Approaches to the choice of a statin to treat patients on an outpatient basis

Cover Page

Cite item

Abstract

The paper presents an algorithm of examination of the patient to decide on the appointment of statins for the treatment of dyslipidemia and atherosclerosis. The criteria of the effectiveness of statin therapy. The advantages of atorvastatin and rosuvastatin. We discuss the choice of a statin for the treatment of selected patients with changes in blood lipid spectrum.

Full Text

С огласно российским рекомендациям по диагно- стике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (V пе- ресмотр, 2012 г.) ключевым для решения вопроса о не- обходимости назначения статинов является определе- ние риска развития осложнений [1]. В России и в евро- пейских странах выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск [1]. К категории очень высокого риска относятся [1]: а) больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или симптомным атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными соответствующими диагностическими методами; б) пациенты с сахарным диабетом типа 2 либо больные с сахарным диабетом типа 1 и повреждением орга- нов-мишеней (микроальбуминурия); в) пациенты с хронической почечной недостаточ- ностью и явлениями почечной недостаточности от умеренной до тяжелой степени (скорость клубочко- вой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2); г) пациенты с 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE 10% и более. Этим больным необходимо изменить образ жизни и сразу начать ме- дикаментозную гиполипидемическую терапию (неза- висимо от уровня холестерина липопротеидов низ- кой плотности - ХС ЛПНП) [1]. К категории высокого риска относятся пациенты с любым из следующих состояний [1]: а) хотя бы один выраженный фактор риска, например общий ХС (ОХС)>8 ммоль/л либо тяжелая артериаль- ная гипертония (АГ); б) сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE 5% и бо- лее и менее 10%. Таким пациентам необходимо изменить образ жизни и начать медикаментозную гиполипидемическую терапию (независимо от уровня ХС ЛПНП) [1]. К категории умеренного риска относятся пациенты с риском по шкале SCORE 1% и более и менее 5% [1]. Большинство людей среднего возраста в популяции от- носятся к этой группе. Именно у них чаще всего возможна либо переоценка, либо недооценка сердечно-сосудистого риска. Поэтому именно у этих пациентов необходимо прежде всего убедиться, что у них действительно умерен- ный риск развития осложнений, а не высокий. С этой це- лью [1]: необходимо принять во внимание другие факторы, такие как преждевременное развитие сердечно-сосу- дистых заболеваний в семье пациента, низкий уро- вень физической активности, абдоминальный тип ожирения (окружность талии у мужчин более 94 см, у женщин - более 80 см), низкий уровень ХС липопро- теидов высокой плотности (ЛПВП), повышенные уровни триглицеридов (ТГ), высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), липопротеида (а) - ЛП(а), аполипопротеида B - АпоB; в этой группе в первую очередь показано проведение дополнительных инструментальных методов обсле- дования для выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений. Неинвазивные инструментальные методы выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявле- ний, включают в себя [1]: ультразвуковое определение тол- щины интимы-медии (ТИМ) сонных артерий; выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях; опреде- ление жесткости сосудистой стенки с помощью таких па- раметров, как лодыжечно-плечевой индекс и скорость пульсовой волны; определение коронарного кальция ме- тодом мультиспиральной компьютерной томографии. Наиболее доступным и распространенным в клиниче- ской практике является ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий. Кого из больных с умеренным рис- ком следует направлять на УЗИ сонных артерий [1]: Таблица 1. Пороговые величины ТИМ сонных артерий Возраст, лет Мужчины, мм Женщины, мм <40 <0,7 <0,7 40-50 <0,8 <0,8 >50-60 <0,9 <0,8 >60 <0,9 <0,9 женщин старше 50 лет, мужчин старше 45 лет; женщин моложе 50 лет и мужчин моложе 45 лет, если