Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке: в фокусе - заболевания органов пищеварения

Аннотация

Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В статье рассмотрены особенности болевого синдрома при разных заболеваниях органов грудной клетки, освещены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики.

Полный текст

П роблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке (БГК) является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутрен- них болезней, поскольку боль может быть проявлени- ем заболеваний сердечно-сосудистой системы, цент- ральной и периферической нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), костномышечно-суставной системы. В соответствии с определением Международной ассоциа- ции по изучению боли (IASP) боль определяется как «непри- ятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». Сле- дует помнить и о болевом пороге, который индивидуален для каждого: один и тот же уровень раздражения может вы- ражаться как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей [1]. Для патологии разных органов и систем ха- рактерна определенная схема возникновения и развития бо- лей, которая нередко является патогномоничной. При нали- чии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: 1) начало; 2) разви- тие; 3) характер; 4) интенсивность; 5) продолжительность; локализацию и иррадиацию; 7) миграцию; 8) причины усиления и облегчения боли [1-3]. У пациентов с БГК необходимо проводить дифференци- альную диагностику с широким спектром заболеваний (см. таблицу). Прежде всего следует исключить ургентные, жизнеугрожающие заболевания и состояния, сопровож- дающиеся БГК: инфаркт миокарда, расслаивающая анев- ризма аорты, тампонада перикарда, тромбоэмболия ле- гочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс. Наиболее частые причины возникновения БГК Сердечно-сосудистые Легочные Гастроэнтерологические Костно-мышечно- суставные Нервно-психические ишемические неишемические ИБС (стенокар- дия, инфаркт мио- карда), коронарит (при миокардите, ОРЛ, системной красной волчанке, дерматомиозите) Расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, гипертрофиче- ская кардиомиопа- тия, аортальный сте- ноз, перикардит, ин- фекционный эндо- кардит, кардиалгия (при миокардите, ОРЛ, пороках сердца и других заболева- ниях сердца) Пневмоторакс, плеврит, рак легкого, пнев- мония Заболевания пищевода: синдром Бурхаве, синдром Мэллори-Вейсса,ГЭРБ, дивертикулы пищевода, инфекционный эзофагит, ахалазия кардии, эзофаго- спазм, опухоли пищевода, ГПОД. Другие заболевания ЖКТ: язвенная болезнь же- лудка, рак кардиального отдела желудка, ХИБОП, гепато- и спленомегалия, холецистокардиальный синдром (при ЖКБ, холеци- стите, дисфункциях били- арного тракта) Дорсопатия (остеохонд- роз позвоночника), миофиброзит, артрит грудино-ключичного со- членения, травма ребер и грудины Другие причины: меж- реберная невралгия, опоясывающий лишай (до стадии высыпания) Состояния тревоги и беспокойства: сомато- формная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (нейроцирку- ляторная дистония), психогенная кардиал- гия, гипервентиляция, панические расстрой- ства, первичная фобия Аффективные состоя- ния: депрессия, сома- тогенный невроз Примечание. ОРЛ - острая ревматическая лихорадка. В рамках данной статьи рассматриваются заболевания органов пищеварения, при которых в клинической карти- не заболевания может отмечаться БГК. В первую очередь, целесообразно дополнить перечень ур- гентных состояний, проявляющихся БГК, двумя синдрома- ми, которые связаны с патологией органов пищеварения: синдром Бурхаве (Boerhaave) и синдром Мэллори-Вейсса (Mallory-Weiss). Синдром Бурхаве. Этот синдром (синонимы: спонтан- ный разрыв пищевода, нетравматический разрыв пищево- да, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод) сопровождается резкой болью в груди и/или эпигастраль- ной области с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область [4-8]. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыха- ние, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, воз- можно развитие шока. Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит вы- ше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагаю- щими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при пептической язве пищевода на фоне га- строэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), лекарст- венном эзофагите, инфекционных язвах у ВИЧ-инфици- рованных пациентов. Непосредственной причиной раз- рыва пищевода является внезапное повышение внутрипи- щеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригруд- ным давлением, что может иметь место при: 1) сознатель- ном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод); 2) интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя; 3) много- кратной рвоте; 4) повышении внутрижелудочного и внут- рипищеводного давления в случае поднятия больших тя- жестей, интенсивного кашля, натуживания при дефекации и в родах, приступе эпилепсии; 5) булимии [9]. Разрыв пи- щевода может быть ятрогенным как осложнение эндоско- пии или других инструментальных методов исследования. Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основным методом лечения при спонтанном разрыве пищевода является оперативное вмешательство. Лучшие ре- зультаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургиче- ского лечения в первые 12 ч после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 ч - приближается к 90% [5, 8]. Синдром Мэллори-Вейсса. Резкая БГК может сопро- вождать и синдром Мэллори-Вейсса - разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильно- го приступа рвоты, при позывах на рвоту, икании. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или арте- риографии. В большинстве случаев кровотечение останав- ливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва [4, 7]. БГК при заболеваниях органов пищеварения практиче- ски всегда связана с приемом пищи и положением тулови- ща. Пациенты часто, называют боли по аналогии с харак- тером воздействия известного стимула или эмоциональ- ного эффекта: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давя- щими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т.