Preimushchestva fiksirovannoy kombinirovannoy antigipertenzivnoy terapii u bol'nykh s tserebrovaskulyarnoy patologiey: fokus na kombinatsii «bisoprolol + amlodipin»

Full Text

П оказатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) головного мозга в Российской Федерации - одни из самых высоких в мире, чему спо- собствуют неблагоприятные условия жизни и низкое качество медицинского обслуживания, которое по многим параметрам отстает от стандартов, принятых в большинстве развитых стран. Мозговые инсульты (МИ) занимают второе место в структуре смертности насе- ления РФ, приводят к потере трудоспособности и тяже- лым нарушениям функций головного мозга у 80% боль- ных, переживших острую фазу. По статистике почти 1/2 россиян, перенесших МИ, умирают от связанных с ним патологических процессов в течение года [1]. Из- вестно, что целый ряд ССЗ лежит в основе острых и хронических поражений головного мозга, однако ве- дущее место занимает артериальная гипертония (АГ). Именно АГ является одной из важнейших причин раз- вития хронических форм недостаточности кровообра- щения головного мозга, геморрагического и ишемиче- ского инсультов (первичного и повторного), когнитивных нарушений [2-4]. Выделяют следующие факторы риска развития инсульта, связанные с АГ: Уровень артериального давления (АД). Высокая активность ренина плазмы крови. Наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Высокое АД в утренние часы. Гипертонические кризы, приводящие к срывам меха- низмов мозговой ауторегуляции. Высокая вариабельность АД (колебания АД от высоких до низких значений). Известно, что церебральная гемодинамика находится под постоянным контролем системы мозговой ауторегу- ляции - сложной нейрогуморальной системы, которая снижает мозговой кровоток при избытке притока крови и увеличивает при дефиците. Система ауторегуляции конт- ролирует приток крови к головному мозгу в пределах АД от 60 до 150 мм рт. ст. (комплекс для уровня среднего АД: диастолическое АД - ДАД + 1/3 пульсового давления). У больных АГ эти пределы смещены вверх вследствие по- вышения сосудистого сопротивления и нижняя граница систолического АД (САД) составляет 85 мм рт. ст., что соз- дает предпосылки для плохой переносимости гипотензив- ных состояний. Гипертоническая энцефалопатия В структуре цереброваскулярных болезней одно из веду- щих мест занимает гипертоническая энцефалопатия - ГЭ (Международная классификация болезней 10-го пере- смотра, рубрика I67.4). ГЭ (хроническая форма) - медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением мозгово- го кровообращения в мозге, связанным с длительно суще- ствующей неконтролируемой АГ [5-7], и является вариан- том дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Впервые понятие ГЭ описали нейрофизиолог И.В.Ган- нушкина и невролог Н.В.Лебедева в 1985 г. Авторы отметили, что у больных АГ «имеется значительное несоответ- ствие между данными клиники о перенесенных инсультах и наличием большого числа очагов в подкорковых узлах и белом веществе мозга (по данным КТ) и еще большем чис- лом очагов, обнаруживаемых при вскрытии». Патологиче- ские процессы, развивающиеся при АГ в головном мозге, проявляются вследствие плазматического и геморрагиче- ского пропитывания, некрозе стенки сосудов с ее после- дующим истончением. Для ГЭ характерно раннее пораже- ние белого вещества головного мозга с признаками де- струкции миелина нервных волокон, наличием мелких полостей, расширением периваскулярного пространства [6, 7]. Эти изменения развиваются перивентрикулярно во- круг передних рогов боковых желудочков, распространя- ясь далее по боковым отделам желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Диффузные изменения могут со- четаться с очаговыми изменениями в белом веществе - ла- кунарным инфарктом. Перивентрикулярная зона белого вещества рассматри- вается как зона терминального кровоснабжения, что опре- деляет ее особую чувствительность как к повышению АД, так и к гипотонии. Часто эти изменения не формируют симптоматику, приводя к развитию ГЭ. Следует напомнить прописную истину, что коварство АГ и заключается в том, что, протекая длительное время бессимптомно, с эпизода- ми церебральной симптоматики, в конце концов оказыва- ет повреждающее действие на сосудистую систему и веще- ство головного мозга, приводя к формированию клиниче- ской картины ГЭ. Различают следующие факторы риска ГЭ: Неконтролируемая АГ. Гипертонические