у них имеется либо АГ, либо ОХС>5,2 ммоль/л. Пороговые величины ТИМ сонных артерий [1] приведе- ны в табл. 1. Превышение указанных значений ТИМ для каждой воз- растной группы следует рассматривать как дополнитель- ный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Наличие же атеросклеротических бляшек в сонных ар- териях при проведении УЗИ автоматически переводит больного в категорию высокого риска (изменить образ жизни и начать медикаментозную гиполипидемическую терапию независимо от уровня ХС ЛПНП). Из биохимических дополнительных факторов риска очень важен уровень ХС ЛПВП [1]. Уровень ХС ЛПВП вве- ден в шкалу SCORE отдельно для женщин и мужчин, что да- ет возможность более точно оценить риск пациента в за- висимости от этого показателя ([1], рис. 4, 5). Добавление значения уровня ХС ЛПВП существенно изменяет уровень риска в обе стороны - при низком значении ХС ЛПВП риск значительно повышается, а при повышенном значе- нии ХС ЛПВП, наоборот, риск осложнений снижается [1]. Из нелипидных биохимических маркеров важное значе- ние имеет определение уровня СРБ с помощью высокочув- ствительного метода (вчСРБ). При его повышении и при наличии других факторов риска (более одного) общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличи- вается, и мы должны отнести больного к более высокой ка- тегории риска. В табл. 2 приведены значения нормы для дополнительных биохимических маркеров [1]. Следовательно, больной умеренного риска должен пере- водиться в категорию высокого риска (с обязательным на- значением статинов) в случаях, если: УЗИ сонных артерий выявило наличие атеросклероти- ческих бляшек в сонных артериях; тестирование по шкале SCORE c учетом уровня ХС ЛПВП выявило риск развития осложнений более 5%; имеется повышенный уровень вчСРБ плюс более одно- го из других факторов риска (клинических, биохими- ческих, инструментальных). Если же комплексное обследование пациента все-таки позволяет отнести его к категории умеренного риска, то в обязательном порядке ему следует рекомендовать изме- нить образ жизни, а медикаментозная липидснижающая терапия назначается не сразу, а только в том случае, если на фоне немедикаментозной терапии уровень ХС ЛПНП остается более 2,5 ммоль/л [1]. У пациентов из группы уме- ренного риска целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 3,0 ммоль/л (класс IIa C) [1]. К категории низкого риска относятся пациенты с риском по шкале SCORE менее 1%. Это, как правило, лица молодого возраста без отягощенной наследственности и в большинстве случаев не нуждающиеся в проведении спе- циальных дополнительных методов обследования. Хотя и в данном случае следует решить вопрос о необходимости проведения УЗИ сонных артерий (алгоритм представлен выше, он такой же, как и у лиц с умеренным риском), пере- считать риск по шкале SCORE c учетом уровня ХС ЛПВП и учесть все имеющиеся клинические, биохимические и ин- струментальные факторы риска. Если в конечном итоге риск развития осложнений остается низким, то нужно ориентироваться на уровень ХС ЛПНП. Если ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л, у больных с низким риском лечение не требуется. Если ХС ЛПНП>2,5, но менее 4,9 ммоль/л, необходимо дать им рекомендации по изменению образа жизни. Если же ХС ЛПНП>4,9 ммоль/л, то следует рекомендовать изменить образ жизни и назначить липидснижающую медикамен- тозную терапию, если целевой уровень ХС ЛПНП не будет Таблица 2. Значения нормы для дополнительных биохимических маркеров (класс и уровень доказательности их определенияв клинической практике) Показатель Уровни нормальных значений Класс и уровень доказательности ЛП(а) ≤50,0 мг/дл - для лиц умеренного и низкого риска<30 мг/дл - для лиц высокого и очень высокого риска IIa (C) АпоВ <80,0 мг/дл - для лиц высокого и очень высокого риска<100,0 мг/дл - для лиц умеренного и низкого риска I (C) АпоВ-100/АпоА <1 IIa (B) ЛП-ФЛА2 <210,0 нг/мл IIb (C) вчСРБ <2 г/л IIa (B) Примечание. ЛП-ФЛА2 - липопротеид-ассоциированная фосфолипаза 2. Таблица 3. Уровни ХС ЛПНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию дислипидемии в зависимости от категории рискапо SCORE Риск, % Уровень ХС ЛПНП, ммоль/л <1,8 1,8-2,4 2,5-3,9 4,0-4,8 ≥4,9 <1 - Низкий ≥1 и <5 - Умеренный ≥5 и <10 - Высокий ≥10 - Очень высокий Лечение не требуется. Изменить образ жизни. Изменить образ жизни, начать липидснижающую терапию, если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут. Изменить образ жизни и начать липидснижающую терапию. Изменить образ жизни и сразу начать липидснижающую терапию. Примечание. У больных с ОКС терапия статинами назначается в течение первых 4 дней пребывания в стационаре вне зависимости от уровня ХС ЛПНП. Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 2012 г. Таблица 4. Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска Липидные параметры Пациентыс низким риском Пациентыс умеренным риском Пациентыс высоким риском Пациентыс очень высоким риском ОХС <5,5 <5,0 <4,5 <4,0 ХС ЛПНП <3,5 <3,0 <2,5 <1,8 ХС ЛПВП*мужчины >1,0 >1,0 >1,0 >1,0 женщины >1,2 >1,2 >1,2 >1,2 ТГ 1,7 1,7 1,7 1,7 *Чем выше уровень ХС ЛПВП, тем ниже у пациента риск развития атеросклероза, «отрицательный» фактор риска при значении выше 1,6 ммоль/л.Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 2012 г. достигнут на немедикаментозном лечении [1]. У пациен- тов из группы низкого риска целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 3,5 ммоль/л [1]. В табл. 3 представлены алгоритм назначения терапии и уровни ХС ЛПНП (ммоль/л), при которых следует начи- нать терапию дислипидемии в зависимости от категории риска. Оптимальные (целевые) значения липидных пара- метров (ммоль/л) представлены в табл. 4. Статины являются основным классом лекарственных средств, которые применяются для лечения пациентов с ги- перлипидемиями и атеросклерозом. За последние 20 лет проведены десятки рандомизированных клинических ис- следований со статинами. По их результатам было выявлено достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности независимо от пола, возраста пациентов, исход- ного уровня ХС. При этом достоверное снижение сердечно- сосудистой смертности в рандомизированных клинических исследованиях со статинами отмечено в исследованиях как по вторичной, так и по первичной профилактике. В этих ис- следованиях, которые длились не менее 5 лет, приняли уча- стие в общей сложности более 100 тыс. пациентов. В настоящее время в Российской Федерации зарегистри- ровано 6 препаратов этого класса, однако основное приме- нение находят 3 препарата - симвастатин, аторвастатин и розувастатин. Однако применение симвастатина имеет существенные ограничения, которые сводят практически на нет его применение в клинической практике. Так, исследова- ний по первичной профилактике с симвастатином нет, а во вторичной профилактике для достижения необходимых це- левых уровней ХС ЛПНП требуется назначение симвастати- на в дозе 80 мг как минимум. Известно, что рекомендуется ограничить применение 80 мг симвастатина. Кроме того, симвастатин в дозе более 20 мг не рекомендуется применять совместно с амлодипином и ранолазином, а симвастатин в дозе более 10 мг не рекомендуется применять совместно с амиодароном, верапамилом и дилтиаземом [2]. Поэтому в настоящее время фактически используют 2 статина - атор- вастатин и розувастатин. В большинстве исследований по вторичной профилак- тике, в которых было выявлено снижение смертности и/или существенное снижение риска коронарных и це- реброваскулярных событий, в качестве статина использо- вали аторвастатин: ASCOT-LLA, CARDS, SPARCL, PROVE- IT-TIMI22, TNT. Согласно результатам гиполипидемической ветви иссле- дования ASCOT (ASCOT-LLA) у лиц с неконтролируемой АГ лечение аторвастатином статистически достоверно сни- жает частоту инсультов и коронарных событий [3]. В тече- ние среднего срока наблюдений 3,3 года аторвастатин об- условливает относительное сокращение числа событий первичной конечной точки (инфаркт миокарда - ИМ без смертельного исхода и ИБС со смертельным исходом) на 36% по сравнению с плацебо, что коррелировало с умень- шением концентрации ОХС и ХС ЛПНП в среднем на 1,1 и 1,0 ммоль/л соответственно. Также зафиксировано досто- верное снижение риска развития инсульта по сравнению с плацебо