Cognitive disorders in medical rehabilitation

Full Text

Когнитивные нарушения (КН) - распространенная проблема в медицинской реабилитации. В части случаев КН выступают в качестве самостоятельной проблемы, но часто когнитивные проблемы входят в структуру другого заболевания, и тогда реабилитационной бригаде приходится решать эту проблему одной из первых, поскольку трудности в восприятии окружающей обстановки ограничивают восстановление других функций. С позиции кардиолога или терапевта когнитивные проблемы часто сопутствуют профильной патологии данных специалистов, и это накладывает на их работу определенные особенности, связанные с правилами общения данных специалистов с больными. Когнитивные функции (КФ) человека - это способность понимать, познавать, изучать, осознавать, воспринимать и перерабатывать (запоминать, передавать, использовать) внешнюю информацию. Это функция центральной нервной системы - высшая нервная деятельность, без которой теряется личность человека. КФ включают в себя гнозис - восприятие информации и ее обработку; мнестические функции - это память; праксис и речь - это передача информации и целенаправленные движения [31-33]. Снижение КФ может быть обусловлено [29]: основным заболеванием, особенно при остром течении (например, инсульт, инфаркт); хроническими состояниями (сосудистые, эндокринные патологии, хроническая почечная недостаточность, длительные болевые синдромы); стрессом от госпитализации, в особенности при патологических установках; дезадаптацией при низких адаптивных возможностях, переутомлении, некомфортной среде в стационаре; информационной депривацией; коммуникативной депривацией; сенсорной депривацией. Снижение КФ может быть временным, устойчивым, развивавшимся хронически или острым. Так, с позиции биопсихосоциальной модели медицины и оценки пациента по Международной классификации функционирования КН можно расценить не только как нарушение функции, но и как ограничение активности или участия [8]. Так, нарушения, вызванные непосредственно поражением головного мозга или длительной гипоперфузией, которая вызвана сердечной недостаточностью (СН), следует рассматривать как проявление нарушенных функций. Однако, с другой стороны, стресс, диашиз, переутомление могут быть причиной ограничений таких когнитивных процессов, как активность и участие. С позиции реабилитации важно разделять данные состояния, поскольку тактика в подобной ситуации может быть разной. В случае, когда когнитивные процессы нарушены как функции - следует использовать тренинги и приемы для восстановления когниции. Однако если когнитивные ограничения вызваны особенностью клинической ситуации, стрессом, низким артериальным давлением, переутомлением, то в данной ситуации реабилитационные вмешательства следует направить на работу с состояниями, которые не позволяют нашему пациенту в полной мере использовать КФ. Особенность данной категории больных в том, что при внешних признаках когнитивного дефицита пациент запоминает все, что с ним происходит, и все, что рядом говорят. Воспоминания приходят при снижении уровня заторможенности. С таким больным необходимо разговаривать как со взрослым, вменяемым человеком. Торможение как механизм психологической защиты распространено при разных острых состояниях. За время тормозного периода, оставаясь свободными от работы, клетки восстанавливают свой нормальный состав. Именно поэтому запредельное торможение, охраняющее корковые клетки от истощения, может быть названо и охранительным торможением. Охранительное торможение часто возникает при инфаркте миокарда, инсульте или травме в ответ на боль, резкое исчерпание энергетических и кислородных резервов. Пациент выглядит как сонный или пьяный, невнятно общается, не может четко артикулировать, засыпает, как только его оставляют в покое. Охранительное торможение переходит в физиологический сон, после которого проходит полностью. Несмотря на состояние, больной все слышит и запоминает. Соматический делирий, сосудистая спутанность сознания, «ночной психоз» или «синдром зашедшего солнца» («sundown syndrome») проявляются, как правило, после седации либо общей анестезии у пациентов старше 60 лет и называются «постанестетические КН». Больной, днем не показывающий никаких отклонений, к вечеру демонстрирует резкое снижение КФ, возбуждение, агрессию или страх. Фиксация таких пациентов приводит лишь к усилению возбуждения. Гораздо эффективнее присутствие медсестры или сиделки, наличие светильника. Также помогает прослушивание успокаивающей музыки или аудиокниги (через наушники). Острые нарушения мозгового кровообращения - ОНМК (инсульты, кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки) часто приводят к развитию когнитивных расстройств (КР) как функций, причина которых кроется в нарушении нейротрансмиттерных систем: дегенерации дофаминергических нейронов с уменьшением содержания дофамина и ее метаболитов, снижении активности норадренергических нейронов, эксайтотоксичности, т.