Differential diagnosis of chest pain: in focus digestive diseases

Abstract

The problem of proper diagnostic interpretation of chest pain is one of the most complex and urgent internal diseases. The article describes the features of pain in various diseases of the digestive system, covered issues of diagnosis and differential diagnosis.

Full Text

П роблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке (БГК) является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутрен- них болезней, поскольку боль может быть проявлени- ем заболеваний сердечно-сосудистой системы, цент- ральной и периферической нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), костномышечно-суставной системы. В соответствии с определением Международной ассоциа- ции по изучению боли (IASP) боль определяется как «непри- ятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». Сле- дует помнить и о болевом пороге, который индивидуален для каждого: один и тот же уровень раздражения может вы- ражаться как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей [1]. Для патологии разных органов и систем ха- рактерна определенная схема возникновения и развития бо- лей, которая нередко является патогномоничной. При нали- чии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: 1) начало; 2) разви- тие; 3) характер; 4) интенсивность; 5) продолжительность; локализацию и иррадиацию; 7) миграцию; 8) причины усиления и облегчения боли [1-3]. У пациентов с БГК необходимо проводить дифференци- альную диагностику с широким спектром заболеваний (см. таблицу). Прежде всего следует исключить ургентные, жизнеугрожающие заболевания и состояния, сопровож- дающиеся БГК: инфаркт миокарда, расслаивающая анев- ризма аорты, тампонада перикарда, тромбоэмболия ле- гочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс. Наиболее частые причины возникновения БГК Сердечно-сосудистые Легочные Гастроэнтерологические Костно-мышечно- суставные Нервно-психические ишемические неишемические ИБС (стенокар- дия, инфаркт мио- карда), коронарит (при миокардите, ОРЛ, системной красной волчанке, дерматомиозите) Расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, гипертрофиче- ская кардиомиопа- тия, аортальный сте- ноз, перикардит, ин- фекционный эндо- кардит, кардиалгия (при миокардите, ОРЛ, пороках сердца и других заболева- ниях сердца) Пневмоторакс, плеврит, рак легкого, пнев- мония Заболевания пищевода: синдром Бурхаве, синдром Мэллори-Вейсса,ГЭРБ, дивертикулы пищевода, инфекционный эзофагит, ахалазия кардии, эзофаго- спазм, опухоли пищевода, ГПОД. Другие заболевания ЖКТ: язвенная болезнь же- лудка, рак кардиального отдела желудка, ХИБОП, гепато- и спленомегалия, холецистокардиальный синдром (при ЖКБ, холеци- стите, дисфункциях били- арного тракта) Дорсопатия (остеохонд- роз позвоночника), миофиброзит, артрит грудино-ключичного со- членения, травма ребер и грудины Другие причины: меж- реберная невралгия, опоясывающий лишай (до стадии высыпания) Состояния тревоги и беспокойства: сомато- формная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (нейроцирку- ляторная дистония), психогенная кардиал- гия, гипервентиляция, панические расстрой- ства, первичная фобия Аффективные состоя- ния: депрессия, сома- тогенный невроз Примечание. ОРЛ - острая ревматическая лихорадка. В рамках данной статьи рассматриваются заболевания органов пищеварения, при которых в клинической карти- не заболевания может отмечаться БГК. В первую очередь, целесообразно дополнить перечень ур- гентных состояний, проявляющихся БГК, двумя синдрома- ми, которые связаны с патологией органов пищеварения: синдром Бурхаве (Boerhaave) и синдром Мэллори-Вейсса (Mallory-Weiss). Синдром Бурхаве. Этот синдром (синонимы: спонтан- ный разрыв пищевода, нетравматический разрыв пищево- да, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод) сопровождается резкой болью в груди и/или эпигастраль- ной области с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область [4-8]. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыха- ние, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, воз- можно развитие шока. Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит вы- ше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагаю- щими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при пептической язве пищевода на фоне га- строэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), лекарст- венном эзофагите, инфекционных язвах у ВИЧ-инфици- рованных пациентов. Непосредственной причиной раз- рыва пищевода является внезапное повышение внутрипи- щеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригруд- ным давлением, что может иметь место при: 1) сознатель- ном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод); 2) интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя; 3) много- кратной рвоте; 4) повышении внутрижелудочного и внут- рипищеводного давления в случае поднятия больших тя- жестей, интенсивного кашля, натуживания при дефекации и в родах, приступе эпилепсии; 5) булимии [9]. Разрыв пи- щевода может быть ятрогенным как осложнение эндоско- пии или других инструментальных методов исследования. Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основным методом лечения при спонтанном разрыве пищевода является оперативное вмешательство. Лучшие ре- зультаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургиче- ского лечения в первые 12 ч после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 ч - приближается к 90% [5, 8]. Синдром Мэллори-Вейсса. Резкая БГК может сопро- вождать и синдром Мэллори-Вейсса - разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильно- го приступа рвоты, при позывах на рвоту, икании. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или арте- риографии. В большинстве случаев кровотечение останав- ливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва [4, 7]. БГК при заболеваниях органов пищеварения практиче- ски всегда связана с приемом пищи и положением тулови- ща. Пациенты часто, называют боли по аналогии с харак- тером воздействия известного стимула или эмоциональ- ного эффекта: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давя- щими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т.