на 27% [3]. В исследование ASCOT были включены больные АГ без ИМ и других клинических проявлений ИБС в анамнезе, которые имели не менее трех дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [3]: ку- рение, гипертрофия миокарда левого желудочка или дру- гие специфические изменения на электрокардиограмме, семейный анамнез ранней ИБС у родственников первой линии, возраст старше 55 лет, микроальбуминурия или протеинурия, инсулинонезависимый сахарный диабет, за- болевания периферических сосудов, инсульты или транзи- торные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе, мужской пол, соотношение ОХС и ХС ЛПВП (коэффициент атеро- генности) более 6,0. В двойном слепом исследовании TNT (Treating to New Targets) тестировали гипотезу о том, что при стабильной ИБС снижение ХС ЛПНП с помощью статина существенно меньше 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) позволит получить луч- ший клинический результат, чем поддержание показателя на этом уровне [4]. Различие в уровнях ХС ЛПНП между двумя крупными группами больных в этом исследовании обеспечивалось использованием двух доз аторвастатина - 10 и 80 мг/сут. Всего был рандомизирован 10 001 больной с клинически манифестированной ИБС и уровнями ХС ЛПНП<100 мг/дл (3,4 ммоль/л) [4]. Медиана длительности наблюдения за больными - 4,9 года. Клинически явная ИБС определялась как наличие по крайней мере одного из следующих состояний: перенесенный ИМ, стенокардия в прошлом или настоящем с объективными признаками атеросклеротической ИБС, перенесенная коронарная ре- васкуляризация. Первичной конечной точкой были возникновение пер- вого сердечно-сосудистого события, определенного как смерть от ИБС, не приведший к смерти (нефатальный) не связанный с инвазивной процедурой ИМ, оживление после остановки сердца и фатальный или нефатальный инсульт [4]. Средние уровни ХС ЛПНП составили 77 мг/дл (2,0 ммоль/л) в группе применения 80 мг аторвастатина и 101 мг/дл (2,6 ммоль/л) в группе применения 10 мг аторвастатина [4]. Первичная конечная точка зафиксирована в 8,7% случаев в группе получавших 80 мг аторвастатина и в 10,9% случаев в группе получавших 10 мг аторвастатина. Это отражало абсо- лютное снижение частоты основных сердечно-сосудистых событий на 2,2% и относительное уменьшение риска на 22% (р<0,001) [4]. В результате был сделан вывод о том, что интен- сивная липидснижающая терапия 80 мг аторвастатина в сут- ки у больных со стабильной стенокардией обеспечивает значимое клиническое преимущество по сравнению с лече- нием аторвастатином 10 мг/сут [4]. PROVE-IT [5] - первое крупное сравнительное исследо- вание двух статинов с клиническими конечными точками. В исследование были включены 4162 больных, которые были госпитализированы в связи с острым коронарным синдромом (ОКС) в предшествующие 10 дней, сравнивали правастатин в дозе 40 мг/сут (стандартная терапия) и аторвастатин в дозе 80 мг/сут (интенсивная терапия) [5]. Составляющими комбинированной первичной конечной точки были случаи смерти от любой причины, ИМ, документированная нестабильная стенокардия, требующая госпитализации, реваскуляризация (выполненная в преде- лах 30 дней от рандомизации) и инсульт. Наблюдение про- должалось от 18 до 36 (в среднем 24) мес [5]. Согласно полученным результатам медиана уровня ХС ЛПНП, достигнутого во время лечения, была 2,46 ммоль/л в группе правастатина и 1,60 ммоль/л в группе аторваста- тина (p<0,001). Частота возникновения первичных конеч- ных точек за 2 года была 26,3% в группе правастатина и 22,4% в группе аторвастатина, на 16% меньше в пользу аторвастатина (p=0,005). Исследование выявило превос- ходство более интенсивного режима гиполипидемиче- ской терапии аторвастатином [5]. По результатам исследо- вания был сделан вывод о том, что у больных, недавно пе- ренесших ОКС, интенсивное снижение уровней липидов статином обеспечивает большую защиту от смерти или основных сердечно-сосудистых событий. Вывод о том, что статин целесообразно применять у каж- дого больного сахарным диабетом типа 2 независимо от уровня ХС ЛПНП, был сделан на основании результатов ис- следования CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) [6]. Это исследование, в котором изучалась эффективность применения аторвастатина у больных диабетом типа 2, бы- ло прекращено почти за 2 года до намеченного срока из-за очевидных преимуществ аторвастатина. В CARDS сравнены результаты лечения аторвастатином в дозе 10 мг/сут и пла- цебо больных диабетом типа 2 с относительно низким ис- ходным уровнем ХС ЛПНП без заболеваний коронарных, мозговых или периферических сосудов, но с наличием по крайней мере одного из признаков высокого риска (АГ, ре- тинопатия, микро- или макроальбуминурия, курение) [6]. Первичная конечная точка CARDS была комбинированной и включала наступление одного из следующих событий: смерти от ИБС, нефатального ИМ, госпитализации из-за не- стабильной стенокардии, оживления после остановки сердца, коронарной реваскуляризации или инсульта. Всего в ис- следование были включены 2838 больных, длительность на- блюдения составила примерно 4 года [6]. Содержание ХС ЛПНП во время исследования в группе аторвастатина по сравнению с группой плацебо было меньшим в среднем на 40% (на 1,19 ммоль/л), уровень ТГ - в среднем на 21% (на 0,4 ммоль/л), уровни ХС ЛПВП оста- вались практически одинаковыми [6]. В группе аторваста- тина уже после 3 мес лечения доля больных с целевым уровнем ХС ЛПНП 2,6 ммоль/л превысила 80%. Затем на протяжении 48 мес она оставалась на уровне 80%. В группе плацебо доля таких больных колебалась в пределах 20-30%. Применение аторвастатина сопровождалось вы- сокодостоверным уменьшением (относительно группы плацебо) частоты возникновения первичной конечной точки на 37%, причем это уменьшение было одинаковым в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП выше и ниже медианного уровня 3,06 ммоль/л [6]. Результаты в группе аторвастатина оказались достоверно лучшими в отноше- нии таких компонентов первичной конечной точки, как острые коронарные события и инсульты. Кроме того, в этой группе отмечена явная тенденция к снижению смерт- ности от всех причин [6]. Между группами плацебо и атор- вастатина отсутствовала разница по частоте серьезных побочных явлений [6]. Таким образом, исследование CARDS показало, что у больных диабетом типа 2 аторваста- тин в дозе 10 мг/сут безопасен и высокоэффективен в от- ношении снижения риска первого сердечно-сосудистого события, включая инсульт. В исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) впервые была четко доказа- на эффективность статинов (аторвастатин 80 мг) для вто- ричной профилактики инсультов у пациентов, недавно пе- ренесших инсульт или ТИА [7]. Это было многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовал 4731 пациент [7]. В исследование включали лиц старше 18 лет, перенес- ших инсульт (ишемический или геморрагический) или ТИА в предыдущие 6 мес и не страдающих ИБС. К основ- ным критериям исключения из исследования относились: наличие ИБС, фибрилляции предсердий или других по- тенциальных кардиальных причин тромбоэмболизма, пе- ренесенные субарахноидальные кровоизлияния. Исход- ные уровни ХС ЛПНП у включенных больных были в рам- ках 100-190 мг/дл (2,6-4,9 ммоль/л). В SPARCL набирали больных с недавно перенесенными инсультами/ТИА (в пределах 6 мес до рандомизации) [7]. Пациенты были ран- домизированы на две группы: в одной из них к обычной терапии (антитромбоцитарные препараты, варфарин, ан- тигипертензивные средства по показаниям) добавлялся аторвастатин 80 мг/сут, в другой - плацебо. В качестве первичной конечной точки регистрировался фатальный или нефатальный инсульт. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,9 года [7]. Полученные результаты свидетельствовали о том, что на фоне приема аторвастатина количество случаев инсультов (фатальных и нефатальных) уменьшилось по сравнению с плацебо на 16% (11,2% vs 13,1%; p=0,03) [7]. Абсолютное уменьшение 5-летнего риска всех инсультов составило 2,2% (p=0,03). Этот риск уменьшился за счет ишемических инсультов - частота ишемических инсультов достоверно снизилась на 23% (p<0,001), частота ТИА - на 26%. Количе- ство фатальных геморрагических инсультов в обеих груп- пах достоверно не отличалось (17 и 18 случаев соответ- ственно) [7]. Кроме того, прием аторвастатина привел к снижению риска развития основных коронарных событий на 35% (p=0,003), всех коронарных событий - на 42% (p<0,001), основных сердечно-сосудистых событий - на 20% (p=0,02), необходимости в реваскуляризации - на 45% (p<0,001), всех сердечно-сосудистых событий - на 26% (p<0,001) [7]. Не было отмечено статистически значимых различий между группами по уровню летальности, однако частота фатальных инсультов на фоне приема статина до- стоверно снизилась на 43% (p=0,03) [7]. Количество серьез- ных побочных эффектов не отличалось в обеих группах, аторвастатин в дозе 80 мг/сут хорошо переносился [7]. Авторы исследования пришли к выводу, что блестящие ре- зультаты данного исследования обусловлены главным обра- зом гиполипидемическими эффектами статина. Уже через месяц лечения среднее содержание ХС ЛПНП в группе стати- нотерапии составляло 1,58 ммоль/л, т.е. снизилось на 53%, в то время как в группе плацебо оно практически не измени- лось (3,45 ммоль/л). В среднем ХС ЛПНП на протяжении ис- следования в группе аторвастатина оставался на уровне 1,9 ммоль/л, а в группе плацебо - 3,3 ммоль/л. В целом за вре- мя исследования снижение содержания ХС ЛПНП в группе аторвастатина по сравнению с контролем составило 38%. Однако продемонстрированное влияние лечения на исходы существенно превышало ожидаемое при таком гиполипиде- мическом эффекте, поэтому авторы не исключают, что плейотропные эффекты аторвастатина также оказали благо- приятное влияние на результаты исследования. Таким образом, аторвастатин обладает самой широкой среди всех статинов доказательной базой в отношении вторичной профилактики коронарных и цереброваску- лярных событий, а также снижения смертности. Известно, что одной из причин неправильного приема статинов, в том числе и в России, является низкий компла- енс, который, в свою очередь, напрямую зависит от стои- мости лекарственных средств. С экономической точки зрения в весьма выгодном свете предстают генерические препараты, цена которых в несколько раз ниже, чем ори- гинальных. Но сравнительных исследований терапевтиче- ской эквивалентности генерических и брендовых препаратов очень немного. В литературе представлена, в частно- сти, сравнительная клиническая оценка оригинального препарата аторвастатина и его аналога (Торвакард, «Зенти- ва»), проведено изучение гиполипидемической и эндоте- лиопротективной эффективности обоих препаратов [8]. Исследование было выполнено с двумя рандомизиро- ванными группами больных (критериями рандомизации служили уровень ХС и возраст больных) с ИБС (стабиль- ной стенокардией напряжения II-III функционального класса), хронической сердечной недостаточностью I-IIА стадии в сочетании с гиперхолестеринемией (6,5-8,0 ммоль/л) в возрасте от 53 до 65 лет (58,2±6,5 года). В основной группе были 32 человека, в контрольной - 24. Критерии включения в исследование: наличие ИБС (стабиль- ная стенокардия напряжения II-III функционального класса), подтвержденной клинически и результатами суточного мо- ниторирования электрокардиограммы; наличие гиперхоле- стеринемии; отсутствие систематического приема статинов в течение не менее чем 3 мес до включения в исследование, от- сутствие противопоказаний к терапии статинами; наличие информированного согласия пациента. Из исследования ис- ключали пациентов, имеющих индивидуальную непереноси- мость аторвастатина, побочные эффекты от проводимой те- рапии; выраженную патологию со стороны дыхательной, ге- паторенальной, пищеварительной систем; эндокринную па- тологию, наследственную гиперлипидемию; хроническую не- достаточность кровообращения более IIА стадии, III-IV функ- ционального класса в соответствии с классификацией Обще- ства специалистов по сердечной недостаточности 2002 г.; со- путствующие хронические заболевания в стадии обострения, отказ пациента от проводимого лечения [8]. После включения в исследование обе группы получали стандартную антиангинальную терапию, включавшую кар- диоселективный β-адреноблокатор бисопролол 2,5-5 мг/сут, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндо- прил 10 