кризы (нарушение гематоэнцефали- ческого барьера). Высокая вариабельность АД. Высокая ночная гипертензия. Избыточное снижение АД, особенно в ночное время (включая ятрогенное). Высокое пульсовое АД. Присоединение атеросклеротических процессов к АГ приводит к ускорению течения ухудшения мозгового кро- воснабжения и прогрессированию смешанной ДЭ. Суще- ственным отличием ГЭ от атеросклеротической энцефа- лопатии считается преимущественное массивное пораже- ние в основном мелких ветвей сосудов головного мозга диаметром 70-500 мкм, а не крупных внечерепных и внут- ричерепных сосудов, приводящих к развитию инсульта. Однако клинически разделить эти состояния бывает до- статочно трудно и сомнительно. Стадии и клинические синдромы ГЭ. Различают 3 стадии ГЭ. стадия - в клинике доминируют субъективные наруше- ния: слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение памяти, внимания, появление головных болей, отчетливых неврологических синдромов нет. Возможны анизорефлексия, дискоординация, симпто- мы орального автоматизма. Нарушение праксиса, гнозиса можно выявить при проведении специальных тестов. стадия - характеризуется усугублением жалоб, невро- логическая симптоматика представлена в виде синдромов: вестибулярного, цефалгического, пирамидного, дискоор- динаторного, амиостатического, атактического, дисмне- стического. При этом обычно доминирует один из пере- численных неврологических синдромов. Отмечается сни- жение социальной и профессиональной адаптации. стадия - нарастание неврологической симптоматики, сочетание различных синдромов, появление псевдобуль- барного синдрома, синдромы пароксизмальных наруше- ний (дроп-атаки, синкопальные состояния, эпилепти- формные джексоновские припадки), выраженные когни- тивные нарушения. Утрата работоспособности, наруше- ние социальной и бытовой адаптации. На всех стадиях ГЭ (ДЭ) наблюдаются когнитивные рас- стройства. Так, при I стадии ГЭ - легкие когнитивные расстройства, а именно: нарушение концентрации внимания; трудности сосредоточения и переключения с одной деятельности на другую; незначительное снижение оперативной памяти. При II стадии - умеренные когнитивные расстройства: происходит дальнейшее усугубление когнитивных расстройств; снижается мыслительная продукция; ухудшается память; отмечается вязкость мышления; сужается круг интересов. При III стадии - выраженные (тяжелые) когнитивные расстройства: формирование грубых когнитивных нарушений; снижение критики; наблюдается изменение личности; имеются немотивированные поступки, неадекватные реакции и изменения психики, вплоть до социальной дезадаптации и деменции; деменция. Факторами риска развития когнитивных нарушений и деменции кроме ГЭ являются сахарный диабет, дислипо- протеидемия (ДЛП), курение и наследственная предраспо- ложенность. Таким образом, важнейшим клиническим проявлением ГЭ, начиная даже с начальных стадий болезни, являются нарушения когнитивных функций и деменция. Кроме ког- нитивных расстройств, у больных ДЭ (ГЭ) могут наблю- даться аффективные нарушения в виде астенических про- явлений вплоть до развития респираторных панических атак, тревожно-депрессивные расстройства и протрагиро- ванные депрессивные реакции. Однако, как справедливо отмечают ряд авторов [2, 5], изменения, происходящие при ГЭ, представляют собой «церебрососудистый конти- нуум», причем ГЭ I стадии соответствует II стадия пораже- ния органов-мишеней при АГ, а II-III стадия ГЭ в силу разви- тия лакунарных инфарктов, диффузного поражения белого вещества головного мозга и, как правило, наличия выражен- ной клинической симптоматики представляет собой ассо- циированное клиническое состояние (АГ III стадии). Изложенное выше подчеркивает значимость раннего выявления ГЭ не только неврологами, но и кардиологами и терапевтами. Для оценки когнитивных нарушений реко- мендуется проводить нейропсихологическое тестирова- ние, позволяющее выявить и оценить когнитивные рас- стройства. Для этого можно использовать тесты: MMSE (Mini-Mental Status Examination; M.Folstein и соавт., 1975) или тест «Мини-Ког», представляющий собой комбина- ции теста на запоминание трех слов и рисование часов. Данная шкала удобна для скрининга когнитивных нару- шений, так как она не занимает много времени и в то же время достаточно чувствительна. Однако шкала пригодна для диагностики умеренно выраженных когнитивных на- рушений. С учетом выявленных факторов риска и