Reconstructive urology: achievements and prospects

Abstract

The article is devoted to theone of the most complex and diverse branches of medicine - uretral reconstructive surgery. The reasons of damage to the ureter, the amount of preoperative examination (excretory urography, ante - and retrograde urethrography, multislice computed tomography to assess both the localization and extent of the obstruction), the nuances of surgical interventions and their effectiveness, are presented by their own data.

Full Text

Р еконструктивная хирургия - один из самых слож- ных и разносторонних разделов медицины, тре- бующий больших материально-технических за- трат, а также специалистов высокого уровня. Степень развития реконструктивной хирургии в стране отра- жает зрелость медицины в целом. Отечественная ре- конструктивная урология имеет богатую историю и продолжает совершенствоваться с учетом достижений мирового урологического сообщества. К одному из наиболее сложных разделов урологии относится реконструктивная хирургия мочеточников. Основными причинами формирования стриктур мочеточников являются: аномалии развития, опухоле- вые и травматические повреждения (в том числе ятро- генные), длительно стоящие камни мочеточников, постлучевые изменения и поражение туберкулезом [1]. Возрастающее количество оперативных вмешательств по поводу распространенных опухолей малого таза и забрюшинного пространства также приводит к росту числа пациентов, нуждающихся в реконструктивных операциях. От правильной и своевременной диагно- стики и лечения стриктур мочеточника зависит со- стояние почечной функции пациента. Несмотря на то что в большинстве случаев выполняется открытая опе- рация, в последнее время появляется все больше со- общений об успешных операциях лапароскопическим доступом [2]. Важно отметить, что любому из видов оперативного лечения повреждений мочеточников должно предшествовать качественное дооперацион- ное обследование (экскреторная урография, анте- и ретроградная уретрография, мультиспиральная ком- пьютерная томография, позволяющие оценить как ло- кализацию, так и протяженность стриктуры мочеточ- ника). В зависимости от полученных результатов выби- рается вариант оперативного лечения. При непротяженных повреждениях мочеточников возможно выполнение уретеро-уретероанастомоза, трансуретеро-уретероанастомоза либо уретероцисто- неоанастомоза. При подобных операциях необходимо соблюдать несколько важнейших принципов: береж- ная мобилизация мочеточника с сохранением его кро- воснабжения, спатуляция, отсутствие натяжения, уста- новка стента, герметичность, использование рассасывающегося монофиламентного шовного материала, дренирование забрюшинного пространства. По дан- ным литературы, с помощью уретеро-ypeтероанасто- моза возможно избавление от стриктур протяжен- ностью до 3 см, а с помощью уретероцистонеоанасто- моза - до 5 см [3]. При соблюдении указанных принци- пов в 90% случаев оперативное лечение приводит к ус- пешным результатам. Применение лапароскопическо- го и робот-ассистированного доступа также сопро- вождается хорошими результатами, однако требует со- ответствующего опыта хирурга [4]. В случае более протяженных стриктур и облитера- ций тазовых отделов мочеточников возможно выпол- нение операции Psoas hitch. По данным литературы, уретероцистонеоанастомоз с Psoas hitch может приме- няться при стриктурах дистального отдела мочеточни- ка протяженностью до 6-10 см с 85% успехом. С 2007 г. появляются сообщения об успешном выполнении та- ких операций с применением робот-ассистированной хирургии [5]. Однако, по нашему мнению, методика Psoas hitch уступает с функциональной точки зрения операции Боари, предложенной в 1894 г. итальянским хирургом A.Boari и усовершенствованной профессо- ром Д.В.Каном. Операция Боари позволяет замещать дефекты тазового отдела мочеточника протяжен- ностью от 10 до 15 см. В клинике урологии и хирурги- ческой андрологии РМАПО выполнено 495 операций Боари, срок наблюдения от 1 до 20 лет, удовлетвори- тельные результаты в 93,5% случаев (рис. 1). Использование лапароскопического доступа описа- но в нескольких сообщениях с небольшим количе- ством наблюдений. В 2009 г. M.Schimpf и J.Wagner со- общили об успешном выполнении робот-ассистиро- ванной операции Боари. Успех любой реконструктивно-восстановительной операции на мочеиспускательном канале (МИК) зави- сит от оптимального выбора метода хирургического вмешательства с учетом локализации, длины и сложно- сти стриктуры. При этом под излечением следует по- нимать восстановление адекватного мочеиспускания при отсутствии необходимости в перманентных кате- теризациях, бужировании и повторных операциях. Стриктура уретры является не просто суживающим уретру рубцом на месте поврежденной ее слизистой, а следствием комплексного патологического процесса, включающего фиброз спонгиозной ткани губчатого тела и значительное ухудшение кровоснабжения пора- женной части МИК. К радикальным методам лечения стриктур уретры следует отнести резекцию уретры с концевым уретеро- уретероанастомозом, резекцию уретры с анастомоти- ческой пластикой и заместительную уретропластику. Резекция уретры с концевым анастомозом наилучшим образом подходит для лечения травматических стрик- тур перепончатой уретры и непротяженных стриктур бульбозной уретры любой этиологии. Эффективность операции составляет 95% [6]. Для лечения протяженных стриктур уретры приме- няется заместительная уретропластика, эффектив- ность которой составляет 85-90%. В последнее десяти- летие отмечено возрождение интереса к реконструк- ции уретры с использованием трансплантата слизи- стой оболочки щеки. К его преимуществам относят вы- сокую гибкость и эластичность (рис. 2). В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО с 2006 по 2014 г. выполнено 176 открытых урет- ропластик. Стриктуры локализовались в пенильном (34,1%), бульбозном (51,3%) отделах уретры, множе- ственные и пануретральные стриктуры встречались в 2,4% и 12,2% случаях соответственно. Средняя протя- женность стриктуры составила 5 см (1-22 см). Рецидив- ный характер стриктуры отмечен в 75,6% случаев. При- менены следующие техники: dorsal onlay, ventral onlay, lateral onlay и dorsal inlay, в части случаев операция была первым этапом многоэтапной пластики. Спустя год у 92,7% пациентов признаков рецидива не было. Пятилет- нее безрецидивное течение отмечено в 78,1% случаев. Выявлена достоверная связь максимальной скорости мочеиспускания со следующими факторами: этиология стриктуры, наличие цистостомы, срок дренирования цистостомой, рецидивный характер стриктуры и сроки удаления уретрального катетера. При этом такой связи с возрастом пациента, локализацией, протяженностью стриктуры и видом уретропластики выявлено не было. К наиболее частым причинам повреждения МИК у женщин относят патологические роды, травму при пе- реломах костей таза и осложнения разных гинеколо- гических операций. Для реконструкции МИК предпоч- тение отдается операциям с использованием влага- лищных или пузырных лоскутов, которые близки тка- ням уретры. При деструкции МИК 1 и 2-й степени при- меняется уретропластика по методике Отта - Haris (модификация О.Б.Лорана); рис. 3. При 2-3-й степени деструкции МИК и отсутствии выраженных рубцовых изменений передней стенки влагалища или укороче- ния переднего свода влагалища используется уретро- пластика влагалищным лоскутом (модификация Д.В.Кана). При сочетании 2 и 3-й степени деструкции МИК с укорочением и рубцовой деформацией перед- ней стенки влагалища применяется уретропластика пузырным лоскутом. При значительном дефиците тка- ней, когда формирование артифициальной уретры с использованием только влагалищного или пузырного лоскутов сопряжено с высоким риском отторжения или последующего рубцевания вновь образованной уретры, используется уретропластика встречными пу- зырным и влагалищными лоскутами или лоскутом сли- зистой щеки. Формирование артифициальной уретры является первым этапом лечения пациенток с деструк- цией уретры. Второй этап - различные варианты сфинктеропластики. Оперативная реконструкция верхних мочевых путей при протяженных дефектах мочеточников является од- ним из самых сложных вопросов урологии. Многообра- зие вариантов оперативных пособий является следстви- ем отсутствия четких рекомендаций по лечению и не- обходимости индивидуальной оценки в большинстве случаев. До сих пор не увенчались успехом попытки за- мещения мочеточника синтетическими материалами. Отсутствие возможности выполнения адекватной ре- конструктивной операции может привести к пожизнен- ному дренированию мочевых путей либо нефрэктомии. Предпочтение использования тканей, покрытых уроте- лием, обусловлено его низкой способностью к абсорб- ции, устойчивостью к воспалению и потенциально кан- церогенному действию мочи. Однако в тех случаях, ко- гда достичь желаемого результата с помощью использо- вания тканей, покрытых уротелием, не удается, прибе- гают к альтернативным вариантам. Среди возможных вариантов замещения протяженных дефектов мочеточ- ника наибольшее признание получила кишечная пла- стика. Противопоказаниями к кишечной пластике мочеточников относят: выраженную почечную недо- статочность, наличие инфравезикальной обструкции, воспалительные постлучевые изменения кишечника. Отечественными авторами описано успешное вы- полнение уретроаппендикоцистоанастомоза. Аппен- дикоуретропластика при наличии достаточно длинно- го червеобразного отростка на хорошо кровоснабжае- мой и мобильной брыжейке является эффективным и малотравматичным способом пластики тазового отде- ла мочеточника с хорошими функциональными ре- зультатами (рис. 4). Ранние и поздние послеопера- ционные осложнения при кишечной и аппендикуляр- ной пластике, по данным отечественных авторов, со- ставляют соответственно 9,1% и 21,8% [7]. Имеются со- общения об успешных кишечных пластиках мочеточ- ников лапароскопическим доступом и с помощью ро- бот-ассистированной хирургии [2]. В последние годы в связи с ростом числа пострадиационных осложнений комбинированного лечения злокачественных ново- образований тазовых органов в нашей клинике для ре- конструкции масштабных постлучевых повреждений мочевыделительной системы используются различные варианты кишечной пластики (рис. 5). Необходимость в замещении мочевого пузыря раз- личными сегментами кишечника возникает при лече- нии врожденных аномалий развития мочеполовой си- стемы, нейрогенного мочевого пузыря, микроцистиса. Еще более остро вопрос о кишечной пластике мочево- го пузыря встал в связи с ростом количества радикаль- ных операций при раке мочевого пузыря и распро- страненных опухолях малого таза, обусловленным в том числе и расширением показаний к цистэктомии. Изолированный сегмент кишки используется при двух типах отведения мочи: наружное отведение мочи с формированием сухих и влажных стом и ортотопиче- ская пластика. Среди существующих способов форми- рования артифициального мочевого пузыря ни один не лишен недостатков. Ортотопическая пластика мочевого пузыря обеспечивает лучшее качество жизни пациентов, при этом удержание мочи достигается на- ружным сфинктером уретры. Качество жизни является важным критерием эффективности радикального опе- ративного лечения. Совершенство хирургической тех- ники, знание анатомии тазового дна, физиологии ме- ханизма удержания мочи позволяют добиться хоро- ших функциональных результатов.