The clinical picture, current options for therapy of hypertensive crises

Cover Page

Cite item

Abstract

Modern data on clinic variants of the course, complications, differentiated treatment of hypertensive crises.

Full Text

Г ипертонический криз (ГК) - это остро возникшее вы- раженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами, требую- щее немедленного контролируемого его снижения с це- лью предупреждения [1]. ГК - одна из основных причин госпитализации больных артериальной гипертонией (АГ), многие из которых госпитализируются в отделения реа- нимации или интенсивной терапии. ГК всегда сопровождаются ухудшением прогноза больных АГ. Данные о распространенности ГК таковы: 40% (142 млн лиц) взрослого населения имеют повышенные цифры АД (АД>140/90 мм рт. ст.) [2]. Существенная распространен- ность ГК - один из важных показателей, характеризующих недостаточно качественное ведение пациентов с АГ и, по- видимому, высокую частоту тяжелых и инвалидизирую- щих сердечно-сосудистых осложнений, в том числе моз- говых инсультов. Среди причин, обусловливающих несо- ответствие тактики лечения АГ общепринятым стандар- там, - применение только короткодействующих препара- тов, игнорирование комбинированной терапии, немеди- каментозных факторов (ограничение поваренной соли, изолированные аэробные нагрузки). Снижение эффектив- ности антигипертензивной терапии сопровождается уве- личением вероятности развития ГК. ГК относительно редко (вопреки установившемуся мне- нию) отражают истинный дебют АГ. У более чем 90% боль- ных, госпитализированных в связи с ГК и его осложнения- ми, АГ диагностировалась до этого явления. Пациенты с частыми ГК обычно отличаются более редким достижени- ем целевого АД. Лица с неосложненным ГК характеризуются не досто- верно большими частотой и относительным риском фа- тального мозгового инсульта, а преобладанием транзитор- ных ишемических атак, хронической сердечной недоста- точностью, гипертрофией левого желудочка, проявлением миокардиальной ишемии. ГК могут возникать у пациентов, страдающих как эссенциальной, так и вторичной АГ (фео- хромоцитома и др.). Развитие ГК может отражать так назы- ваемую изолированную офисную АГ и «АГ белого халата», которая первоначально может быть расценена как рези- стентная АГ. Причины ГК: Психоэмоциональный стресс. Физическая нагрузка (особенно анаэробная). Интенсивное курение. Перегрузка объемом (неадекватная доза или несоблюде- ние приема диуретиков у пациентов, в них нуждающихся). Употребление большого количества продуктов, содер- жащих поваренную соль. Неадекватные дозы и режим приема препаратов. Невыполнение рекомендаций врача (снижение при- верженности терапии). Прием лекарственных препаратов, ухудшающих АГ (адреномиметики, нестероидные противовоспали- тельные препараты, ненаркотические анальгетики, препараты эритропоэтина, циклоспорин, ингибиторы моноаминоксидазы). Употребление большого количества глицирризиновой кислоты (жевательная резинка, леденцы с лакричным вкусом). Злоупотребление алкоголем (особенно по типу «за- поев»), период абстиненции. Употребление наркотиков (кокаин, производные ам- фетамина, в период абстиненции - героин). Клиническая симптоматика ГК включает проявле- ния энцефалопатии, нейроретинопатии, левожелудочко- вой недостаточности и сосудистого поражения почек. Систолическое АД (САД) при ГК повышается по сравне- нию с исходным на 20-90 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) - на 10-30 мм рт. ст. Величины АД часто достигают 190-270/110-160 мм рт. ст. В большинстве случаев ГК раз- вивается при САД>180 мм рт. ст. и/или ДАД>120 мм рт. ст., однако возможно развитие данного неотложного состоя- ния и при менее выраженном повышении АД [1]. Искусственно выделяют две формы ГК - адреналиновый (ГК типа I) и норадреналиновый (ГК типа II). Признаки ГК типа I: внезапное начало, гипертониче- ская болезнь I-II степени, повышаются САД и пульсовое АД, гемодинамика гиперкинетического типа, часто тахи- кардия и полиурия, выражены общемозговые симптомы, вегетативные реакции (потливость, гиперемия), относи- тельно реже - осложнения (отек легких, инфаркт миокарда, инсульт), гиперкатехоламинемия за счет адреналина, нерезко выраженные признаки гиперкоагуляции; на элек- трокардиограмме (ЭКГ) уширение QRS, депрессия ST, реже сглаживание зубца Т и снижение вольтажа зубцов. Признаки ГК типа II: постепенное развитие, гипертоническая болезнь II-III стадии, повышаются САД и ДАД, ге- модинамика гипокинетического типа, реже тахи-, чаще брадикардия, редко полиурия и вегетативные реакции, значительная выраженность общемозговых симптомов, чаще осложнения (отек легких, инфаркт миокарда, ин- сульт), выраженная гиперкоагуляция; на ЭКГ уширение QRS, депрессия ST, сглаженный (-) зубец Т, двухфазный Т и глубокий S в III отведении, снижение вольтажа зубцов. Осложнения ГК: Стенокардия. Инфаркт миокарда. Отек легких. Нарушение сердечного ритма. Острая энцефалопатия. Внутримозговые или субарахноидальные кровоизлия- ния. Гематурия, уремия. Осложненный ГК сопровождается быстро развивающи- мися угрожающими жизни осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней, требует немед- ленного начала лечебных мероприятий (парентеральное введение антигипертензивных препаратов - АГП). Ослож- ненный ГК может стать началом злокачественной АГ. Признаки осложненного ГК: Гипертоническая энцефалопатия. Мозговой инсульт. Острый коронарный синдром. Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких. Расслаивающаяся аневризма аорты. Острая или быстропрогрессирующая почечная недо- статочность и др. Программа обследования пациентов с ГК: Измерение АД на обеих руках (различия более 20 мм рт. ст. может указывать на аортоартериит Такаясу, ате- росклеротическое поражение артерий верхних конеч- ностей, которое может сочетаться с атеросклеротиче- ским стенозом почечных артерий). Определение частоты сердечных сокращений (при ти- реотоксикозе и гиперкатехоламинемии, свойственной феохромоцитоме и хромаффиномам, возможна выра- женная тахикардия). Определение пульса (частоту сердечных сокращений следует учитывать при аускультации сердца): быстрое изменение его наполнения или постепенное исчезно- вение - признак расслаивающейся аневризмы аорты. Аускультация живота - возможно обнаружение шума над аортой и почечными артериями. Электрокардиография. Эхокардиография, УЗИ брюшной полости. Общий анализ крови. Биохимическое исследование крови. При подозрении на острый коронарный синдром - определение плазменной активности тропонина Т или J. Общий анализ мочи. Определение концентрации катехоламинов и/или их метаболитов в крови и моче. У лиц с ГК, госпитализированных в стационар, целесо- образны мониторирование АД и ЭКГ. Лечение ГК следует начинать немедленно. При не- осложненном ГК АД следует снижать не более чем на 25% в течение первых 2 ч. Достижение целевого АД осуществляется в течение не- скольких часов, но не более первых 24-48 ч от начала те- рапии. Все больные с осложненным ГК должны быть госпитали- зированы в отделение интенсивной терапии в течение первых 30-120 мин. АД должно составлять не более 160/100 мм рт. ст. При расслаивающей аневризме аорты и острой левожелудочковой недостаточности необходимо добиться снижения АД на 25% от исходного в течение пер- вых 5-10 мин. При ГК применяют короткодействующие АГП, в основ- ном парентерально. При развитии левожелудочковой недостаточности по- казано применение петлевых диуретиков, при симптомах миокардиальной ишемии - нитратов; расслаивающейся аневризме аорты - β-адреноблокаторов. В последнее вре- мя стали рекомендоваться дигидропиридиновые антаго- нисты кальция - никардипин, лерканидипин. Показаны прямые вазодилататоры - натрия нитропруссид, селектив- ные β-адреноблокаторы ультракороткого действия - эсмо- лол, антагонист кальция верапамил, ингибиторы ангио- тензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина. Для купирования ГК используют также се- лективный агонист допаминовых рецепторов фенолдо- пам. При преэклампсии - показана инфузия сульфата маг- ния. При высоком ДАД (≥120 мм рт. ст.) и выраженной цереб- ральной симптоматике могут применяться: нитропруссид, нифедипин, периферический вазодилататор диазоксид; антигипертензивное средство с комплексным механиз- мом действия урапидил. Урапидил является блокатором постсинаптических α-адренорецепторов. Кроме того, он вызывает слабую блокаду β-адренорецепторов. Урапидил также обладает центральным гипотензивным эффектом за счет стимуляции серотониновых рецепторов сосудодви- гательного центра, расположенного в продолговатом моз- ге. Все три механизма действия синергически вызывают вазодилатацию, снижение общего периферического сосу- дистого сопротивления, что приводит к уменьшению АД без развития рефлекторной тахикардии. Препарат урапи- дил является одним из активных лекарственных средств для купирования неотложных состояний при АГ [3]. Также препарат нормализует церебральный кровоток, улучшает сократимость ишемизированных участков миокарда и на- сосную функцию сердца [4]. Экстренная помощь при ГК: Нитропруссид натрия внутривенно капельно 50-100 мг на 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения 1-3 мг/кг/мин. Нитроглицерин внутривенно капельно, скорость вве- дения 5-10 мкг/мин. В зависимости от реакции АД - до 200 мг/мин. Лабеталол внутривенно струйно 20 мг; повторные внутривенные вливания по 20-80 мг (максимальная общая доза - 300 мг). Пентамин внутривенно медленно 0,2-0,5-0,75 мл 5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хло- рида или 5% раствора глюкозы внутримышечно 0,3-0,5-1,0 мл. Верапамил внутривенно струйно 5-10 мг. Клофелин внутримышечно 0,75-1,5 мл 0,01% раствора, внутривенно 0,5-2 мл 0,01% раствора в 10-20 мл изо- тонического раствора натрия хлорида за 10-15 мин. При отсутствии осложнений при ГК возможно приме- нение гипотензивных средств для приема внутрь [4]: Нифедипин - 10-20 мг под язык; начало действия в течение первых 30 мин после приема; продолжитель- ность действия - 4-5 ч. Каптоприл - сублингвально 50 мг. Клофелин - 0,075-0,15 мг под язык до общей дозы 0,7 мг. Дополнительно назначают диуретик. Рациональная антигипертензивная терапия с широким использованием современных лекарственных средств способствует успешному лечению ГК. Для рациональной терапии ГК необходимо прежде всего следовать принци- пам лечения и профилактики угрожающих жизни ослож- нений с использованием эффективных АГП и в соответ- ствии с современными рекомендациями.
×