мг/сут, антагонист кальция амлодипин 2,5-5 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут, при необходимости лечение дополнялось пролонгированными нитратами (изо- сорбида мононитрата 30-40 мг/сут). В течение 12 нед паци- енты основной группы получали гиполипидемическую те- рапию аторвастатином в виде препарата Торвакард в суточ- ной дозе 20 мг/сут, пациенты контрольной группы прини- мали в качестве аторвастатина препарат Липримар в той же дозе. В тех случаях, когда 12-недельный прием Торвакарда либо Липримара не приводил к достижению целевого уров- ня ХС ЛПНП (менее 2 ммоль/л), больным назначали более высокую дозу Липримара либо Торвакарда (40 мг/сут) [8]. При оценке исходного уровня липидов в основной и конт- рольной группах достоверных различий не найдено [8]. Че- рез 4 нед приема Торвакарда в суточной дозе 20 мг/сут у па- циентов выявлено снижение уровня ОХС на 27%, ХС ЛПНП - на 33,4%, ТГ - на 6,8% [8]. В контрольной группе (Липримар в дозе 20 мг/сут) уровень ОХС снизился на 26,6%, ХС ЛПНП - на 34,8%, ТГ - на 9,1% [8]. Достоверные различия в характере и степени выраженности антиатерогенных изменений ука- занных параметров между группами, принимающими Тор- вакард и Липримар, отсутствовали [8]. Продолжение терапии в течение 12 нед Торвакардом при- вело к дальнейшему снижению уровня ОХС на 36,4%, ТГ - на 15,9%, ХС ЛПНП - на 36,8% [8]. При этом содержание ХС ЛПНП достигало целевого уровня (менее 2 ммоль/л) в 67,5% случаев. В контрольной группе (Липримар) зафиксировано снижение концентрации ХС на 34,7%, ХС ЛПНП - на 37,9% (достигало целевого уровня в 65% случаев), ТГ снизились на 16%. При сравнительной оценке результатов изменения кон- центрации указанных липидных параметров на 12-недель- ной терапии Торвакардом либо Липримаром достоверных различий между препаратами не обнаружено [8]. Установле- но также, что Торвакард оказывает положительное влияние на эндотелиальную функцию сосудистой стенки, снижая уровень эндотелина-1 к 12-й неделе терапии на 50%. На фоне Влияние изменений уровня ХС ЛПВП на сердечно-сосудистый приема Липримара уровень эндотелина-1 снизился на 33,1% [8]. Обращает на себя внимание то, что Липримар оказывал менее выраженное воздействие на содержание эндотели- на-1, чем Торвакард (р<0,05), что может быть связано с более высоким исходным уровнем эндотелина-1 в группе боль- ных, получавших Липримар. Результаты проведенного исследования показали, что по гиполипидемической активности Торвакард не уступает оригинальному препарату аторвастатина. Оба препарата в равной степени оказывают позитивное влияние на состоя- ние сосудистого эндотелия, в частности, на концентрацию эндотелина-1. Следовательно, полученные результаты сви- детельствуют о равнозначности Торвакарда и оригинального аторвастатина как липидокорригирующих и эндотериск*. Повышение уровня ХС ЛПВП на 1% уменьшает сердечно- сосудистый риск на 1-3% Розувастатин во всех дозировках эффективнее других статинов повышает ХС ЛПВП [10] лиопротективных средств, что позволяет активно исполь- зовать генерический аторвастатин Торвакард в клиниче- ской практике для вторичной профилактики. Центральным исследованием об эффективности и без- опасности статинов в первичной профилактике является исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) c розувастатином [9]. Исследование JUPITER показало эффект терапии розувастатином в отношении профилак- тики первого крупного сердечно-сосудистого события у «практически здоровых» мужчин и женщин без гиперли- пидемии или выраженной патологии сердечно-сосуди- стой системы, но с активацией воспалительной реакции. Всего 17 802 участника с уровнем ХС ЛПНП<3,4 ммоль/л и повышенным уровнем вчСРБ получали розувастатин 20 мг ежедневно или плацебо. Основная конечная точка иссле- дования: случаи ИМ, инсульта, проведение операции ре- васкуляризации артерий, поступление в стационар в связи с нестабильной стенокардией, сердечно-сосудистая смерть. Исследование было завершено преждевременно (медиана периода наблюдения составила 1,9 года), так как в группе, получавшей розувастатин, наблюдалось намного меньше событий, относящихся к первичной