д. [1, 3]. Вопросы дифференциальной диагностики БГК при па- тологии органов пищеварения целесообразно рассматри- вать через призму фундаментального тезиса дифференци- альной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни встречаются часто, а редкие - редко [2]. ГЭРБ в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к уве- личению частоты заболевания в развитых странах мира [9-12]. Наиболее характерный симптом ГЭРБ, изжога, яв- ляется субъективным симптомом, выражающимся в чув- стве жжения или тепла разной интенсивности и продол- жительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распростра- няющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в по- ложении лежа [13, 14]. Однако часто в клинике сложно дифференцировать чув- ство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оцен- ка симптома может быть у пациентов разной. Нельзя забы- вать, что изжога относится к эквивалентам стенокардии, поэтому обязательно надо уточнить связь ее появления с физической нагрузкой. Необходимо отметить, что непри- ятными ощущениями в грудной клетке может сопровож- даться еще один симптом ГЭРБ - дисфагия, а в ряде случа- ев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании). Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ отно- сится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения. БГК некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинические проявления БГК, связанных с га- строэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положе- ния тела (наклоны, горизонтальное положение); умень- шаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [3, 4, 7]. БГК отмечается и при других заболеваниях пищевода [15]. Дивертикулы пищевода - выпячивание стенки пище- вода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертику- лов в средней части пищевода приходится 70-80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, ослож- няясь дивертикулитом, проявляются периодическими бо- лями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псев- достенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрили- тетом. Диагностируются на основании клинических про- явлений и рентгенологического исследования [6, 7]. БГК могут отмечаться при инфекционных эзофаги- тах. Среди других клинических проявлений следует отме- тить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисге- взию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку. Ахалазия кардии, или кардиоспазм, - нервно-мышеч- ное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболева- ние чаще развивается в возрасте 20-40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии - нарушение глотания (дисфа- гия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной ка- шель. Диагноз подтверждается результатами рентгеноло- гического исследования: отмечаются нарушение прохож- дения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желу- док, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пище- воде большого количества содержимого натощак, значи- тельное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение [6, 7, 15]. Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. К основным симптомам заболевания относятся за- грудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они ин- тенсивные, иррадиируют по передней поверхности груд- ной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других - редко, 1-3 раза в месяц. Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень на- поминают таковые во время приступа стенокардии, что может служить причиной гипердиагностики ишемиче- ской болезни сердца (ИБС). При болевом приступе наблю- дается дисфагия, причем иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа не- редко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует. Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пище- вода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма. Следует отметить, что для дифференциации эзофаго- спазма от стенокардии проба с нитроглицерином мало- пригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомы- шечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое ис- следование (реже - аортокоронарография) во время и вне болевого приступа [6, 7]. БГК может быть симптомом опухоли пищевода. Наибо- лее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) - аденокарцинома [4]. Основные признаки рака пищевода у подавляющего боль- шинства пациентов - дисфагия, БГК и прогрессирующее похудение. Проблемой клинической диагностики являет- ся позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже некурабельно, так как дисфагия возникает при обтура- ции просвета пищевода опухолью более чем на 60%. За- труднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии [6, 7]. В связи с этим необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у паци- ента требует проведения тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (коленно-лок- тевом), нередко сопровождается появлением у пациента изжоги. Выделяют 2 типа ГПОД - аксиальную (скользя- щую) и параэзофагеальную. К другим клиническим про- явлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюш- ное давление [3, 4, 9]. Боль и изжога - типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода со- держимым грыжевого мешка. Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнару- жения скользящей грыжи используют метод позиционно- го исследования с барием, позволяющий в разных положе- ниях тела выявить миграцию абдоминальной части пище- вода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастно- го вещества в дистальную часть пищевода. Следует отме- тить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания. При эндоскопическом исследовании у пациента с акси- альной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс- эзофагита. Среди других изменений можно отметить на- личие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка [3, 14]. Клинические проявления врожденного короткого пищевода очень сходны с клиникой ГПОД. Пациента бес- покоят БГК после еды, изжога, редко - рвота [3, 6, 7]. При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкардиальном отделе в течение первых 30 мин возни- кают псевдокоронарные БГК, усиливающиеся в положе- нии лежа, которые сопровождаются упорной изжогой и отрыжкой [6, 7]. Кроме того, появление боли пациент зача- стую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные с язвенной болезнью иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи. Чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи мо- жет доминировать в клинической картине рака кардиаль- ного отдела желудка [1, 3]. По мере прогрессирования про- цесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отме- чается боль в эпигастральной области под мечевидным от- ростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Боль- ные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами. В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пище- варения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся боле- вым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения. На основании кли- нических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дис- кинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный [16]. БГК может отмечаться при эрозивно-язвенном и псев- допанкреатическом вариантах течения ХИБОП. У этих па- циентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации ди- агноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непо- средственно выявить окклюзионно-стенотические измене- ния в висцеральных артериях - ультразвуковой допплеро- графии и рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной аортоартериографии. У пациентов, как правило, выявляет- ся поражение двух или трех висцеральных артерий. Боль в левой половине грудной клетки может быть об- условлена увеличенной селезенкой [17]. Возможной причиной боли в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатоме- галии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, неред- ко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной. Диагноз устанавливается на основании других призна- ков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных ла- бораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных ультразвукового исследования органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно рас- ширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени [18-21]. Холецистокардиальный синдром (ХКС) - комплекс клинических симптомов, проявляющийся БГК в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в ре- зультате рефлекторных и инфекционно-токсических воз- действий на миокард, появляющихся вследствие пораже- ния патологическим процессом желчного пузыря и желче- выводящих путей [22-26]. Клиницисты многих стран мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний били- арного тракта и сердечно-сосудистой системы. Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной ко- лики, при которой нередко возникают болевые ощущения в области сердца, а в некоторых случаях они бывают экви- валентны приступу билиарной колики. Данный кардиаль- ный феномен в отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузыр- ное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокарди- альная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желч- но-кардиальный синдром», «ХКС», «коронаро-билиарный синдром Боткина», «билиарно-кардиальный синдром». ХКС может отмечаться у 15% пациентов с желчнокамен- ной болезнью (ЖКБ), у каждого 4-2-го больного с хрони- ческим бескаменным холециститом [22, 25]. Первым отметил возможность появления рефлектор- ных болей в сердце при ЖКБ С.П.Боткин в клинических лекциях (1883 г.), страдавший сам с 25-летнего возраста ЖКБ, протекавшей с частыми приступами билиарной ко- лики, стенокардитические боли в области сердца он свя- зывал с заболеванием желчного пузыря [25]. Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей: хронический бескаменный холецистит; ЖКБ и хронический калькулезный холецистит; дисфункции сфинктера Одди; патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (сте- нозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, инду- ративный панкреатит); гельминтозы с поражением билиарного тракта, напри- мер при описторхозе [20]. Болевые ощущения в области сердца у пациентов с пато- логией билиарного тракта могут быть связаны с: иррадиацией боли из правого в левое подреберье и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита); рефлекторной стенокардией, сопровождающей били- арную колику и острый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии; сопутствующей стенокардией, не связанной с заболе- ваниями желчевыводящей системы. Возможна и безболевая форма ХКС, когда единственное его проявление - нарушение ритма сердца. Аритмии серд- ца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экс- трасистолии (9,6-13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блока- ды правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холеци- стите могут встречаться у 16,2-21,8% больных [22]. Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление ХКС в следую- щих случаях: появление аритмии с началом билиарной (желчной) колики; недостаточная эффективность традиционной анти- аритмической терапии; переход аритмии в неблагоприятную форму при об- острении воспаления желчевыводящих путей и нарас- тании билиарной гипертензии. В большинстве случаев и нередко первыми с пациента- ми, имеющими проявления ХКС, сталкиваются врачи пер- вого контакта (терапевты, врачи общей практики), га- строэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые диф- ференциально-диагностические лечебные мероприятия, в их компетенцию входят выяснение причин жалоб пациен- та и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить. При проведении дифференциальной диагностики сле- дует иметь в виду, что пациенты могут иметь миксты бо- левых синдромов (от лат. mixtio - смешивание), кото- рые могут быть обусловлены не только рассмотренными заболеваниями пищеварительной системы, но и патологи- ей других органов и систем. Выделяются два основных ва- рианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является мно- гокомпонентным (например, сочетание ГЭРБ и ИБС), и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифе- стируют последовательно (например, когда у пациента с длительным анамнезом ГЭРБ спустя определенный проме- жуток времени БГК может быть обусловлена артритом гру- дино-ключичного сочленения). В заключение следует отметить, что у пациента с БГК не- обходимо оценивать всю полноту и сложность клиниче- ской симптоматики. Если рассматривать БГК только в раз- деле «болезни органов пищеварения», не затрагивая дру- гие органы и системы, следует проводить дифференциаль- ный диагноз между достаточно большим числом как ост- рых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в ис- ходе множества заболеваний [3, 27].