Резолюция совета экспертов по теме: «Новое в аллергологии» (13 июня 2017 г.)

Аннотация

Полный текст

Аллергический ринит (АР) и крапивница - распространенные аллергические заболевания, которые могут оказывать выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов. По данным популяционных эпидемиологических исследований, распространенность АР составляет 20%, крапивницы - 15-20% [1]. АР - заболевание, характеризующееся наличием иммуноглобулин (Ig)E-обусловленного воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся не менее чем двумя типичными симптомами (ринорея, чиханье, зуд и заложенность носа) на протяжении не менее 1 ч в день [2]. Различают сезонный АР и круглогодичный АР (в том числе с сезонными ухудшениями) [2, 4]. Крапивница (от лат. urtica - крапива) - группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков [2, 3]. Стандарты лечения По причине центральной роли гистамина в аллергических реакциях антигистаминные средства имеют ключевое значение в лечении многих аллергических состояний, включая АР [2, 4, 5] и крапивницу [2, 3, 6]. Аллергический ринит Стандарты лечения АР утверждены в международных согласительных документах ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму»). Данные рекомендации в последний раз были обновлены в 2017 г. [5]. Российские федеральные клинические рекомендации по лечению АР (2014 г.) [2] и клинические рекомендации Российского общества ринологов по лечению аллергического риноконъюнктивита практически полностью основываются на рекомендациях ARIA. Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов занимают важнейшее место в симптоматической терапии АР. Согласно российским и международным рекомендациям, для терапии 1-й линии должны использоваться пероральные H1-антигистаминные средства II поколения, не вызывающие седативного эффекта и не взаимодействующие с ферментами системы цитохрома P450. H1-антигистаминные препараты I поколения, несмотря на эффективность, не рекомендованы по причине их седативных и антихолинергических свойств, особенно в случае доступности Н1-антигистаминных препаратов II поколения [2, 5]. Кроме этого, установлена низкая эффективность антигистаминных средств I поколения по анализу эффективности затрат (стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации) [2]. Таким образом, с точки зрения благоприятного соотношения эффективность/безопасность целесообразным является применение антигистаминных средств II поколения [2]. Крапивница Объединенные международные рекомендации по лечению крапивницы разработаны Азиатской академией дерматологии и венерологии (AADV), Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (EAACI), Глобальной аллергологической и астматической сетью Европы (GA2LEN), Европейским дерматологическим форумом (EDF) и Всемирной организацией по аллергии (WAO) и обновлялись в последний раз в 2013 г. [6]. Российские федеральные клинические рекомендации по лечению крапивницы (2014 и 2015 гг.) [2, 4] практически полностью основываются на международных EAACI/GA2LEN/EDF/WAO. Основными средствами для лечения крапивницы являются блокаторы H1-гистаминовых рецепторов. С высоким уровнем доказательности продемонстрировано, что применение современных H1-антигистаминных препаратов II поколения более предпочтительно по сравнению с препаратами I поколения [6]. Н1-антигистаминные средства II поколения рекомендуется использовать в качестве препаратов 1-й линии терапии крапивницы (сильная рекомендация, высокое качество доказательств), причем данные средства следует принимать регулярно, а не по потребности. Применение Н1-антигистаминных препаратов I поколения в лечении хронической крапивницы, кроме отдельных случаев, не рекомендовано (сильная рекомендация, высокое качество доказательств). В случае неэффективности стандартной дозы возможно повышение дозы блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения вплоть до четырехкратной. Данная рекомендация эффективна как в случае хронической спонтанной, так и индуцируемой крапивницы. Однако необходимо помнить, что повышение дозы Н1-антигистаминных препаратов II поколения не зарегистрировано в инструкциях по применению данных препаратов, т.е. имеет статус off label [2, 4]. Никсар® (биластин) В клинической практике биластин - новейшая молекула в ряду II поколения блокаторов гистаминовых H1-рецепторов. Данное оригинальное соединение успешно вошло в клиническую практику в Европе в 2010 г. В России биластин зарегистрирован в 2016 г. под торговым наименованием Никсар® в дозировке 20 мг (таблетки) [7]. Препарат Никсар® показан для симптоматического лечения АР (сезонного и круглогодичного) и крапивницы у взрослых и детей старше 12 лет [7]. Отличительными чертами биластина являются высокая эффективность, не уступающая таковой других широко применяющихся блокаторов H1-рецепторов II поколения, в сочетании с благоприятным профилем безопасности. Фармакологическая характеристика Биластин - производное бензимидазолпиперидина, обратный агонист гистаминовых H1-рецепторов, связывающийся с ними селективно и с высокой аффинностью (превышающей таковую цетиризина в 3 раза и фексофенадина в 5 раз [8]). Биластин стабилизирует H1-рецепторы в их неактивной конформации, что препятствует опосредованной ими реализации эффектов гистамина. При низких концентрациях гистамина биластин ведет себя как конкурентный блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, при высоких - как неконкурентный [8]. Молекула биластина не взаимодействует с другими подтипами гистаминовых