д. [1, 3]. Вопросы дифференциальной диагностики БГК при па- тологии органов пищеварения целесообразно рассматри- вать через призму фундаментального тезиса дифференци- альной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни встречаются часто, а редкие - редко [2]. ГЭРБ в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к уве- личению частоты заболевания в развитых странах мира [9-12]. Наиболее характерный симптом ГЭРБ, изжога, яв- ляется субъективным симптомом, выражающимся в чув- стве жжения или тепла разной интенсивности и продол- жительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распростра- няющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в по- ложении лежа [13, 14]. Однако часто в клинике сложно дифференцировать чув- ство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оцен- ка симптома может быть у пациентов разной. Нельзя забы- вать, что изжога относится к эквивалентам стенокардии, поэтому обязательно надо уточнить связь ее появления с физической нагрузкой. Необходимо отметить, что непри- ятными ощущениями в грудной клетке может сопровож- даться еще один симптом ГЭРБ - дисфагия, а в ряде случа- ев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании). Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ отно- сится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения. БГК некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинические проявления БГК, связанных с га- строэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положе- ния тела (наклоны, горизонтальное положение); умень- шаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [3, 4, 7]. БГК отмечается и при других заболеваниях пищевода [15]. Дивертикулы пищевода - выпячивание стенки пище- вода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертику- лов в средней части пищевода приходится 70-80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, ослож- няясь дивертикулитом, проявляются периодическими бо- лями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псев- достенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрили- тетом. Диагностируются на основании клинических про- явлений и рентгенологического исследования [6, 7]. БГК могут отмечаться при инфекционных эзофаги- тах. Среди других клинических проявлений следует отме- тить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисге- взию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку. Ахалазия кардии, или кардиоспазм, - нервно-мышеч- ное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболева- ние чаще развивается в возрасте 20-40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии - нарушение глотания (дисфа- гия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной ка- шель. Диагноз подтверждается результатами рентгеноло- гического исследования: отмечаются нарушение прохож- дения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желу- док, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пище- воде большого количества содержимого натощак, значи- тельное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение [6, 7, 15]. Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. К основным симптомам заболевания относятся за- грудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они ин- тенсивные, иррадиируют по передней поверхности груд- ной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других - редко, 1-3 раза в месяц. Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень на- поминают таковые во время приступа стенокардии, что может служить причиной гипердиагностики ишемиче- ской болезни сердца (ИБС). При болевом приступе наблю- дается дисфагия, причем иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа не- редко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует. Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пище- вода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма. Следует отметить, что для дифференциации эзофаго- спазма от стенокардии проба с нитроглицерином мало- пригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомы- шечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое ис- следование (реже - аортокоронарография) во время и вне болевого приступа [6, 7]. БГК может быть симптомом опухоли пищевода. Наибо- лее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) - аденокарцинома [4]. Основные признаки рака пищевода у подавляющего боль- шинства пациентов - дисфагия, БГК и прогрессирующее похудение. Проблемой клинической диагностики являет- ся позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже некурабельно, так как дисфагия возникает при обтура- ции просвета пищевода опухолью более чем на 60%. За- труднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии [6, 7]. В связи с этим необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у паци- ента требует проведения тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (коленно-лок- тевом), нередко сопровождается появлением у пациента изжоги. Выделяют 2 типа ГПОД - аксиальную (скользя- щую) и параэзофагеальную. К другим клиническим про- явлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюш- ное давление [3, 4, 9]. Боль и изжога - типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода со- держимым грыжевого мешка. Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнару- жения скользящей грыжи используют метод позиционно- го исследования с барием, позволяющий в разных положе- ниях тела выявить миграцию абдоминальной части пище- вода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастно- го вещества в дистальную часть пищевода. Следует отме- тить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания. При эндоскопическом исследовании у пациента с акси- альной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс- эзофагита. Среди других изменений можно отметить на- личие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка [3, 14]. Клинические проявления врожденного короткого пищевода очень сходны с клиникой ГПОД. Пациента бес- покоят БГК после еды, изжога, редко - рвота [3, 6, 7]. При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкардиальном отделе в течение первых 30 мин возни- кают псевдокоронарные БГК, усиливающиеся в положе- нии лежа, которые сопровождаются упорной изжогой и отрыжкой [6, 7]. Кроме того, появление боли пациент зача- стую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные с язвенной болезнью иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи. Чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи мо- жет доминировать в клинической картине рака кардиаль- ного отдела желудка [1, 3]. По мере прогрессирования про- цесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отме- чается боль в эпигастральной области под мечевидным от- ростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Боль- ные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами. В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пище- варения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся боле- вым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения. На основании кли- нических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дис- кинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный [16]. БГК может отмечаться при эрозивно-язвенном и псев- допанкреатическом вариантах течения ХИБОП. У этих па- циентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации ди- агноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непо- средственно выявить окклюзионно-стенотические измене- ния в висцеральных артериях - ультразвуковой допплеро- графии и рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной аортоартериографии. У пациентов, как правило, выявляет- ся поражение двух или трех висцеральных артерий. Боль в левой половине грудной клетки может быть об- условлена увеличенной селезенкой [17]. Возможной причиной боли в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатоме- галии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, неред- ко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной. Диагноз устанавливается на основании других призна- ков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных ла- бораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных ультразвукового исследования органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно рас- ширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени [18-21]. Холецистокардиальный синдром (ХКС) - комплекс клинических симптомов, проявляющийся БГК в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в ре- зультате рефлекторных и инфекционно-токсических воз- действий на миокард, появляющихся вследствие пораже- ния патологическим процессом желчного пузыря и желче- выводящих путей [22-26]. Клиницисты многих стран мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний били- арного тракта и сердечно-сосудистой системы. Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной ко- лики, при которой нередко возникают болевые ощущения в области сердца, а в некоторых случаях они бывают экви- валентны приступу билиарной колики. Данный кардиаль- ный феномен в отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузыр- ное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокарди- альная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желч- но-кардиальный синдром», «ХКС», «коронаро-билиарный синдром Боткина», «билиарно-кардиальный синдром». ХКС может отмечаться у 15% пациентов с желчнокамен- ной болезнью (ЖКБ), у каждого 4-2-го больного с хрони- ческим бескаменным холециститом [22, 25]. Первым отметил возможность появления рефлектор- ных болей в сердце при ЖКБ С.П.Боткин в клинических лекциях (1883 г.), страдавший сам с 25-летнего возраста ЖКБ, протекавшей с частыми приступами билиарной ко- лики, стенокардитические боли в области сердца он свя- зывал с заболеванием желчного пузыря [25]. Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей: хронический бескаменный холецистит; ЖКБ и хронический калькулезный холецистит; дисфункции сфинктера Одди; патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (сте- нозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, инду- ративный панкреатит); гельминтозы с поражением билиарного тракта, напри- мер при описторхозе [20]. Болевые ощущения в области сердца у пациентов с пато- логией билиарного тракта могут быть связаны с: иррадиацией боли из правого в левое подреберье и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита); рефлекторной стенокардией, сопровождающей били- арную колику и острый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии; сопутствующей стенокардией, не связанной с заболе- ваниями желчевыводящей системы. Возможна и безболевая форма ХКС, когда единственное его проявление - нарушение ритма сердца. Аритмии серд- ца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экс- трасистолии (9,6-13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блока- ды правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холеци- стите могут встречаться у 16,2-21,8% больных [22]. Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление ХКС в следую- щих случаях: появление аритмии с началом билиарной (желчной) колики; недостаточная эффективность традиционной анти- аритмической терапии; переход аритмии в неблагоприятную форму при об- острении воспаления желчевыводящих путей и нарас- тании билиарной гипертензии. В большинстве случаев и нередко первыми с пациента- ми, имеющими проявления ХКС, сталкиваются врачи пер- вого контакта (терапевты, врачи общей практики), га- строэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые диф- ференциально-диагностические лечебные мероприятия, в их компетенцию входят выяснение причин жалоб пациен- та и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить. При проведении дифференциальной диагностики сле- дует иметь в виду, что пациенты могут иметь миксты бо- левых синдромов (от лат. mixtio - смешивание), кото- рые могут быть обусловлены не только рассмотренными заболеваниями пищеварительной системы, но и патологи- ей других органов и систем. Выделяются два основных ва- рианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является мно- гокомпонентным (например, сочетание ГЭРБ и ИБС), и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифе- стируют последовательно (например, когда у пациента с длительным анамнезом ГЭРБ спустя определенный проме- жуток времени БГК может быть обусловлена артритом гру- дино-ключичного сочленения). В заключение следует отметить, что у пациента с БГК не- обходимо оценивать всю полноту и сложность клиниче- ской симптоматики. Если рассматривать БГК только в раз- деле «болезни органов пищеварения», не затрагивая дру- гие органы и системы, следует проводить дифференциаль- ный диагноз между достаточно большим числом как ост- рых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в ис- ходе множества заболеваний [3, 27].