неврологиче- ских изменений у больных АГ необходимо определять специфические подходы к лечению таких больных. Основные принципы лечения ГЭ: Коррекция сосудистых факторов риска с нормализа- цией АГ. Восстановление мозгового кровотока. Улучшение церебрального метаболизма. АГ является основным фактором риска развития когни- тивных расстройств и деменции. Для профилактики и лечения этих осложнений необходимо снижать АД (осо- бенно САД) до целевых уровней менее 140/90 мм рт. ст. (оптимальное АД: 130-139/80-85 мм рт. ст.) [8]. Темпы снижения АД должны быть осторожными и адекватными. Для этого рекомендуется применение пролонгированных препаратов, которые не только контролируют АД, но и обладают органопротективными свойствами, оказывая профилактическое и лечебное влияние на когнитивные расстройства и деменцию. Известно, что АГ является многофакторным заболевани- ем, к развитию которого приводят несколько патофизиоло- гических механизмов. Поэтому для достижения целевого уровня АД часто приходится прибегать к использованию комбинированных антигипертензивных препаратов (АГП). При этом следует отметить, что не только международные клинические исследования, но и отечественные эпидемио- логические данные подтверждают необходимость частого назначения комбинированной антигипертензивной тера- пии. Так, по данным исследования ПИФАГОР III, в котором изучалась практика назначения АГП, около 70% практи- кующих врачей используют комбинированную терапию [9]. При этом в эффективных комбинациях сочетаются препараты разных классов для получения аддитивного эф- фекта с совместимой фармакокинетикой, отсутствием межлекарственного взаимодействия и одновременной ми- нимизацией побочных реакций. Для лечения АГ могут ис- пользоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации как минимум двух лекарственных средств. Однако предпочтение следует отдавать фиксированной комбинации АГП, и этому есть объяснение: фиксированная комбинация всегда будет рациональной; является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД; обеспечивает лучшие органопротективные эффекты и уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений; позволяет сократить количество принимаемых таблеток; повышает приверженность больных лечению [8]. В первую очередь комбинированную антигипертензив- ную терапию следует назначать больным с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (АД>160/100 мм рт. ст., 3 и более факторов риска, пораже- ние органов-мишеней, наличие ассоциированных клини- ческих состояний). В рекомендациях по лечению АГ при- водятся рациональные комбинации АГП, основанные на принципах доказательной медицины: ингибиторы ангио- тензинпревращающего фермента - ИАПФ (или блокато- ры рецепторов ангиотензина - БРА) + АК или диуретик, β- адреноблокатор - β-АБ (β-АБ или АК + диуретик, β-АБ + ди- гидропиридиновый АК). Конкор АМ - фиксированный комбинированный пре- парат для лечения АГ. Это единственный европейский пре- парат, который сочетает высокоселективный β-АБ - бисо- пролол и пролонгированный дигидропиридиновый анта- гонист кальция (АК) - амлодипин и рекомендован для применения Российским медицинским обществом по ар- териальной гипертонии (2010 г.) и Европейским обще- ством кардиологов (ESH/ESC, 2007). Обоснование комбинированной терапии бисопрололом с амлодипином В Российских рекомендациях по лечению АГ β-АБ и АК продолжают оставаться препаратами 1-го ряда для лече- ния АГ. За разработку первых β-АБ и их значимость при лечении ССЗ группа ученых во главе с шотландским фар- макологом J.Black в 1988 г. была удостоена Нобелевской премии. Нобелевский комитет высоко оценил значение β- АБ для кардиологов, особо отметив, что «создание β-АБ является высочайшим прорывом в лечении ССЗ со времен открытия дигиталиса 200 лет назад». За истекшие 50 лет было создано несколько десятков β-АБ с уточненны- ми показаниями, выявленными побочными эффектами и противопоказаниями. В настоящее время достаточно чет- ко определены показания к назначению β-АБ при патоло- гии сердечно-сосудистой системы. Благодаря чрезвычай- но выраженному антигипертензивному, антиишемическо- му и антиангинальному действиям β-АБ рекомендуется применять в лечении больных: АГ, особенно на фоне тахикардии, в том числе у бере- менных; со стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда (ИМ); для вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) после перенесенного ИМ и хирургиче- ской