рецепторов, М-холинорецепторами, адренорецепторами, серотониновыми, брадикининовыми, лейкотриеновыми и другими типами рецепторов [8]. В доклинических исследованиях на моделях in vitro и in vivo показана антигистаминная, противоаллергическая [8] и противовоспалительная [9] активность биластина. Последняя обусловлена его способностью подавлять высвобождение гистамина, интерлейкин (ИЛ)-4 и фактор некроза опухоли α, что продемонстрировано in vitro в моделях спонтанной и индуцированной дегрануляции тучных клеток и нейтрофилов человекa [9]. При приеме внутрь биластин быстро абсорбируется, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 1,3 ч и начиная действовать в течение первого часа [7, 10]. Кумуляции при повторных приемах биластина не наблюдается [7]. Примечательной особенностью является практически полное отсутствие метаболизма и взаимодействия биластина с ферментами системы цитохрома [7], что означает отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне печени. Продолжительность действия биластина составляет не менее 24 ч [10], что позволяет принимать его один раз в сутки [7]. Коррекция дозы биластина при нарушениях функции печени, нарушениях функции почек, а также у лиц пожилого возраста не требуется [7]. Будучи субстратом P-гликопротеина, биластин практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, вследствие чего не взаимодействует с гистаминовыми H1-рецепторами головного мозга и не вызывает седативного эффекта, а также не потенцирует центральные эффекты средств, угнетающих центральную нервную систему - ЦНС, (например, этанол, лоразепам). В международных рандомизированных слепых клинических исследованиях у пациентов с АР биластин продемонстрировал эффективность, эквивалентную таковой цетиризина [11] и дезлоратадина [12], и превосходящую фексофенадин [10]; а также способность улучшать качество жизни, соотносящееся с облегчением симптомов аллергии. Биластин клинически и статистически значимо уменьшал как субъективную оценку симптомов, так и их выраженность, измеренную инструментально (объективно). Выраженность эффекта биластина при АР в стандартных 2-недельных исследованиях была эквивалентна таковой цетиризина и дезлоратадина, а по длительности и надежности действия разовой дозы в условиях повторяющейся провокации пыльцевым аллергеном в Венской камере биластин превосходил фексофенадин в дозе 120 мг [10]. В стандартном клиническом исследовании у пациентов с крапивницей биластин демонстрировал эффективность в отношении уменьшения тяжести кожного зуда, а также количества и размера волдырей и областей гиперемии, не уступающую левоцетиризину [13]. У пациентов с холодовой контактной крапивницей биластин дозозависимо повышал порог холодовой чувствительности, а также снижал тканевые уровни гистамина, ИЛ-4 и ИЛ-8 через 1-3 ч после провокации холодом [14]. Профиль переносимости Важным преимуществом биластина является его благоприятный профиль переносимости, характеризующийся отсутствием седативного эффекта [7], минимальным воздействием на психомоторную работоспособность [15] и вождение автомобиля [16]. В исследовании с использованием позитронно-эмиссионной томографии показано, что биластин практически не занимает H1-рецепторы головного мозга, что является одним из самых низких показателей среди имеющихся антигистаминных средств [17]. Биластин также не потенцирует влияние этанола на ЦНС (в отличие от цетиризина) [18]. Применение биластина не ассоциируется с увеличением массы тела, антихолинергическими эффектами или отрицательным воздействием на сердечно-сосудистую систему [19]. Даже при применении в супратерапевтических дозах биластин не оказывает существенного влияния на интервал QT, в том числе и на фоне введения кетоконазола [20]. В сравнительных исследованиях применение биластина было связано со значительно более низкими показателями сонливости и усталости по сравнению с цетиризином [11, 21]. Никсар® (биластин) обладает свойствами оптимального H1-антигистаминного средства, которое может быть рекомендовано в качестве препарата выбора для лечения АР и крапивницы в соответствии с современными международными и отечественными клиническими рекомендациями [2-6, 15]. Заключение. Резолюция совета экспертов По итогам совещания эксперты пришли к согласованному мнению: • АР и крапивница - социально значимые заболевания, приводящие к ощутимому снижению качества жизни; • правильный выбор антигистаминных средств имеет определяющее значение для эффективного лечения аллергии; • биластин - новый оригинальный неседативный препарат II поколения для симптоматического лечения сезонного и круглогодичного АР и крапивницы, с доказанной в клинических исследованиях эффективностью; • отличительной чертой биластина является благоприятный профиль его безопасности: отсутствие седативного эффекта и значимого воздействия на ЦНС, сопоставимость с плацебо по частоте возникновения побочных эффектов и возможность использования без коррекции дозы при нарушениях функции почек и/или печени любой степени тяжести, а также у лиц пожилого возраста. Помимо антигистаминной и противоаллергической активности, биластин также обладает противовоспалительными свойствами [9]; • биластин полностью соответствует требованиям, предъявляемым к антигистаминным препаратам международными рекомендациями по лечению АР и крапивницы; • целесообразно опубликование данной резолюции в ведущих научных журналах, на сайтах по соответствующим терапевтическим областям для привлечения внимания специалистов, а также направление в региональные органы здравоохранения и профильным специалистам.