About the authors

M. A Gurevich

Moscow's regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy

Email: magurevich@mail.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

E. M Gorbunova

Moscow's regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy

129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

References

  1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010; 3: 5-26.
  2. Cardiology of the Russian Federation. System Hypertension. 2010; 3: 5-26. [in Russian]
  3. Оганов Р.Г. и др. Кардиоваск.терапия и проф. 2011; 10 (1): 8-12.
  4. Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б., Шмарова Д.Г. Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии: возможности урапидила. Системные гипертензии. 2013; 4.
  5. Smithburger P.L, Kane-Gill S.L, Nestor B.L, Seybert A.L. Recent advances in the treatment of hypertensive emergencies. Crit Care Nurse 2010; 30: 24-30.
  6. Haas A.R, Marik P.E. Cyrrent diagnosis and management of hypertensive emergency. Semin Dial 2006; 19: 502-12.
  7. Karakilic E, Bykcam F, Kocalar G et al. Same effect of syblingual and oral captopril in hypertensive crisis. Eur Rev Med Pharmaon Sci 2012; 16: 1642-5.
  8. Marik P.E, Rivera R. Hypertensive emergencies: an update. Curr Opin Crit Care 2011; 17: 569-80.
  9. Van den Born B.J, Beutler J.J, Gaillard C.A et al. Dutch guideline for the management of hypertensive crisis - 2010 revision. Netc J Med 2011; 69: 248-55.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies