New perspectives for the treatment of tension-type headache

Full Text

Введение Головная боль напряжения (ГБН) наряду с мигренью является наиболее часто встречающейся формой головной боли [1, 2]. Международная классификация головных болей 3-го пересмотра [3] выделяет в зависимости от частоты возникновения приступов головной боли три формы ГБН. Эпизодическая редкая ГБН характеризуется приступами головной боли, возникающими не чаще 1 дня в месяц, эпизодическая частая ГБН (ЭЧГБН) присутствует от 2 до 14 дней в месяц, а хроническая форма ГБН (ХГБН) беспокоит пациента более 15 дней в месяц. Ведение пациентом дневника головной боли повышает точность диагностики разных форм ГБН. Однако эта классификация довольно условна, так как у одного пациента количество дней с головной болью может ежемесячно меняться. В связи с этим подходы к лечению ЭЧГБН и ХГБН практически не различаются. В отличие от мигрени для ГБН характерна сжимающая, монотонная, тупая, ноющая, давящая головная боль двусторонней локализации с преимущественным фокусом в области висков, затылка, шеи, надплечий. Интенсивность цефалгии умеренная, она не усиливается при рутинной физической нагрузке. Тошнота и рвота не беспокоят, редко возникают умеренно выраженная свето- и звукобоязнь. ХГБН может напоминать хроническую мигрень, когда последняя утрачивает свои типичные признаки. Помогает дифференциальной диагностике тщательный сбор анамнеза, позволяющий выявить клинические признаки исходной головной боли (эпизодическая ГБН, мигрень). Как и хроническая мигрень, ХГБН часто ассоциируется со злоупотреблением обезболивающими препаратами, что значительно усугубляет течение болезни, способствует развитию абузусной цефалгии и затрудняет лечение [4, 5]. ГБН определяют как боль, возникающую в ответ на эмоциональное напряжение, как проявление повышенной тревожности, выраженных депрессивных расстройств. У ряда пациентов удается выявить напряжение перикраниальных мышц. Значение повышенного тонуса мышц головы и шеи для формирования ГБН активно обсуждается в литературе [6, 7]. Согласно современным представлениям учащение приступов и хронизация ГБН могут возникать вследствие длительного возбуждения периферических ноцицептивных волокон (периферическая сенситизация), которое, в свою очередь, развивается при повышенном тонусе перикраниальных мышц, воспалительно-дегенеративных изменениях шейного отдела позвоночника, дисфункции нижнечелюстного сустава, воспалении пазух носа и др. Развитие гипералгезии, аллодинии и хронизация головной боли определяются измененной возбудимостью нейронов широкого динамического диапазона в каудальном ядре тройничного нерва (центральная сенситизация). Существует также мнение, что основной причиной формирования ЭЧГБН и ХГБН являются не периферические, а центральные механизмы, связанные с особенностями развития личности, особым типом реакции нервной системы на стресс, наличием психогений в детском возрасте, депрессии в зрелом возрасте, быстрым формированием «болевого поведения» [6-8]. Нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол считаются препаратами первого выбора для купирования приступа ГБН, в то же время применение триптанов, мышечных релаксантов и опиоидов признается необоснованным при эпизодической форме болезни [9, 10]. Профилактическая фармакотерапия может быть индивидуально рекомендована пациентам с очень частыми приступами ГБН и хронической формой цефалгии. Сопутствующие тревога, депрессия, инсомния, избыточная масса тела, сердечно-сосудистая патология могут повлиять на выбор препарата для профилактического лечения. На протяжении многих лет трициклический антидепрессант амитриптилин используется в качестве препарата первого выбора с высоким уровнем доказательности для лечения ЭЧГБН и ХГБН [11]. Однако в связи с многочисленными побочными эффектами амитриптилин уступает антидепрессантам последующих поколений по переносимости и безопасности. В последнее время эффективность антидепрессантов миртазапина, мапротилина, миансерина, венлафаксина, флуоксетина, сертралина, циталопрама, а также нестероидных противовоспалительных препаратов, центральных миорелаксантов, противосудорожных препаратов и ботулинического токсина изучалась у пациентов с ЭЧГБН и ХГБН. И все же количество таких исследований по-прежнему недостаточно для формирования четких клинических рекомендаций [9, 11-14]. Применение антидепрессантов для лечения ГБН сопряжено с рядом проблем. Во-первых, антиноцицептивный эффект антидепрессантов проявляется не ранее чем через 2 нед. Во-вторых, в начальный период приема антидепрессантов может наблюдаться усиление выраженности тревоги, ажитации, раздражительности, инсомнии. Усиление тревоги особенно часто наблюдается при использовании некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Купирование симптомов повышенной тревожности решают одновременным применением с антидепрессантами в течение 2-3 нед бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако последние не обладают анальгетической активностью, в связи с чем не решают другой проблемы - медленного развития антиноцицептивного эффекта, что повышает риск развития лекарственной зависимости. Целью нашего исследования было изучение эффективности флупиртина (препарата Катадолон®) в комбинации с антидепрессантом эсциталопрамом у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН. Выбор флупиртина основан на его уникальных свойствах анальгетика и мышечного релаксанта, обладающего седативными свойствами и способного предупреждать переход острой боли в хроническую [15]. Материалы и методы В течение 2010-2013 гг. в специализированном центре головной боли проведено рандомизированное открытое постмаркетинговое исследование с участием 130 пациентов, страдающих, согласно диагностическим критериям Международной классификации головных болей 3-го пересмотра [3], ЭЧГБН и ХГБН (табл. 1).Средний возраст участников составил 41 год (от 18 до 65 лет). Продолжительность ГБН - от 6 мес до 5 лет. В исследование не включали пациентов с мигренью и выраженными симптомами тревоги и депрессии (15 баллов и более по шкале депрессии Бека и 20 баллов и более по шкале тревоги Гамильтона), противопоказаниями к применению флупиртина, эсциталопрама. Признаки бесконтрольного употребления обезболивающими средствами выявлены у 34 участников (26 человек с ХГБН и 8 человек с ЭЧГБН). Флупиртин (Катадолон®) использовался в суточной дозе 300 мг в течение первых 2 нед терапии совместно с эсциталопрамом 10 мг/сут. Затем в течение 3 мес продолжалось лечение только эсциталопрамом. Эффективность лечения оценивалась с помощью ежемесячного подсчета дней с головной болью, длительности головной боли в месяц и интенсивности приступа. Кроме того, регистрировалось ежемесячное количество принимаемых дополнительно анальгетиков. С помощью алгезиметра давления (PTH-AF2) в перикраниальных мышцах (рис. 1)исследовались пороги болевой чувствительности в начале и конце курса лечения. Результаты и обсуждение Из 130 участников закончили полный курс лечения 119 человек. По разным причинам из исследования выбыли 11 пациентов с ЭЧГБН. Приверженность длительной терапии антидепрессантами оказалась выше у пациентов с ХГБН. Применение комбинации флупиртина и эсциталопрама в течение 2 нед приводило к достоверному сокращению дней с приступами головной боли у пациентов с ЭЧГБН и ХГБН на 34 и 18% соответственно. После отмены через 2 нед флупиртина пациенты продолжали принимать эсциталопрам. На фоне 2-недельной монотерапии антидепрессантом положительная динамика этого показателя эффективности лечения продолжала улучшаться у пациентов с ХГБН и стала ухудшаться у пациентов с ЭЧГБН. Через 8 и 12 нед лечение оставалось эффективным только в группе пациентов с ХГБН, в то время как у пациентов с ЭЧГБН ежемесячное количество дней с головной болью практически было равным исходному периоду (табл. 2). После окончания 3-месячного курса лечения у 43 (61,5%) пациентов с ХГБН зафиксировано сокращение ежемесячных дней с головной болью на 50% и более. В первые 2 нед терапии интенсивность головной боли уменьшилась у пациентов с ХГБН на 50%, а у пациентов с ЭЧГБН - на 74% от исходного уровня. Столь выраженная аналгезия обеспечивалась за счет флупиртина, так как после его отмены интенсивность цефалгии на фоне применения только эсциталопрама в группе ХГБН уже не уменьшалась столь быстро, а в группе ЭЧГБН к 8 и 12-й неделе и вовсе достоверно не отличалась от исходного периода (табл. 3). Пороги болевой чувствительности через 2 нед терапии флупиртином и эсциталопрамом достоверно повышались только у пациентов с ЭЧГБН. Дальнейшее применение эсциталопрама без флупиртина к концу курса лечения сопровождалось умеренным, но достоверным повышением болевых порогов только у пациентов с ХГБН (рис. 2). В результате проведенного в течение 12 нед лечения у 74 (62%) участников частота использования анальгетиков снизилась до 2 дней в неделю, у 96 (81%) - суточная доза препаратов была снижена более чем вдвое, а у 95 (80%) пациентов комбинированные анальгетики, содержащие барбитураты, кодеин и кофеин, удалось заменить пролонгированными нестероидными противовоспалительными препаратами. Таким образом, наше исследование показывает, что флупиртин (Катадолон®) эффективен при лечении головной боли у пациентов с ГБН. Применение препарата в течение 2 нед у пациентов с ЭЧГБН и ХГБН сопровождается уменьшением частоты и интенсивности головной боли, а также позволяет сократить количество дополнительно применяемых для купирования приступов анальгетиков. Комбинация флупиртина и эсциталопрама оказалась эффективной и безопасной у пациентов с ХГБН. Флупиртин достоверно повышает пороги болевой чувствительности у пациентов с ЭЧГБН. Ни у одного пациента в начале лечения антидепрессантом не было зарегистрировано клинически значимого усиления тревоги и ажитации. Это может быть связано с отсутствием у эсциталопрама такого нежелательного явления или со способностью флупиртина предупреждать усиление тревоги за счет своего анксиолитического действия [16].

About the authors

A. V Amelin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: avamelin@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

L. E Babayan

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

M. I Myatleva

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

S. V Tarasova

V.D.Seredavin Samara Regional clinical hospital

443095, Russian Federation, Samara, ul. Tashkentskaia, d. 159

B. Ch Tumelevich

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

References

Supplementary files