реваскуляризации миокарда; в качестве антиаритмического препарата (класс II) в лечении желудочковых и наджелудочковых наруше- ний ритма, контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при мерцательной тахиаритмии; с хронической сердечной недостаточностью; гипертрофической кардиомиопатией. Кроме того, β-АБ нашли широкое применение при лече- нии глаукомы, пролапса митрального клапана, аневризмы аорты, гипертиреозе, синдроме удлиненного QT-интерва- ла, циррозе печени в качестве базисной терапии для уменьшения портальной гипертензии и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидальных узлов, при лечении мигрени, тревож- ных состояний, абстинентного синдрома и др. [10]. Предполагают следующие механизмы антигипертензив- ного действия β-АБ (по Appleton, Lange, East Norwalk, USA): снижение сердечного выброса; центральное действие на симпатоадреналовую систему; ингибирование выработки ренина; уменьшение венозного возврата и объема плазмы; уменьшение периферического сосудистого сопротив- ления; восстановление чувствительности барорецепторов; эффекты на пресинаптические β-адренорецепторы, уменьшение высвобождения норадреналина; предотвращение прессорного ответа на катехоламины при стрессе. В настоящее время в РФ в клинической практике пред- ставляют интерес следующие β-АБ: бисопролол, метопро- лол сукцинат, карведилол, небиволол. Многочисленные клинические исследования показали, что кардиопротек- тивные эффекты β-АБ зависят от наличия не только кар- диоселективности, но и дополнительных свойств: липо- фильности, отсутствия внутренней симпатомиметической активности, метаболической нейтральности. Примером такого β-АБ является бисопролол. В состав Конкора АМ входят препараты, которые доста- точно широко применяются как в зарубежной, так и обще- ственной врачебной практике лечения АГ: бисопролол и амлодипин. Бисопролол - современный β-АБ с высокой селектив- ностью в отношении β1-адренорецепторов, контролирует уровень АД в течение 24 ч, нормализует вариабельность АД, улучшает эндотелиальную функцию, не оказывает от- рицательного действия на углеводный и липидный обме- ны, не вызывает и не ухудшает бронхообструкцию. В по- следние годы эволюция взглядов показала, что закончи- лись сомнения в отношении применения β-АБ как препа- ратов 1-го ряда в лечении больных АГ. Метаанализ 31 ис- следования с участием 190 тыс. больных АГ разного воз- раста продемонстрировал отсутствие различий по влия- нию β-АБ, ИАПФ, АК на вероятность развития осложнений как у пожилых пациентов (старше 65 лет), так и у лиц мо- лодого возраста [11]. Амлодипин является блокатором медленных кальцие- вых каналов из группы дигидропиридинов. АК приме- няются в кардиологии более 40 лет. Основной точкой при- Таблица 1. Классификация АК I поколение II поколение III поколение II А II В Дигидропиридины Нифедипин Extended Release Нифедипин GITS Фелодипин ER Никардипин ER Фелодипин Нисольдипин Исрадипин Нимодипин Амлодипин Лерканидипин Фенилалкиламины Верапамил Верапамил SR Галлопамин Анипамил Тиапамил Бензотиазипины Дилтиазем Дилтиазем SR Клентиазем Примечание. SR - Sustained Release (замедленное высвобождение), GITS - Gastrointestinal Therapeutic system (желудочно-кишечная терапев- тическая система), ER - Extended Release (продленное высвобождение) ложения данной группы на уровне клетки являются мед- ленные кальциевые каналы, по которым ионы кальция пе- реходят внутрь гладкомышечных клеток кровеносных со- судов и сердца. Кроме того, кальциевые каналы участвуют в генерации пейсмекерной активности клеток синусового узла и проведении импульса по атриовентрикулярному уз- лу. Блокада медленных кальциевых каналов L-типа приво- дит к вазодилатации коронарных артерий, перифериче- ских артерий и артериол, снижению общего перифериче- ского сосудистого сопротивления с последующим сниже- нием АД. АК группы верапамила и дилтиазема обладают от- рицательным инотропным действием на миокард. АК не- однородны по химической структуре и электрофизиоло- гическим и фармакологическим свойствам и клиническо- му применению. Классификация АК представлена в табл. 1. Установлено, что вазодилатирующий эффект, вызван- ный АК, дополнительно опосредуется через потенцирова- ние высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов. Этот феномен был обнаружен у большинства дигидропи- ридиновых АК, примером которых является амлодипин. Широкому применению амлодипина в