конечной точке (отношение риска 0,56; 95% доверительный интер- вал 0,46-0,69; p<0,00001) [9]. Результаты исследования у па- циентов, принимавших розувастатин, также показали, что риск ИМ уменьшился более чем в 2 раза (54%; p=0,0002), риск инсульта снизился практически в 2 раза (48%; p=0,002), а общая смертность снизилась на 20% (p=0,02). Эти результаты сопровождались достоверным снижением уровня ХС ЛПНП в среднем на 50% (p<0,001) с достижени- ем среднего уровня ХС ЛПНП 1,4 ммоль/л [9]. Следовательно, розувастатин является препаратом пер- вого выбора в рамках первичной профилактики сердечно- сосудистых событий. Кроме того, статины отличаются по параметрам фармако- кинетики. Так, минимальная экскреция статинов почками отмечается у аторвастатина [1, 2]. Это необходимо учитывать при назначении статинов больным с хроническими заболе- ваниями почек. Максимальный период полураспада в плазме крови у розувастатина - 19 ч и аторвастатина - 14 ч, что объ- ясняет их более выраженный гиполипидемический эффект [1, 2]. Представляет большое клиническое значение результат исследования STELLAR [10], в котором было выявлено, что розувастатин во всех дозировках эффективнее других стати- нов повышает ХС ЛПВП, тогда как аторвастатин в высоких дозах в меньшей степени повышает ХС ЛПВП по сравнению с низкими дозами аторвастатина и по сравнению с розува- статином в эквипотенциальной дозе (см. рисунок). Поэтому, если у пациента исходно выявлен высокий уровень ХС ЛПНП (т.е. потребуются высокие дозы статинов для достиже- *NCEP ATP III Guidlines of Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. 2002. ния целевых значений) и при этом одновременно имеются низкие уровни ХС ЛПВП, необходимо выбрать для назначе- ния розувастатин. В настоящее время в России имеются оригинальный ро- зувастатин и несколько генериков, в частности, препарат Розукард («Зентива», Чешская Республика). Таким образом, статины аторвастатин и розувастатин являются основными препаратами для первичной и вто- ричной профилактики сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза, снижают риск осложнений и смертности. Правильный выбор статина, его дозировки с учетом опти- мальной для больного стоимости позволит повысить эф- фективность лечения дислипидемии и атеросклероза, в том числе с клиническими проявлениями.
×

About the authors

O. D Ostroumova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ostroumova.olga@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

V. A Dudaev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

G. N Schukina

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

  1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2012; 4 (9): 2-52.
  2. Клиническая фармакология. Под ред. В.Г.Кукеса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; с. 648-65.
  3. Sever P.S, Dahlof B, Poulter N.R et al. For the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower - than - average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-58.
  4. La Rosa J, Grundy S.M, Waters D.D et al. For the Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352 (14): 1425-34.
  5. Cannon C.P, Braunwald E, Mc Cabe C.H et al. For the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med 2004; 350: 1495-504.
  6. Colhoun H.M, Betteridge D.J, Durrington P.N et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the collaborative atorvastatin diabetes study (CARDS): multicentre randomised placebo - controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-96.
  7. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High - dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549-59.
  8. Мухин В.П., Жиляева Ю.А. Дженерические статины в клинической практике: дешевые заменители или достойная альтернатива брендам. Аторвастатин. Архивъ внутр. медицины. 2012; 2 (4): 72-6.
  9. Ridker P.M, Darielson E, Fonseca F.A et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359 (21): 2195-207.
  10. Jones P.H, Davidson M.H, Stein E.A et al and STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003; 92: 152-60.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies