Approaches to the choice of a statin to treat patients on an outpatient basis

Full Text

С огласно российским рекомендациям по диагно- стике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (V пе- ресмотр, 2012 г.) ключевым для решения вопроса о не- обходимости назначения статинов является определе- ние риска развития осложнений [1]. В России и в евро- пейских странах выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск [1]. К категории очень высокого риска относятся [1]: а) больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или симптомным атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными соответствующими диагностическими методами; б) пациенты с сахарным диабетом типа 2 либо больные с сахарным диабетом типа 1 и повреждением орга- нов-мишеней (микроальбуминурия); в) пациенты с хронической почечной недостаточ- ностью и явлениями почечной недостаточности от умеренной до тяжелой степени (скорость клубочко- вой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2); г) пациенты с 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE 10% и более. Этим больным необходимо изменить образ жизни и сразу начать ме- дикаментозную гиполипидемическую терапию (неза- висимо от уровня холестерина липопротеидов низ- кой плотности - ХС ЛПНП) [1]. К категории высокого риска относятся пациенты с любым из следующих состояний [1]: а) хотя бы один выраженный фактор риска, например общий ХС (ОХС)>8 ммоль/л либо тяжелая артериаль- ная гипертония (АГ); б) сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE 5% и бо- лее и менее 10%. Таким пациентам необходимо изменить образ жизни и начать медикаментозную гиполипидемическую терапию (независимо от уровня ХС ЛПНП) [1]. К категории умеренного риска относятся пациенты с риском по шкале SCORE 1% и более и менее 5% [1]. Большинство людей среднего возраста в популяции от- носятся к этой группе. Именно у них чаще всего возможна либо переоценка, либо недооценка сердечно-сосудистого риска. Поэтому именно у этих пациентов необходимо прежде всего убедиться, что у них действительно умерен- ный риск развития осложнений, а не высокий. С этой це- лью [1]: необходимо принять во внимание другие факторы, такие как преждевременное развитие сердечно-сосу- дистых заболеваний в семье пациента, низкий уро- вень физической активности, абдоминальный тип ожирения (окружность талии у мужчин более 94 см, у женщин - более 80 см), низкий уровень ХС липопро- теидов высокой плотности (ЛПВП), повышенные уровни триглицеридов (ТГ), высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), липопротеида (а) - ЛП(а), аполипопротеида B - АпоB; в этой группе в первую очередь показано проведение дополнительных инструментальных методов обсле- дования для выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений. Неинвазивные инструментальные методы выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявле- ний, включают в себя [1]: ультразвуковое определение тол- щины интимы-медии (ТИМ) сонных артерий; выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях; опреде- ление жесткости сосудистой стенки с помощью таких па- раметров, как лодыжечно-плечевой индекс и скорость пульсовой волны; определение коронарного кальция ме- тодом мультиспиральной компьютерной томографии. Наиболее доступным и распространенным в клиниче- ской практике является ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий. Кого из больных с умеренным рис- ком следует направлять на УЗИ сонных артерий [1]: Таблица 1. Пороговые величины ТИМ сонных артерий Возраст, лет Мужчины, мм Женщины, мм <40 <0,7 <0,7 40-50 <0,8 <0,8 >50-60 <0,9 <0,8 >60 <0,9 <0,9 женщин старше 50 лет, мужчин старше 45 лет; женщин моложе 50 лет и мужчин моложе 45 лет, если у них имеется либо АГ, либо ОХС>5,2 ммоль/л. Пороговые величины ТИМ сонных артерий [1] приведе- ны в табл. 1. Превышение указанных значений ТИМ для каждой воз- растной группы следует рассматривать как дополнитель- ный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Наличие же атеросклеротических бляшек в сонных ар- териях при проведении УЗИ автоматически переводит больного в категорию высокого риска (изменить образ жизни и начать медикаментозную гиполипидемическую терапию независимо от уровня ХС ЛПНП). Из биохимических дополнительных факторов риска очень важен уровень ХС ЛПВП [1]. Уровень ХС ЛПВП вве- ден в шкалу SCORE отдельно для женщин и мужчин, что да- ет возможность более точно оценить риск пациента в за- висимости от этого показателя ([1], рис. 4, 5). Добавление значения уровня ХС ЛПВП существенно изменяет уровень риска в обе стороны - при низком значении ХС ЛПВП риск значительно повышается, а при повышенном значе- нии ХС ЛПВП, наоборот, риск осложнений снижается [1]. Из нелипидных биохимических маркеров важное значе- ние имеет определение уровня СРБ с помощью высокочув- ствительного метода (вчСРБ). При его повышении и при наличии других факторов риска (более одного) общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличи- вается, и мы должны отнести больного к более высокой ка- тегории риска. В табл. 2 приведены значения нормы для дополнительных биохимических маркеров [1]. Следовательно, больной умеренного риска должен пере- водиться в категорию высокого риска (с обязательным на- значением статинов) в случаях, если: УЗИ сонных артерий выявило наличие атеросклероти- ческих бляшек в сонных артериях; тестирование по шкале SCORE c учетом уровня ХС ЛПВП выявило риск развития осложнений более 5%; имеется повышенный уровень вчСРБ плюс более одно- го из других факторов риска (клинических, биохими- ческих, инструментальных). Если же комплексное обследование пациента все-таки позволяет отнести его к категории умеренного риска, то в обязательном порядке ему следует рекомендовать изме- нить образ жизни, а медикаментозная липидснижающая терапия назначается не сразу, а только в том случае, если на фоне немедикаментозной терапии уровень ХС ЛПНП остается более 2,5 ммоль/л [1]. У пациентов из группы уме- ренного риска целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 3,0 ммоль/л (класс IIa C) [1]. К категории низкого риска относятся пациенты с риском по шкале SCORE менее 1%. Это, как правило, лица молодого возраста без отягощенной наследственности и в большинстве случаев не нуждающиеся в проведении спе- циальных дополнительных методов обследования. Хотя и в данном случае следует решить вопрос о необходимости проведения УЗИ сонных артерий (алгоритм представлен выше, он такой же, как и у лиц с умеренным риском), пере- считать риск по шкале SCORE c учетом уровня ХС ЛПВП и учесть все имеющиеся клинические, биохимические и ин- струментальные факторы риска. Если в конечном итоге риск развития осложнений остается низким, то нужно ориентироваться на уровень ХС ЛПНП. Если ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л, у больных с низким риском лечение не требуется. Если ХС ЛПНП>2,5, но менее 4,9 ммоль/л, необходимо дать им рекомендации по изменению образа жизни. Если же ХС ЛПНП>4,9 ммоль/л, то следует рекомендовать изменить образ жизни и назначить липидснижающую медикамен- тозную терапию, если целевой уровень ХС ЛПНП не будет Таблица 2. Значения нормы для дополнительных биохимических маркеров (класс и уровень доказательности их определенияв клинической практике) Показатель Уровни нормальных значений Класс и уровень доказательности ЛП(а) ≤50,0 мг/дл - для лиц умеренного и низкого риска<30 мг/дл - для лиц высокого и очень высокого риска IIa (C) АпоВ <80,0 мг/дл - для лиц высокого и очень высокого риска<100,0 мг/дл - для лиц умеренного и низкого риска I (C) АпоВ-100/АпоА <1 IIa (B) ЛП-ФЛА2 <210,0 нг/мл IIb (C) вчСРБ <2 г/л IIa (B) Примечание. ЛП-ФЛА2 - липопротеид-ассоциированная фосфолипаза 2. Таблица 3. Уровни ХС ЛПНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию дислипидемии в зависимости от категории рискапо SCORE Риск, % Уровень ХС ЛПНП, ммоль/л <1,8 1,8-2,4 2,5-3,9 4,0-4,8 ≥4,9 <1 - Низкий ≥1 и <5 - Умеренный ≥5 и <10 - Высокий ≥10 - Очень высокий Лечение не требуется. Изменить образ жизни. Изменить образ жизни, начать липидснижающую терапию, если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут. Изменить образ жизни и начать липидснижающую терапию. Изменить образ жизни и сразу начать липидснижающую терапию. Примечание. У больных с ОКС терапия статинами назначается в течение первых 4 дней пребывания в стационаре вне зависимости от уровня ХС ЛПНП. Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 2012 г. Таблица 4. Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска Липидные параметры Пациентыс низким риском Пациентыс умеренным риском Пациентыс высоким риском Пациентыс очень высоким риском ОХС <5,5 <5,0 <4,5 <4,0 ХС ЛПНП <3,5 <3,0 <2,5 <1,8 ХС ЛПВП*мужчины >1,0 >1,0 >1,0 >1,0 женщины >1,2 >1,2 >1,2 >1,2 ТГ 1,7 1,7 1,7 1,7 *Чем выше уровень ХС ЛПВП, тем ниже у пациента риск развития атеросклероза, «отрицательный» фактор риска при значении выше 1,6 ммоль/л.Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 2012 г. достигнут на немедикаментозном лечении [1]. У пациен- тов из группы низкого риска целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 3,5 ммоль/л [1]. В табл. 3 представлены алгоритм назначения терапии и уровни ХС ЛПНП (ммоль/л), при которых следует начи- нать терапию дислипидемии в зависимости от категории риска. Оптимальные (целевые) значения липидных пара- метров (ммоль/л) представлены в табл. 4. Статины являются основным классом лекарственных средств, которые применяются для лечения пациентов с ги- перлипидемиями и атеросклерозом. За последние 20 лет проведены десятки рандомизированных клинических ис- следований со статинами. По их результатам было выявлено достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности независимо от пола, возраста пациентов, исход- ного уровня ХС. При этом достоверное снижение сердечно- сосудистой смертности в рандомизированных клинических исследованиях со статинами отмечено в исследованиях как по вторичной, так и по первичной профилактике. В этих ис- следованиях, которые длились не менее 5 лет, приняли уча- стие в общей сложности более 100 тыс. пациентов. В настоящее время в Российской Федерации зарегистри- ровано 6 препаратов этого класса, однако основное приме- нение находят 3 препарата - симвастатин, аторвастатин и розувастатин. Однако применение симвастатина имеет существенные ограничения, которые сводят практически на нет его применение в клинической практике. Так, исследова- ний по первичной профилактике с симвастатином нет, а во вторичной профилактике для достижения необходимых це- левых уровней ХС ЛПНП требуется назначение симвастати- на в дозе 80 мг как минимум. Известно, что рекомендуется ограничить применение 80 мг симвастатина. Кроме того, симвастатин в дозе более 20 мг не рекомендуется применять совместно с амлодипином и ранолазином, а симвастатин в дозе более 10 мг не рекомендуется применять совместно с амиодароном, верапамилом и дилтиаземом [2]. Поэтому в настоящее время фактически используют 2 статина - атор- вастатин и розувастатин. В большинстве исследований по вторичной профилак- тике, в которых было выявлено снижение смертности и/или существенное снижение риска коронарных и це- реброваскулярных событий, в качестве статина использо- вали аторвастатин: ASCOT-LLA, CARDS, SPARCL, PROVE- IT-TIMI22, TNT. Согласно результатам гиполипидемической ветви иссле- дования ASCOT (ASCOT-LLA) у лиц с неконтролируемой АГ лечение аторвастатином статистически достоверно сни- жает частоту инсультов и коронарных событий [3]. В тече- ние среднего срока наблюдений 3,3 года аторвастатин об- условливает относительное сокращение числа событий первичной конечной точки (инфаркт миокарда - ИМ без смертельного исхода и ИБС со смертельным исходом) на 36% по сравнению с плацебо, что коррелировало с умень- шением концентрации ОХС и ХС ЛПНП в среднем на 1,1 и 1,0 ммоль/л соответственно. Также зафиксировано досто- верное снижение риска развития инсульта по сравнению с плацебо на 27% [3]. В исследование ASCOT были включены больные АГ без ИМ и других клинических проявлений ИБС в анамнезе, которые имели не менее трех дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [3]: ку- рение, гипертрофия миокарда левого желудочка или дру- гие специфические изменения на электрокардиограмме, семейный анамнез ранней ИБС у родственников первой линии, возраст старше 55 лет, микроальбуминурия или протеинурия, инсулинонезависимый сахарный диабет, за- болевания периферических сосудов, инсульты или транзи- торные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе, мужской пол, соотношение ОХС и ХС ЛПВП (коэффициент атеро- генности) более 6,0. В двойном слепом исследовании TNT (Treating to New Targets) тестировали гипотезу о том, что при стабильной ИБС снижение ХС ЛПНП с помощью статина существенно меньше 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) позволит получить луч- ший клинический результат, чем поддержание показателя на этом уровне [4]. Различие в уровнях ХС ЛПНП между двумя крупными группами больных в этом исследовании обеспечивалось использованием двух доз аторвастатина - 10 и 80 мг/сут. Всего был рандомизирован 10 001 больной с клинически манифестированной ИБС и уровнями ХС ЛПНП<100 мг/дл (3,4 ммоль/л) [4]. Медиана длительности наблюдения за больными - 4,9 года. Клинически явная ИБС определялась как наличие по крайней мере одного из следующих состояний: перенесенный ИМ, стенокардия в прошлом или настоящем с объективными признаками атеросклеротической ИБС, перенесенная коронарная ре- васкуляризация. Первичной конечной точкой были возникновение пер- вого сердечно-сосудистого события, определенного как смерть от ИБС, не приведший к смерти (нефатальный) не связанный с инвазивной процедурой ИМ, оживление после остановки сердца и фатальный или нефатальный инсульт [4]. Средние уровни ХС ЛПНП составили 77 мг/дл (2,0 ммоль/л) в группе применения 80 мг аторвастатина и 101 мг/дл (2,6 ммоль/л) в группе применения 10 мг аторвастатина [4]. Первичная конечная точка зафиксирована в 8,7% случаев в группе получавших 80 мг аторвастатина и в 10,9% случаев в группе получавших 10 мг аторвастатина. Это отражало абсо- лютное снижение частоты основных сердечно-сосудистых событий на 2,2% и относительное уменьшение риска на 22% (р<0,001) [4]. В результате был сделан вывод о том, что интен- сивная липидснижающая терапия 80 мг аторвастатина в сут- ки у больных со стабильной стенокардией обеспечивает значимое клиническое преимущество по сравнению с лече- нием аторвастатином 10 мг/сут [4]. PROVE-IT [5] - первое крупное сравнительное исследо- вание двух статинов с клиническими конечными точками. В исследование были включены 4162 больных, которые были госпитализированы в связи с острым коронарным синдромом (ОКС) в предшествующие 10 дней, сравнивали правастатин в дозе 40 мг/сут (стандартная терапия) и аторвастатин в дозе 80 мг/сут (интенсивная терапия) [5]. Составляющими комбинированной первичной конечной точки были случаи смерти от любой причины, ИМ, документированная нестабильная стенокардия, требующая госпитализации, реваскуляризация (выполненная в преде- лах 30 дней от рандомизации) и инсульт. Наблюдение про- должалось от 18 до 36 (в среднем 24) мес [5]. Согласно полученным результатам медиана уровня ХС ЛПНП, достигнутого во время лечения, была 2,46 ммоль/л в группе правастатина и 1,60 ммоль/л в группе аторваста- тина (p<0,001). Частота возникновения первичных конеч- ных точек за 2 года была 26,3% в группе правастатина и 22,4% в группе аторвастатина, на 16% меньше в пользу аторвастатина (p=0,005). Исследование выявило превос- ходство более интенсивного режима гиполипидемиче- ской терапии аторвастатином [5]. По результатам исследо- вания был сделан вывод о том, что у больных, недавно пе- ренесших ОКС, интенсивное снижение уровней липидов статином обеспечивает большую защиту от смерти или основных сердечно-сосудистых событий. Вывод о том, что статин целесообразно применять у каж- дого больного сахарным диабетом типа 2 независимо от уровня ХС ЛПНП, был сделан на основании результатов ис- следования CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) [6]. Это исследование, в котором изучалась эффективность применения аторвастатина у больных диабетом типа 2, бы- ло прекращено почти за 2 года до намеченного срока из-за очевидных преимуществ аторвастатина. В CARDS сравнены результаты лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут и пла- цебо больных диабетом типа 2 с относительно низким ис- ходным уровнем ХС ЛПНП без заболеваний коронарных, мозговых или периферических сосудов, но с наличием по крайней мере одного из признаков высокого риска (АГ, ре- тинопатия, микро- или макроальбуминурия, курение) [6]. Первичная конечная точка CARDS была комбинированной и включала наступление одного из следующих событий: смерти от ИБС, нефатального ИМ, госпитализации из-за не- стабильной стенокардии, оживления после остановки сердца, коронарной реваскуляризации или инсульта. Всего в ис- следование были включены 2838 больных, длительность на- блюдения составила примерно 4 года [6]. Содержание ХС ЛПНП во время исследования в группе аторвастатина по сравнению с группой плацебо было меньшим в среднем на 40% (на 1,19 ммоль/л), уровень ТГ - в среднем на 21% (на 0,4 ммоль/л), уровни ХС ЛПВП оста- вались практически одинаковыми [6]. В группе аторваста- тина уже после 3 мес лечения доля больных с целевым уровнем ХС ЛПНП 2,6 ммоль/л превысила 80%. Затем на протяжении 48 мес она оставалась на уровне 80%. В группе плацебо доля таких больных колебалась в пределах 20-30%. Применение аторвастатина сопровождалось вы- сокодостоверным уменьшением (относительно группы плацебо) частоты возникновения первичной конечной точки на 37%, причем это уменьшение было одинаковым в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП выше и ниже медианного уровня 3,06 ммоль/л [6]. Результаты в группе аторвастатина оказались достоверно лучшими в отноше- нии таких компонентов первичной конечной точки, как острые коронарные события и инсульты. Кроме того, в этой группе отмечена явная тенденция к снижению смерт- ности от всех причин [6]. Между группами плацебо и атор- вастатина отсутствовала разница по частоте серьезных побочных явлений [6]. Таким образом, исследование CARDS показало, что у больных диабетом типа 2 аторваста- тин в дозе 10 мг/сут безопасен и высокоэффективен в от- ношении снижения риска первого сердечно-сосудистого события, включая инсульт. В исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) впервые была четко доказа- на эффективность статинов (аторвастатин 80 мг) для вто- ричной профилактики инсультов у пациентов, недавно пе- ренесших инсульт или ТИА [7]. Это было многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовал 4731 пациент [7]. В исследование включали лиц старше 18 лет, перенес- ших инсульт (ишемический или геморрагический) или ТИА в предыдущие 6 мес и не страдающих ИБС. К основ- ным критериям исключения из исследования относились: наличие ИБС, фибрилляции предсердий или других по- тенциальных кардиальных причин тромбоэмболизма, пе- ренесенные субарахноидальные кровоизлияния. Исход- ные уровни ХС ЛПНП у включенных больных были в рам- ках 100-190 мг/дл (2,6-4,9 ммоль/л). В SPARCL набирали больных с недавно перенесенными инсультами/ТИА (в пределах 6 мес до рандомизации) [7]. Пациенты были ран- домизированы на две группы: в одной из них к обычной терапии (антитромбоцитарные препараты, варфарин, ан- тигипертензивные средства по показаниям) добавлялся аторвастатин 80 мг/сут, в другой - плацебо. В качестве первичной конечной точки регистрировался фатальный или нефатальный инсульт. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,9 года [7]. Полученные результаты свидетельствовали о том, что на фоне приема аторвастатина количество случаев инсультов (фатальных и нефатальных) уменьшилось по сравнению с плацебо на 16% (11,2% vs 13,1%; p=0,03) [7]. Абсолютное уменьшение 5-летнего риска всех инсультов составило 2,2% (p=0,03). Этот риск уменьшился за счет ишемических инсультов - частота ишемических инсультов достоверно снизилась на 23% (p<0,001), частота ТИА - на 26%. Количе- ство фатальных геморрагических инсультов в обеих груп- пах достоверно не отличалось (17 и 18 случаев соответ- ственно) [7]. Кроме того, прием аторвастатина привел к снижению риска развития основных коронарных событий на 35% (p=0,003), всех коронарных событий - на 42% (p<0,001), основных сердечно-сосудистых событий - на 20% (p=0,02), необходимости в реваскуляризации - на 45% (p<0,001), всех сердечно-сосудистых событий - на 26% (p<0,001) [7]. Не было отмечено статистически значимых различий между группами по уровню летальности, однако частота фатальных инсультов на фоне приема статина до- стоверно снизилась на 43% (p=0,03) [7]. Количество серьез- ных побочных эффектов не отличалось в обеих группах, аторвастатин в дозе 80 мг/сут хорошо переносился [7]. Авторы исследования пришли к выводу, что блестящие ре- зультаты данного исследования обусловлены главным обра- зом гиполипидемическими эффектами статина. Уже через месяц лечения среднее содержание ХС ЛПНП в группе стати- нотерапии составляло 1,58 ммоль/л, т.е. снизилось на 53%, в то время как в группе плацебо оно практически не измени- лось (3,45 ммоль/л). В среднем ХС ЛПНП на протяжении ис- следования в группе аторвастатина оставался на уровне 1,9 ммоль/л, а в группе плацебо - 3,3 ммоль/л. В целом за вре- мя исследования снижение содержания ХС ЛПНП в группе аторвастатина по сравнению с контролем составило 38%. Однако продемонстрированное влияние лечения на исходы существенно превышало ожидаемое при таком гиполипиде- мическом эффекте, поэтому авторы не исключают, что плейотропные эффекты аторвастатина также оказали благо- приятное влияние на результаты исследования. Таким образом, аторвастатин обладает самой широкой среди всех статинов доказательной базой в отношении вторичной профилактики коронарных и цереброваску- лярных событий, а также снижения смертности. Известно, что одной из причин неправильного приема статинов, в том числе и в России, является низкий компла- енс, который, в свою очередь, напрямую зависит от стои- мости лекарственных средств. С экономической точки зрения в весьма выгодном свете предстают генерические препараты, цена которых в несколько раз ниже, чем ори- гинальных. Но сравнительных исследований терапевтиче- ской эквивалентности генерических и брендовых препаратов очень немного. В литературе представлена, в частно- сти, сравнительная клиническая оценка оригинального препарата аторвастатина и его аналога (Торвакард, «Зенти- ва»), проведено изучение гиполипидемической и эндоте- лиопротективной эффективности обоих препаратов [8]. Исследование было выполнено с двумя рандомизиро- ванными группами больных (критериями рандомизации служили уровень ХС и возраст больных) с ИБС (стабиль- ной стенокардией напряжения II-III функционального класса), хронической сердечной недостаточностью I-IIА стадии в сочетании с гиперхолестеринемией (6,5-8,0 ммоль/л) в возрасте от 53 до 65 лет (58,2±6,5 года). В основной группе были 32 человека, в контрольной - 24. Критерии включения в исследование: наличие ИБС (стабиль- ная стенокардия напряжения II-III функционального класса), подтвержденной клинически и результатами суточного мо- ниторирования электрокардиограммы; наличие