клинической прак- тике способствуют его высокая антигипертензивная эф- фективность, антиишемические и антиангинальные свой- ства, хорошая переносимость, установленная в крупных исследованиях (ALLHAT, 2002; ASCOT, 2005; ACCOMPLISH, 2008). Помимо снижения АД, нормализации АД в ранние утренние часы, амлодипин обладает положительными эф- фектами по замедлению атеросклероза в магистральных сосудах головы и коронарных артериях (PREVENT, 2003; CAMELOT, 2004). Амлодипин, входящий в состав препарата Конкор АМ, является АК III поколения, с периодом полувыведения бо- лее 35 ч, имеет большую селективность в отношении коро- нарных и мозговых сосудов. Препарат практически лишен инотропного эффекта и влияния на функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, что определяет его преимущество перед другими АК (группы верапамила и дилтиазема). Таким образом, механизмы действия компонентов ком- бинации различаются и являются взаимодополняющими в отношении снижения АД, поскольку они влияют на разные звенья патогенеза, позволяющие усилить антигипертен- зивную эффективность: вазоселективное действие амло- дипина (уменьшение общего периферического сосуди- стого сопротивления - ОПСС) и кардиопротективное дей- ствие бисопролола (уменьшение сердечного выброса, уре- жение ЧСС), что в свою очередь способствует снижению риска развития патологических состояний при АГ, таких как стенокардия, ИМ, ремоделирование миокарда, МИ [12]. В соответствии с Российскими рекомендациями по лече- нию АГ преимущественными показаниями к назначению Конкора АМ является сочетание АГ с ИБС, атеросклеротиче- ским поражением сонных и коронарных артерий, тахиаритмиями, а также изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых пациентов. Важно отметить, что ни в одном из проводимых клинических исследований не отмечено отри- цательных влияний на углеводный и липидный обмены. Крупномасштабные контролируемые международные исследования (MOSES, ASCOT, PROGRESS, LIVE и др.) дока- зали, что антигипертензивная терапия β-АБ, тиазидными диуретиками или их комбинацией, ИАПФ, АК II-III поколе- ния, БРА снижает риск инсультов в среднем на 40%. Иссле- дования свидетельствуют о важности самого факта сниже- ния АД у больных АГ в профилактике инсультов и развитии когнитивных нарушений [2, 7, 10, 11]. Применение комби- нированной фиксированной терапии Конкором АМ поз- воляет в большей степени достигнуть целевых значений АД, вызвать органопротективные эффекты. Эффективность и безопасность Конкора АМ Конкор АМ назначается по 1 таблетке 1 раз в день. Пре- парат выпускается в диапазоне широко используемых доз бисопролола и амлодипина при их сочетании: 5 мг + 5 мг, 5 мг + 10 мг и 10 мг + 5 мг, 10 мг + 10 мг. Ряд проведенных клинических исследований демонстрирует положитель- ные антигипертензивные эффекты при применении Кон- кора АМ. Так, эффективность фиксированной комбинации бисопролола 5 мг и амлодипина 5 мг изучалась у 749 больных АГ на протяжении 4 нед. Было получено значимое снижение среднего САД (САДср) со 171,7 до 134,3 мм рт. ст., а среднего ДАД (ДАДср) - с 103,9 до 83,4 мм рт. ст. Целевой уровень АД (140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 82,5% пациентов. Указанная фиксированная комбинация продемонстрировала хорошую переносимость. Наибо- лее частым нежелательным явлением (НЯ) был отек стоп (8% случаев). В целом 90% больных оценили переноси- мость препарата как хорошую и отличную [12]. В другом исследовании применяли комбинацию бисо- пролола 2,5 мг и амлодипина 5 мг у 106 больных АГ. Че- рез 8 нед наблюдения на фоне проводимой терапии бы- ло получено снижение САДср с 163,4 до 130,6 мм рт. ст., ДАДср - с 101,9 до 80,3 мм рт. ст. НЯ были легкими и не потребовали отмены препарата. Исследователи отмети- ли общую переносимость препаратов как отличную и хорошую в 95% случаев [13]. Кроме того, результаты исследования А.И.