Клиническая картина, варианты течения, терапия гипертонических кризов

Аннотация

Приведены современные данные по клинике, вариантам течения, осложнениям, дифференцированной терапии гипертонических кризов.

Полный текст

Г ипертонический криз (ГК) - это остро возникшее вы- раженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами, требую- щее немедленного контролируемого его снижения с це- лью предупреждения [1]. ГК - одна из основных причин госпитализации больных артериальной гипертонией (АГ), многие из которых госпитализируются в отделения реа- нимации или интенсивной терапии. ГК всегда сопровождаются ухудшением прогноза больных АГ. Данные о распространенности ГК таковы: 40% (142 млн лиц) взрослого населения имеют повышенные цифры АД (АД>140/90 мм рт. ст.) [2]. Существенная распространен- ность ГК - один из важных показателей, характеризующих недостаточно качественное ведение пациентов с АГ и, по- видимому, высокую частоту тяжелых и инвалидизирую- щих сердечно-сосудистых осложнений, в том числе моз- говых инсультов. Среди причин, обусловливающих несо- ответствие тактики лечения АГ общепринятым стандар- там, - применение только короткодействующих препара- тов, игнорирование комбинированной терапии, немеди- каментозных факторов (ограничение поваренной соли, изолированные аэробные нагрузки). Снижение эффектив- ности антигипертензивной терапии сопровождается уве- личением вероятности развития ГК. ГК относительно редко (вопреки установившемуся мне- нию) отражают истинный дебют АГ. У более чем 90% боль- ных, госпитализированных в связи с ГК и его осложнения- ми, АГ диагностировалась до этого явления. Пациенты с частыми ГК обычно отличаются более редким достижени- ем целевого АД. Лица с неосложненным ГК характеризуются не досто- верно большими частотой и относительным риском фа- тального мозгового инсульта, а преобладанием транзитор- ных ишемических атак, хронической сердечной недоста- точностью, гипертрофией левого желудочка, проявлением миокардиальной ишемии. ГК могут возникать у пациентов, страдающих как эссенциальной, так и вторичной АГ (фео- хромоцитома и др.). Развитие ГК может отражать так назы- ваемую изолированную офисную АГ и «АГ белого халата», которая первоначально может быть расценена как рези- стентная АГ. Причины ГК: Психоэмоциональный стресс. Физическая нагрузка (особенно анаэробная). Интенсивное курение. Перегрузка объемом (неадекватная доза или несоблюде- ние приема диуретиков у пациентов, в них нуждающихся). Употребление большого количества продуктов, содер- жащих поваренную соль. Неадекватные дозы и режим приема препаратов. Невыполнение рекомендаций врача (снижение при- верженности терапии). Прием лекарственных препаратов, ухудшающих АГ (адреномиметики, нестероидные противовоспали- тельные препараты, ненаркотические анальгетики, препараты эритропоэтина, циклоспорин, ингибиторы моноаминоксидазы). Употребление большого количества глицирризиновой кислоты (жевательная резинка, леденцы с лакричным вкусом). Злоупотребление алкоголем (особенно по типу «за- поев»), период абстиненции. Употребление наркотиков (кокаин, производные ам- фетамина, в период абстиненции - героин). Клиническая симптоматика ГК включает проявле- ния энцефалопатии, нейроретинопатии, левожелудочко- вой недостаточности и сосудистого поражения почек. Систолическое АД (САД) при ГК повышается по сравне- нию с исходным на 20-90 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) - на 10-30 мм рт. ст. Величины АД часто достигают 190-270/110-160 мм рт. ст. В большинстве случаев ГК раз- вивается при САД>180 мм рт. ст. и/или ДАД>120 мм рт. ст., однако возможно развитие данного неотложного состоя- ния и при менее выраженном повышении АД [1]. Искусственно выделяют две формы ГК - адреналиновый (ГК типа I) и норадреналиновый (ГК типа II). Признаки ГК типа I: внезапное начало, гипертониче- ская болезнь I-II степени, повышаются САД и пульсовое АД, гемодинамика гиперкинетического типа, часто тахи- кардия и полиурия, выражены общемозговые симптомы, вегетативные реакции (потливость, гиперемия), относи- тельно реже - осложнения (отек легких, инфаркт миокарда, инсульт), гиперкатехоламинемия за счет адреналина, нерезко выраженные признаки гиперкоагуляции; на элек- трокардиограмме (ЭКГ) уширение QRS, депрессия ST, реже сглаживание зубца Т и снижение вольтажа зубцов. Признаки ГК типа II: постепенное развитие, гипертоническая болезнь II-III стадии, повышаются САД и ДАД, ге- модинамика гипокинетического типа, реже тахи-, чаще брадикардия, редко полиурия и вегетативные реакции, значительная выраженность общемозговых симптомов, чаще осложнения (отек легких, инфаркт миокарда, ин- сульт), выраженная гиперкоагуляция; на ЭКГ уширение QRS, депрессия ST, сглаженный (-) зубец Т, двухфазный Т и глубокий S в III отведении, снижение вольтажа зубцов. Осложнения ГК: Стенокардия. Инфаркт миокарда. Отек легких. Нарушение сердечного ритма. Острая энцефалопатия. Внутримозговые или субарахноидальные кровоизлия- ния. Гематурия, уремия. Осложненный ГК сопровождается быстро развивающи- мися угрожающими жизни осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней, требует немед- ленного начала лечебных мероприятий (парентеральное введение антигипертензивных препаратов - АГП). Ослож- ненный ГК может стать началом злокачественной АГ. Признаки осложненного ГК: Гипертоническая энцефалопатия. Мозговой инсульт. Острый коронарный синдром. Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких. Расслаивающаяся аневризма аорты. Острая или быстропрогрессирующая почечная недо- статочность и др. Программа обследования пациентов с ГК: Измерение АД на обеих руках (различия более 20 мм рт. ст. может указывать на аортоартериит Такаясу, ате- росклеротическое поражение артерий верхних конеч- ностей, которое может сочетаться с атеросклеротиче- ским стенозом почечных артерий). Определение частоты сердечных сокращений (при ти- реотоксикозе и гиперкатехоламинемии, свойственной феохромоцитоме и хромаффиномам, возможна выра- женная тахикардия). Определение пульса (частоту сердечных сокращений следует учитывать при аускультации сердца): быстрое изменение его наполнения или постепенное исчезно- вение - признак расслаивающейся аневризмы аорты. Аускультация живота - возможно обнаружение шума над аортой и почечными артериями. Электрокардиография. Эхокардиография, УЗИ брюшной полости. Общий анализ крови. Биохимическое исследование крови. При подозрении на острый коронарный синдром - определение плазменной активности тропонина Т или J. Общий анализ мочи. Определение концентрации катехоламинов и/или их метаболитов в крови и моче. У лиц с ГК, госпитализированных в стационар, целесо- образны мониторирование АД и ЭКГ. Лечение ГК следует начинать немедленно. При не- осложненном ГК АД следует снижать не более чем на 25% в течение первых 2 ч. Достижение целевого АД осуществляется в течение не- скольких часов, но не более первых 24-48 ч от начала те- рапии. Все больные с осложненным ГК должны быть госпитали- зированы в отделение интенсивной терапии в течение первых 30-120 мин. АД должно составлять не более 160/100 мм рт. ст. При расслаивающей аневризме аорты и острой левожелудочковой недостаточности необходимо добиться снижения АД на 25% от исходного в течение пер- вых 5-10 мин. При ГК применяют короткодействующие АГП, в основ- ном парентерально. При развитии левожелудочковой недостаточности по- казано применение петлевых диуретиков, при симптомах миокардиальной ишемии - нитратов; расслаивающейся аневризме аорты - β-адреноблокаторов. В последнее вре- мя стали рекомендоваться дигидропиридиновые антаго- нисты кальция - никардипин, лерканидипин. Показаны прямые вазодилататоры - натрия нитропруссид, селектив- ные β-адреноблокаторы ультракороткого действия - эсмо- лол, антагонист кальция верапамил, ингибиторы ангио- тензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина. Для купирования ГК используют также се- лективный агонист допаминовых рецепторов фенолдо- пам. При преэклампсии - показана инфузия сульфата маг- ния. При высоком ДАД (≥120 мм рт. ст.) и выраженной цереб- ральной симптоматике могут применяться: нитропруссид, нифедипин, периферический вазодилататор диазоксид; антигипертензивное средство с комплексным механиз- мом действия урапидил. Урапидил является блокатором постсинаптических α-адренорецепторов. Кроме того, он вызывает слабую блокаду β-адренорецепторов. Урапидил также обладает центральным гипотензивным эффектом за счет стимуляции серотониновых рецепторов сосудодви- гательного центра, расположенного в продолговатом моз- ге. Все три механизма действия синергически вызывают вазодилатацию, снижение общего периферического сосу- дистого сопротивления, что приводит к уменьшению АД без развития рефлекторной тахикардии. Препарат урапи- дил является одним из активных лекарственных средств для купирования неотложных состояний при АГ [3]. Также препарат нормализует церебральный кровоток, улучшает сократимость ишемизированных участков миокарда и на- сосную функцию сердца [4]. Экстренная помощь при ГК: Нитропруссид натрия внутривенно капельно 50-100 мг на 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения 1-3 мг/кг/мин. Нитроглицерин внутривенно капельно, скорость вве- дения 5-10 мкг/мин. В зависимости от реакции АД - до 200 мг/мин. Лабеталол внутривенно струйно 20 мг; повторные внутривенные вливания по 20-80 мг (максимальная общая доза - 300 мг). Пентамин внутривенно медленно 0,2-0,5-0,75 мл 5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хло- рида или 5% раствора глюкозы внутримышечно 0,3-0,5-1,0 мл. Верапамил внутривенно струйно 5-10 мг. Клофелин внутримышечно 0,75-1,5 мл 0,01% раствора, внутривенно 0,5-2 мл 0,01% раствора в 10-20 мл изо- тонического раствора натрия хлорида за 10-15 мин. При отсутствии осложнений при ГК возможно приме- нение гипотензивных средств для приема внутрь [4]: Нифедипин - 10-20 мг под язык; начало действия в течение первых 30 мин после приема; продолжитель- ность действия - 4-5 ч. Каптоприл - сублингвально 50 мг. Клофелин - 0,075-0,15 мг под язык до общей дозы 0,7 мг. Дополнительно назначают диуретик. Рациональная антигипертензивная терапия с широким использованием современных лекарственных средств способствует успешному лечению ГК. Для рациональной терапии ГК необходимо прежде всего следовать принци- пам лечения и профилактики угрожающих жизни ослож- нений с использованием эффективных АГП и в соответ- ствии с современными рекомендациями.