гиперхоле- стеринемии; отсутствие систематического приема статинов в течение не менее чем 3 мес до включения в исследование, от- сутствие противопоказаний к терапии статинами; наличие информированного согласия пациента. Из исследования ис- ключали пациентов, имеющих индивидуальную непереноси- мость аторвастатина, побочные эффекты от проводимой те- рапии; выраженную патологию со стороны дыхательной, ге- паторенальной, пищеварительной систем; эндокринную па- тологию, наследственную гиперлипидемию; хроническую не- достаточность кровообращения более IIА стадии, III-IV функ- ционального класса в соответствии с классификацией Обще- ства специалистов по сердечной недостаточности 2002 г.; со- путствующие хронические заболевания в стадии обострения, отказ пациента от проводимого лечения [8]. После включения в исследование обе группы получали стандартную антиангинальную терапию, включавшую кар- диоселективный β-адреноблокатор бисопролол 2,5-5 мг/сут, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндо- прил 10 мг/сут, антагонист кальция амлодипин 2,5-5 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут, при необходимости лечение дополнялось пролонгированными нитратами (изо- сорбида мононитрата 30-40 мг/сут). В течение 12 нед паци- енты основной группы получали гиполипидемическую те- рапию аторвастатином в виде препарата Торвакард в суточ- ной дозе 20 мг/сут, пациенты контрольной группы прини- мали в качестве аторвастатина препарат Липримар в той же дозе. В тех случаях, когда 12-недельный прием Торвакарда либо Липримара не приводил к достижению целевого уров- ня ХС ЛПНП (менее 2 ммоль/л), больным назначали более высокую дозу Липримара либо Торвакарда (40 мг/сут) [8]. При оценке исходного уровня липидов в основной и конт- рольной группах достоверных различий не найдено [8]. Че- рез 4 нед приема Торвакарда в суточной дозе 20 мг/сут у па- циентов выявлено снижение уровня ОХС на 27%, ХС ЛПНП - на 33,4%, ТГ - на 6,8% [8]. В контрольной группе (Липримар в дозе 20 мг/сут) уровень ОХС снизился на 26,6%, ХС ЛПНП - на 34,8%, ТГ - на 9,1% [8]. Достоверные различия в характере и степени выраженности антиатерогенных изменений ука- занных параметров между группами, принимающими Тор- вакард и Липримар, отсутствовали [8]. Продолжение терапии в течение 12 нед Торвакардом при- вело к дальнейшему снижению уровня ОХС на 36,4%, ТГ - на 15,9%, ХС ЛПНП - на 36,8% [8]. При этом содержание ХС ЛПНП достигало целевого уровня (менее 2 ммоль/л) в 67,5% случаев. В контрольной группе (Липримар) зафиксировано снижение концентрации ХС на 34,7%, ХС ЛПНП - на 37,9% (достигало целевого уровня в 65% случаев), ТГ снизились на 16%. При сравнительной оценке результатов изменения кон- центрации указанных липидных параметров на 12-недель- ной терапии Торвакардом либо Липримаром достоверных различий между препаратами не обнаружено [8]. Установле- но также, что Торвакард оказывает положительное влияние на эндотелиальную функцию сосудистой стенки, снижая уровень эндотелина-1 к 12-й неделе терапии на 50%. На фоне Влияние изменений уровня ХС ЛПВП на сердечно-сосудистый приема Липримара уровень эндотелина-1 снизился на 33,1% [8]. Обращает на себя внимание то, что Липримар оказывал менее выраженное воздействие на содержание эндотели- на-1, чем Торвакард (р<0,05), что может быть связано с более высоким исходным уровнем эндотелина-1 в группе боль- ных, получавших Липримар. Результаты проведенного исследования показали, что по гиполипидемической активности Торвакард не уступает оригинальному препарату аторвастатина. Оба препарата в равной степени оказывают позитивное влияние на состоя- ние сосудистого эндотелия, в частности, на концентрацию эндотелина-1. Следовательно, полученные результаты сви- детельствуют о равнозначности Торвакарда и оригинального аторвастатина как липидокорригирующих и эндотериск*. Повышение уровня ХС ЛПВП на 1% уменьшает сердечно- сосудистый риск на 1-3% Розувастатин во всех дозировках эффективнее других статинов повышает ХС ЛПВП [10] лиопротективных средств, что позволяет активно исполь- зовать генерический аторвастатин Торвакард в клиниче- ской практике для вторичной профилактики. Центральным исследованием об эффективности и без- опасности статинов в первичной профилактике является исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) c розувастатином [9]. Исследование JUPITER показало эффект терапии розувастатином в отношении профилак- тики первого крупного сердечно-сосудистого события у «практически здоровых» мужчин и женщин без гиперли- пидемии или выраженной патологии сердечно-сосуди- стой системы, но с активацией воспалительной реакции. Всего 17 802 участника с уровнем ХС ЛПНП<3,4 ммоль/л и повышенным уровнем вчСРБ получали розувастатин 20 мг ежедневно или плацебо. Основная конечная точка иссле- дования: случаи ИМ, инсульта, проведение операции ре- васкуляризации артерий, поступление в стационар в связи с нестабильной стенокардией, сердечно-сосудистая смерть. Исследование было завершено преждевременно (медиана периода наблюдения составила 1,9 года), так как в группе, получавшей розувастатин, наблюдалось намного меньше событий, относящихся к первичной конечной точке (отношение риска 0,56; 95% доверительный интер- вал 0,46-0,69; p<0,00001) [9]. Результаты исследования у па- циентов, принимавших розувастатин, также показали, что риск ИМ уменьшился более чем в 2 раза (54%; p=0,0002), риск инсульта снизился практически в 2 раза (48%; p=0,002), а общая смертность снизилась на 20% (p=0,02). Эти результаты сопровождались достоверным снижением уровня ХС ЛПНП в среднем на 50% (p<0,001) с достижени- ем среднего уровня ХС ЛПНП 1,4 ммоль/л [9]. Следовательно, розувастатин является препаратом пер- вого выбора в рамках первичной профилактики сердечно- сосудистых событий. Кроме того, статины отличаются по параметрам фармако- кинетики. Так, минимальная экскреция статинов почками отмечается у аторвастатина [1, 2]. Это необходимо учитывать при назначении статинов больным с хроническими заболе- ваниями почек. Максимальный период полураспада в плазме крови у розувастатина - 19 ч и аторвастатина - 14 ч, что объ- ясняет их более выраженный гиполипидемический эффект [1, 2]. Представляет большое клиническое значение результат исследования STELLAR [10], в котором было выявлено, что розувастатин во всех дозировках эффективнее других стати- нов повышает ХС ЛПВП, тогда как аторвастатин в высоких дозах в меньшей степени повышает ХС ЛПВП по сравнению с низкими дозами аторвастатина и по сравнению с розува- статином в эквипотенциальной дозе (см. рисунок). Поэтому, если у пациента исходно выявлен высокий уровень ХС ЛПНП (т.е. потребуются высокие дозы статинов для достиже- *NCEP ATP III Guidlines of Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. 2002. ния целевых значений) и при этом одновременно имеются низкие уровни ХС ЛПВП, необходимо выбрать для назначе- ния розувастатин. В настоящее время в России имеются оригинальный ро- зувастатин и несколько генериков, в частности, препарат Розукард («Зентива», Чешская Республика). Таким образом, статины аторвастатин и розувастатин являются основными препаратами для первичной и вто- ричной профилактики сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза, снижают риск осложнений и смертности. Правильный выбор статина, его дозировки с учетом опти- мальной для больного стоимости позволит повысить эф- фективность лечения дислипидемии и атеросклероза, в том числе с клиническими проявлениями.

About the authors

O. D Ostroumova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ostroumova.olga@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

V. A Dudaev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

G. N Schukina

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files