Чесновой и соавт. (2014 г.) по применению препарата Конкор АМ в амбулаторном лечении больных АГ 1-3-й степени в соче- тании с ИБС показали его достоверную антигипертен- зивную эффективность с достижением целевого уровня САД в 90%, ДАД - в 97% случаев через 4 нед лечения; от- мечалось достоверное урежение сердечного ритма, а так- же уменьшилась длительность депрессии сегмента ST на 50,5% и число эпизодов ишемии на 54,8%. Были отмечены метаболическая нейтральность препарата и повышение приверженности больных терапии в 2,2 раза [14]. Конкор АМ соответствует всем критериям рациональ- ной комбинации для лечения АГ: обладает взаимодопол- няющими механизмами действия компонентов, влиянием на различные патогенетические механизмы АГ, совмести- мой фармакокинетикой. Снижая уровень АД, компоненты Конкора АМ обладают дополнительными эффектами: би- сопролол оказывает кардиопротективный эффект у боль- ных с сочетанием АГ и ИБС; амлодипин снижает риск раз- вития МИ, замедляет прогрессирование атеросклеротиче- ского процесса и ГЛЖ. Длительная эффективная антигипертензивная терапия при применении Конкора АМ способна восстановить на- рушенную ауторегуляцию мозговых сосудов на более ран- них стадиях, в то время как на далеко зашедших стадиях АГ и ГЭ возможности резко снижены. У больных ГЭ II-III ста- дий, особенно пожилого возраста, рекомендуется дости- гать умеренного, но стабильного снижения АД на 15-20% от исходного уровня. По мере адаптации больного к до- стигаемому уровню АД возможно дальнейшее постепен- ное снижение давления, которое должно стремиться к це- левому уровню. Первый период постепенного снижения АД у отдельных больных может достигать 6 мес. Лечение этих больных целесообразно проводить совместно с нев- рологом. В лечении больных ГЭ уже с I стадии необходимо добав- лять препараты, улучшающие мозговой кровоток и мета- болизм нервной ткани, действующие на внутренние фак- торы и способные улучшить прогноз [15]. При хорошем контроле АД возможно назначение анти- агрегантов с целью улучшения реологических свойств крови (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, дипири- дамол). Исследования CAPRIE и ESРS-2 показали, что при- менение указанных препаратов уменьшает риск развития мозговых ишемий. Если у больных ГЭ имеется мерцатель- ная аритмия (постоянная или пароксизмальная форма), рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов: варфарин под контролем международного нормализован- ного отношения. С целью предупреждения прогрессиро- вания атеросклеротических процессов необходимо на- значение статинов (симвастатин, аторвастатин, розуваста- тин). При лечении основных симптомов при ГЭ (ДЭ) должно уделяться особое внимание назначению препара- тов, которые улучшают метаболические процессы в ткани головного мозга, к числу которых относится Актовегин. Таким образом, АГ является важнейшим фактором риска ГЭ, первичного и повторного инсультов, развития наруше- ний когнитивной функции. Оптимизация профилактики и лечения ГЭ заключается в адекватном комплексном лече- нии АГ (с применением Конкора АМ), нарушений липид- ного обмена, коагулогических и реологических свойств крови с обязательным включением нейропротективной терапии, что позволяет не только уменьшить неврологиче- скую симптоматику, но и улучшить прогноз заболевания и качество жизни больных. Клинический случай Больная Р. 59 лет, диспетчер, обратилась с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, шум в голове, сердцебиение, ухудшение памяти, повышен- ную раздражительность, плохой сон с частыми пробужде- ниями, стала быстро уставать, особенно к концу рабочего дня, допускает ошибки, и это мешает профессиональной деятельности. Из анамнеза. Последние 8 лет отмечает периодическое повышение АД до 170/100 мм рт. ст., которое связывает с переутомлением и стрессами на работе. По совету уча- сткового врача периодически принимала эгилок 50 мг/сут, эналаприл 10 мг/сут. Год назад перенесла транзиторную ишемическую атаку (ТИА) на фоне гипертонического кри- за. У матери больной в анамнезе гипертоническая болезнь, перенесла ишемический инсульт в возрасте 63 лет. Из вредных привычек больная отмечает курение в течение 20 лет. Индекс пачко-лет составляет 17,8. Объективно. Состояние удовлетворительное, телосло- жение правильное, масса тела 80 кг, рост 165 см, индекс массы тела (ИМТ) - 29,0 кг/м2, окружность талии - 84 см. Перкуторно над всей поверхностью легких звук легочный, при аускультации дыхание везикулярное с жестким оттен- ком, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания - 16 в ми- нуту. Область сердца не изменена. Границы сердца уве- личены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, шумы отсутствуют. АД 160/100 мм рт. ст. (Д=S), ЧСС - 82 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Пульсация на аа.dorsalis pedis сохранена. Оча- говой симптоматики со стороны центральной нервной системы (ЦНС) нет. При исследовании когнитивных функций с помощью опросника