стояние почечной функции пациента. Несмотря на то что в большинстве случаев выполняется открытая опе- рация, в последнее время появляется все больше со- общений об успешных операциях лапароскопическим доступом [2]. Важно отметить, что любому из видов оперативного лечения повреждений мочеточников должно предшествовать качественное дооперацион- ное обследование (экскреторная урография, анте- и ретроградная уретрография, мультиспиральная ком- пьютерная томография, позволяющие оценить как ло- кализацию, так и протяженность стриктуры мочеточ- ника). В зависимости от полученных результатов выби- рается вариант оперативного лечения. При непротяженных повреждениях мочеточников возможно выполнение уретеро-уретероанастомоза, трансуретеро-уретероанастомоза либо уретероцисто- неоанастомоза. При подобных операциях необходимо соблюдать несколько важнейших принципов: береж- ная мобилизация мочеточника с сохранением его кро- воснабжения, спатуляция, отсутствие натяжения, уста- новка стента, герметичность, использование рассасывающегося монофиламентного шовного материала, дренирование забрюшинного пространства. По дан- ным литературы, с помощью уретеро-ypeтероанасто- моза возможно избавление от стриктур протяжен- ностью до 3 см, а с помощью уретероцистонеоанасто- моза - до 5 см [3]. При соблюдении указанных принци- пов в 90% случаев оперативное лечение приводит к ус- пешным результатам. Применение лапароскопическо- го и робот-ассистированного доступа также сопро- вождается хорошими результатами, однако требует со- ответствующего опыта хирурга [4]. В случае более протяженных стриктур и облитера- ций тазовых отделов мочеточников возможно выпол- нение операции Psoas hitch. По данным литературы, уретероцистонеоанастомоз с Psoas hitch может приме- няться при стриктурах дистального отдела мочеточни- ка протяженностью до 6-10 см с 85% успехом. С 2007 г. появляются сообщения об успешном выполнении та- ких операций с применением робот-ассистированной хирургии [5]. Однако, по нашему мнению, методика Psoas hitch уступает с функциональной точки зрения операции Боари, предложенной в 1894 г. итальянским хирургом A.Boari и усовершенствованной профессо- ром Д.В.Каном. Операция Боари позволяет замещать дефекты тазового отдела мочеточника протяжен- ностью от 10 до 15 см. В клинике урологии и хирурги- ческой андрологии РМАПО выполнено 495 операций Боари, срок наблюдения от 1 до 20 лет, удовлетвори- тельные результаты в 93,5% случаев (рис. 1). Использование лапароскопического доступа описа- но в нескольких сообщениях с небольшим количе- ством наблюдений. В 2009 г. M.Schimpf и J.Wagner со- общили об успешном выполнении робот-ассистиро- ванной операции Боари. Успех любой реконструктивно-восстановительной операции на мочеиспускательном канале (МИК) зави- сит от оптимального выбора метода хирургического вмешательства с учетом локализации, длины и сложно- сти стриктуры. При этом под излечением следует по- нимать восстановление адекватного мочеиспускания при отсутствии необходимости в перманентных кате- теризациях, бужировании и повторных операциях. Стриктура уретры является не просто суживающим уретру рубцом на месте поврежденной ее слизистой, а следствием комплексного патологического процесса, включающего фиброз спонгиозной ткани губчатого тела и значительное ухудшение кровоснабжения пора- женной части МИК. К радикальным методам лечения стриктур уретры следует отнести резекцию уретры с концевым уретеро- уретероанастомозом, резекцию уретры с анастомоти- ческой пластикой и заместительную уретропластику. Резекция уретры с концевым анастомозом наилучшим образом подходит для лечения травматических стрик- тур перепончатой уретры и непротяженных стриктур бульбозной уретры любой этиологии. Эффективность операции составляет 95% [6]. Для лечения протяженных стриктур уретры приме- няется заместительная уретропластика, эффектив- ность которой составляет 85-90%. В последнее десяти- летие отмечено возрождение интереса к реконструк- ции уретры с использованием трансплантата слизи- стой оболочки щеки. К его преимуществам относят вы- сокую гибкость и эластичность (рис. 2). В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО с 2006 по 2014 г. выполнено 176 открытых урет- ропластик. Стриктуры локализовались в пенильном (34,1%), бульбозном (51,3%) отделах уретры, множе- ственные и пануретральные стриктуры встречались в 2,4% и 12,2% случаях соответственно. Средняя протя- женность стриктуры составила 5 см (1-22 см). Рецидив- ный характер стриктуры отмечен в 75,6% случаев. При- менены следующие техники: dorsal onlay, ventral onlay, lateral onlay и dorsal inlay, в части случаев операция была первым этапом многоэтапной пластики. Спустя год у 92,7% пациентов признаков рецидива не было. Пятилет- нее безрецидивное течение отмечено в 78,1% случаев. Выявлена достоверная связь максимальной скорости мочеиспускания со следующими факторами: этиология стриктуры, наличие цистостомы, срок дренирования цистостомой, рецидивный характер стриктуры и сроки удаления уретрального катетера. При этом такой связи с возрастом пациента, локализацией, протяженностью стриктуры и видом уретропластики выявлено не было. К наиболее частым причинам повреждения МИК у женщин относят патологические роды, травму при пе- реломах костей таза и осложнения разных гинеколо- гических операций. Для реконструкции МИК предпоч- тение отдается операциям с использованием влага- лищных или пузырных лоскутов, которые близки тка- ням уретры. При деструкции МИК 1 и 2-й степени при- меняется уретропластика по методике Отта - Haris (модификация О.Б.Лорана); рис. 3. При 2-3-й степени деструкции МИК и отсутствии выраженных рубцовых изменений передней стенки влагалища или укороче- ния переднего свода влагалища используется уретро- пластика влагалищным лоскутом (модификация Д.В.Кана). При сочетании 2 и 3-й степени деструкции МИК с укорочением и рубцовой деформацией перед- ней стенки влагалища применяется уретропластика пузырным лоскутом. При значительном дефиците тка- ней, когда формирование артифициальной уретры с использованием только влагалищного или пузырного лоскутов сопряжено с высоким риском отторжения или последующего рубцевания вновь образованной уретры, используется уретропластика встречными пу- зырным и влагалищными лоскутами или лоскутом сли- зистой щеки. Формирование артифициальной уретры является первым этапом лечения пациенток с деструк- цией уретры. Второй этап - различные варианты сфинктеропластики. Оперативная реконструкция верхних мочевых путей при протяженных дефектах мочеточников является од- ним из самых сложных вопросов урологии. Многообра- зие вариантов оперативных пособий является следстви- ем отсутствия четких рекомендаций по лечению и не- обходимости индивидуальной оценки в большинстве случаев. До сих пор не увенчались успехом попытки за- мещения мочеточника синтетическими материалами. Отсутствие возможности выполнения адекватной ре- конструктивной операции может привести к пожизнен- ному дренированию мочевых путей либо нефрэктомии. Предпочтение использования тканей, покрытых уроте- лием, обусловлено его низкой способностью к абсорб- ции, устойчивостью к воспалению и потенциально кан- церогенному действию мочи. Однако в тех случаях, ко- гда достичь желаемого результата с помощью использо- вания тканей, покрытых уротелием, не удается, прибе- гают к альтернативным вариантам. Среди возможных вариантов замещения протяженных дефектов мочеточ- ника наибольшее признание получила кишечная пла- стика. Противопоказаниями к кишечной пластике мочеточников относят: выраженную почечную недо- статочность, наличие инфравезикальной обструкции, воспалительные постлучевые изменения кишечника. Отечественными авторами описано успешное вы- полнение уретроаппендикоцистоанастомоза. Аппен- дикоуретропластика при наличии достаточно длинно- го червеобразного отростка на хорошо кровоснабжае- мой и мобильной брыжейке является эффективным и малотравматичным способом пластики тазового отде- ла мочеточника с хорошими функциональными ре- зультатами (рис. 4). Ранние и поздние послеопера- ционные осложнения при кишечной и аппендикуляр- ной пластике, по данным отечественных авторов, со- ставляют соответственно 9,1% и 21,8% [7]. Имеются со- общения об успешных кишечных пластиках мочеточ- ников лапароскопическим доступом и с помощью ро- бот-ассистированной хирургии [2]. В последние годы в связи с ростом числа пострадиационных осложнений комбинированного лечения злокачественных ново- образований тазовых органов в нашей клинике для ре- конструкции масштабных постлучевых повреждений мочевыделительной системы используются различные варианты кишечной пластики (рис. 5). Необходимость в замещении мочевого пузыря раз- личными сегментами кишечника возникает при лече- нии врожденных аномалий развития мочеполовой си- стемы, нейрогенного мочевого пузыря, микроцистиса. Еще более остро вопрос о кишечной пластике мочево- го пузыря встал в связи с ростом количества радикаль- ных операций при раке мочевого пузыря и распро- страненных опухолях малого таза, обусловленным в том числе и расширением показаний к цистэктомии. Изолированный сегмент кишки используется при двух типах отведения мочи: наружное отведение мочи с формированием сухих и влажных стом и ортотопиче- ская пластика. Среди существующих способов форми- рования артифициального мочевого пузыря ни один не лишен недостатков. Ортотопическая пластика мочевого пузыря обеспечивает лучшее качество жизни пациентов, при этом удержание мочи достигается на- ружным сфинктером уретры. Качество жизни является важным критерием эффективности радикального опе- ративного лечения. Совершенство хирургической тех- ники, знание анатомии тазового дна, физиологии ме- ханизма удержания мочи позволяют добиться хоро- ших функциональных результатов.