ММSE было получено 24 балла, что соответствует легким преддементным ког- нитивным нарушениям. При исследовании когнитивных функций по методике «Мини-Ког»: не смогла вспомнить одно слово из трех. Лабораторные исследования: клини- ческие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови в норме. Липидный спектр (соответствует ДЛП IIа типа), агрегация тромбоцитов и индекс агрегации эритроцитов повышены, а индекс деформируемости эритроцитов снижен (табл. 2). Инструментальные методы исследования Электрокардиографический ритм синусовый, горизон- тальное положение электрической оси сердца. Признаки ГЛЖ. Индекс Соколова-Лайона (сумма амплитуды S VI + RV5=38 мм (N<35 мм), амплитуда RV5>RV4. Эхокардиография (ЭхоКГ): аорта уплотнена, правые от- делы сердца в норме. Признаки ГЛЖ. Результаты исследо- вания представлены в табл. 2. Суточное мониторирование АД представлено в табл. 2. Заключение: у больной стойкая систолодиастолическая АГ с недостаточным снижением АД и повышенной вариа- бельностью АД в ночное время. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: умеренный лейкоареоз в области задних рогов бо- ковых желудочков. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (МАГ): выявлено утолщение комплекса интима-ме- диа (1,15) с двух сторон, стеноз до 30% в левой внутренней сонной артерии в области ее бифуркации за счет атероскле- ротической бляшки с неровными контурами. Консультация невролога. ГЭ 2-й степени на фоне ате- росклероза. Умеренные когнитивные нарушения. Цефал- гический и вестибулярный синдромы. Диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий [4], с преимущественным поражением го- ловного мозга и сердца. Гипертоническая энцефалопатия 2-й степени с цефалгическим и вестибулярным синдрома- ми (ТИА в анамнезе). Умеренные когнитивные нарушения. ГЛЖ. ДЛП IIа типа. Атеросклеротический стеноз внутрен- ней сонной артерии 1-й степени. ИМТ. Хронический не- обструктивный бронхит курильщика вне обострения. Цель лечения данной больной заключается в профи- лактике развития МИ и нормализации когнитивных функ- ций. Больная нуждается в терапии, которая может контро- лировать АД, ЧСС и обладать органопротекцией, а именно: улучшить мозговой кровоток, вазопротекцию, замедлить процессы ремоделирования сердца. Обоснование выбора терапии: 1) факторы риска (ДЛП, курение); 2) поражение органов-мишеней: ГЛЖ, признаки атеросклероза МАГ; 3) наличие ассоциированного заболе- вания: ГЭ 2-й степени с когнитивными нарушениями. Таблица 2. Динамика основных показателей на фоне терапии у больной Р. Показатель Исходно Через 6 мес терапии Суточное мониторирование АД Среднесуточное АД, мм рт. ст. 157/94 125/76 Среднедневное АД, мм рт. ст. 165/98 135/80 Средненочное АД, мм рт. ст. 145/90 115/65 Временной гипертонический индекс САД/ДАД, % 100/95 25/22 Вариабельность САД/ДАД, мм рт. ст. 18/15 11/9 ЭхоКГ Левое предсердие, см 3,8 3,6 КДР, см 5,6 5,3 КСР, см 4,3 4,2 Толщина задней стенки ЛЖ, см 1,3 1,1 Толщина МЖП, см 1,4 1,2 ИММЛЖ, г/м2 119,2 105,1 Е/А 0,85 1,05 ОПСС, дин × с × см5 1740 1325 ФВ, % 60 62 Диастолическая дисфункция 1-го типа Отсутствует Липидный профиль Общий ХС, ммоль/л 6,5 4,8 ЛПНП, ммоль/л 3,6 2,5 Триглицериды, ммоль/л 1,9 1,7 ЛПВП, ммоль/л 0,9 1,1 ИА 4,7 3,4 Агрегация тромбоцитов и реология крови Агрегация тромбоцитов: Спонтанная, % 23,2 13,5 Индуцированная аденозиндифосфатом, % 47,4 39 Вязкость крови при скорости сдвига:200 об./с (сП) 5,4 4,9 100 об./с (сП) 5,8 4,8 20 об./с (сП) 8,3 6,2 Вязкость плазмы, сП 1,9 1,3 ИАЭ 1,47 1,2 ИДЭ 1,0 1,3 Спирометрия ОФВ, % от должной величины 85 88 ОФВ1/ФЖЕЛ, % от должной величины 79 84 Показатели функции внешнего дыхания в норме Примечание. КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, МЖП - межжелудочковая перегородка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ФВ - фракция выброса, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ИА - индекс атерогенности, ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов, ИДЭ - индекс деформируемости эритроцитов, ОФВ - объем форсированного выдоха, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких. С учетом выявленных изменений (неконтролируемая АГ, ДЛП, нарушение тромбоцитарного звена гемостаза, наличие умеренных когнитивных нарушений) больной были даны рекомендации по здоровому образу жизни: не курить, ограничить соль до 5 г в сутки, гипохолестерино- вая диета, активная физическая нагрузка: непрерывная ходьба по 40 мин 4 раза в неделю. Назначена терапия: Конкор АМ - 5/10 мг/сут, ацетилсалициловая кислота - 75 мг после ужина, симвастатин - 10 мг/сут, Актовегин - внутрь 400 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед, затем 200 мг 3 раза в сутки в течение 3,5 мес. Результат. Через 6 мес наблюдения на фоне проводи- мой терапии больная отметила значительное улучшение самочувствия и состояния: исчезли головные боли, голово- кружения, сердцебиение и слабость. Значительно улучши- лись память, работоспособность, нормализовался сон. Нормализовался профиль и достигнуты целевые значения АД - 135/80 мм рт. ст., ЧСС - 64 уд/мин. Норма- лизовались показатели липидного обмена, агрегация тромбоцитов, индекс агрегации эритроцитов и их де- формируемость, что способствует улучшению микро- циркуляторных нарушений. Отмечена положительная динамика ЭхоКГ-показателей. Результаты исследований на фоне проводимой терапии представлены в табл. 2. Больной рекомендовано продолжить прием препаратов: Конкор АМ по 5/10 мг/сут, кардиомагнил - 75 мг после ужина, симвастатин 10 мг вечером, повторять курсы Ак- товегина 2-3 раза в год, с последующим контролем из- ученных параметров через год. Комментарии. Представлена пациентка среднего воз- раста (по критериям Всемирной организации здравоохра- нения: средний возраст до 65 лет), у которой ведущие жа- лобы на головные боли, головокружение, слабость, сердце- биения, которые связывает с повышением АД, что мешает ей в профессиональной деятельности, страдает память. Известно, что основными факторами риска ГЭ, непосред- ственно связанными с тяжестью и течением АГ, являются плохо контролируемая АГ, гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, нарушенный суточный ритм АД с высокой АГ в ночные и ранние утренние часы . Указанные изменения имеются у больной. Выбор гипотензивной те- рапии у конкретного больного зависит не только от тяже- сти течения АГ, но и от его возраста, признаков поражения органов-мишеней, наличия симпатикотонии, которую лучше всего контролируют β-АБ. Конкор АМ (бисопролол 5 мг + амлодипин 10 мг), являясь комбинированным АГП в фиксированных дозах, позволяет нормализовать ЧСС, до- стичь целевых значений АД, улучшить суточный профиль АД, проявить положительные эффекты на показатели внутрисердечной гемодинамики, функцию ЦНС и каче- ство жизни. В случае, когда у больного имеется ГЭ, к лечению обяза- тельно надо добавлять препараты, улучшающие мозговой кровоток, метаболизм нервной ткани и способные по- влиять на прогрессирование энцефалопатии. Положи- тельную роль сыграло назначение симвастатина 10 мг и ацетилсалициловой кислоты 75 мг, что привело к улучше- нию липидного обмена и тромбоцитарного звена гемо- стаза, уменьшению агрегации и деформируемости эрит- роцитов. Известно, что когнитивные нарушения могут отме- чаться даже при нетяжелом поражении головного мозга. Причиной ТИА вероятнее всего была неконтролируемая АГ, а выявленные изменения на МРТ (лейкоареоз) указы- вают на хроническую ГЭ. Степень когнитивных наруше- ний можно рассматривать как умеренную, так как сформи- ровался клинически очерченный синдром, который ухуд- шает качество жизни, мешает выполнению профессио- нальной деятельности. Когнитивные нарушения соче- таются с элементами эмоциональной лабильности, раз- дражительностью, что характерно для сосудистых пора- жений головного мозга. В то же время больная критична к себе, сохраняет независимость и самостоятельность. На- значение Актовегина, имеющего комбинированный эф- фект на состояние эндотелия и стенки сосудов головного мозга, мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани, способствует замедлению развития патологии сосудов и вещества головного мозга, особенно на фоне адекватной антигипертензивной терапии Конкором АМ. Описанный клинический случай демонстрирует, что своевременно назначенная адекватная терапия контроля АД с коррекцией факторов риска, включением нейромета- болической терапии может оказать положительное воз- действие на течение ГЭ и улучшить качество жизни.

About the authors

A. G Evdokimova

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Aevdokimova@rambler.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

L. I Markova

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

V. V Evdokimov

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

G. V Arkad’eva

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files