е. гибели нейронов в результате нарушения нейромедиаторных взаимосвязей. Величина повреждения и локализация патологического процесса в головном мозге определяют глубину и тип нарушений. КН у кардиологических пациентов могут быть вызваны атеросклерозом, гипо-, гипертензией, нарушениями церебральной гемодинамики, сосудистого мозгового резерва и как следствие - формированием хронической ишемии мозга, острым стрессом при угрозе жизни и резких болях при инфаркте миокарда. В наших работах изучалась СН как фактор риска развития КН [31-33]. Хроническая СН (ХСН) - это клинический синдром, являющийся осложнением заболеваний сердца и характеризующийся прогрессирующей систолической и/или диастолической дисфункцией желудочков сердца с формированием неадекватной перфузии тканей и снижением толерантности к физической нагрузке [35]. По данным литературы, с 1977 г. СН рассматривается как возможная причина КН, для обозначения которых предложен термин «кардиогенная деменция» [24]. По данным ряда авторов, КН у пациентов с ХСН встречаются в диапазоне от 26 до 80% случаев [1, 2, 6, 26-29]. Наличие ХСН увеличивает риск развития КР в 2 раза [3, 4]. Присутствие нарушений познавательных функций ассоциируется с более высокой вероятностью развития сердечно- сосудистого заболевания, в том числе и СН [15]. ХCН рассматривается рядом авторов как фактор, способствовавший переходу легких КН в болезнь Альцгеймера (БА) [16]. По результатам наблюдения за 1301 больным в возрасте 75 лет и старше выявлено, что ХСН ассоциирована с более высоким риском развития деменции и БА [18]. Развитие КР у пациентов с ХСН приводит к снижению комплаентности пациентов, уменьшению их способности к самоконтролю, более позднему обращению к врачу при ухудшении состояния и увеличению количества повторных госпитализаций [4, 9]. Ранняя диагностика КН и выявление их коррелятов позволили бы предпринять адекватные меры по сохранению приверженности терапии у больных с ХСН [19, 20]. Расстройства познавательных функций нередко становятся причиной инвалидизации пациентов с ХСН [25, 26, 31]. Рядом авторов когнитивная дисфункция рассматривается в качестве независимого предиктора нарушений способности сохранения повседневной активности [3]. КН оказывают значимое влияние на качество жизни больных с ХСН, способствуют его ухудшению [2, 6]. Некоторые исследователи предлагают рассматривать когнитивную дисфункцию как фактор риска относительно продолжительности жизни у данной группы пациентов [10]. У пожилых больных с ХСН и КН показатель 6-месячной смертности составляет 35,7%, в то же время у пациентов только с ХСН - 19% [21]. По результатам других авторов, у больных с ХСН и КН, госпитализированных в стационар, летальность составляет 18%, а смертность в течение года после выписки - 27%. Одновременно в группе контроля эти показатели составляют 3 и 15% соответственно [28]. По результатам обследования 1583 пожилых пациентов с ХСН наличие КН ассоциируется с более высокой смертностью [28]. По данным 12-месячного исследования, в котором приняли участие 166 больных с ХСН, выявлено, что более низкий балл по Краткой шкале оценки психического статуса, нарушение оперативной памяти, снижение скорости психических реакций, нарушение исполнительных функций являются значимыми предикторами более высокой смертности [17]. Известно, что наиболее мощным фактором риска КР являются пожилой и старческий возраст. Начиная с 60 лет, каждое следующее 5-летие жизни характеризуется увеличением заболеваемости деменцией в 2-3 раза. Это объяснялось прежде всего очень высокой распространенностью БА в старших возрастных группах [30]. Возрастной фактор имеет также важное значение и в группе пациентов с ХСН. В пожилом возрасте вероятность развития КН при ХСН становится более высокой [14, 19]. У больных с ХСН в возрасте 65 лет и старше риск развития КР увеличивается по сравнению с общей популяцией [7]. Более высокий уровень образования уменьшает риск развития нарушений познавательных функций у пациентов с ХСН, в то время как возраст увеличивает вероятность развития когнитивного дефицита [11]. Другие авторы подобных закономерностей не выявляют [20]. Присутствуют единичные литературные данные о роли пола в развитии КН у больных с ХСН. По данным S.Pressler и соавт. [17], в группе пациентов с ХСН, сопоставимых по возрасту, образованию, величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), коморбидным состояниям, выраженности депрессии, мужчины демонстрируют более низкие показатели при исследовании памяти, скорости психических реакций, у них чаще обнаруживаются зрительно-пространственные нарушения [17]. Сообщается, что депрессия и выраженная астения могут оказывать влияние на КФ; однако авторы признают, что требуется дальнейшее изучение данного вопроса [23]. Нарастание КР у пожилых пациентов с СН сопровождается увеличением у них частоты депрессии, это дает основания для обсуждения КН либо в контексте депрессивной псевдодеменции или параллельного нарастания когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у данной категории больных (без причинно- следственной связи между ними [29]. По результатам проведенного регрессионного анализа выявляется прямая взаимосвязь между степенью КР и выраженностью как СН, так и депрессии [22]. По данным других исследований, связь нарушений исполнительных функций с депрессией отсутствует [17]. Выраженность расстройств исполнительных функций и депрессии коррелирует со снижением общей двигательной активности у пациентов с ХСН III-IV функционального класса (ФК) [12]. Другие авторы подобные закономерности в отношении исполнительных функций не считают безоговорочными [5]. По нашим данным, умеренные КН (УКН) у больных молодого и среднего возраста с систолической ХСН независимо от ФК и стадии ХСН ассоциируются по данным допплерографии с более низкими диастолическими линейными скоростями кровотока (ЛСК) в покое и недостаточной степенью их прироста в пробе с произвольной задержкой дыхания в обеих средних мозговых артериях, что может быть связано с более высоким периферическим сопротивлением в сосудах обоих каротидных бассейнов у данной категории больных и недостаточным его снижением в ответ на гиперкапнию. Таким образом, показано возможное негативное влияние увеличения периферического сосудистого сопротивления в бассейнах церебральных артерий на сохранность КФ у данной категории пациентов [31-33]. Согласно литературным данным, ведущей причиной нарушений КФ при ХСН считается церебральная гипоперфузия вследствие сниженного систолического выброса [31-33]. Нами не обнаружено различий по величине ФВ ЛЖ как среди пациентов с ХСН, имеющих нарушения по отдельным КФ и без них, так и между больными с/без УКН, не обнаружено непосредственной связи ФВ ЛЖ с показателями мозгового кровотока. С нашей точки зрения, патогенез КН при ХСН является более сложным, важную роль в нем играют как сниженный систолический выброс, так и воздействие разных нейрогуморальных факторов (например, активация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, симпатической нервной системы, гиперпродукция воспалительных цитокинов, вазопрессина, нарушение функции эндотелия). Сложные механизмы их взаимодействий вызывают как перестройку в сердечно-сосудистой системе, так и дисметаболические нарушения в тканях и органах, которые вместе могут лежать в основе расстройств познавательных функций при ХСН. Таким образом, на основании клинического исследования нами продемонстрирована необходимость проведения нейропсихологического тестирования больным с систолической ХСН II-Ш ФК, особенно пациентам с низкими диастолическими ЛСК в бассейнах церебральных артерий. Обнаруженные характерные черты КН и мозгового кровотока у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН при ее разной степени выраженности, а также подгруппах больных, различающихся по какому-либо клиническому признаку, с нашей точки зрения, в дальнейшем позволят создать индивидуализированные терапевтические подходы с целью коррекции НМК и расстройств познавательных функций при СН [31-33]. Основываясь на данных о роли патогенетических факторов СН, уменьшение выраженности симптомов СН является важным условием в терапии УКН у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН [31-33]. Учитывая особенности КФ у пациентов с СН, при проведении «Школ для больных с ХСН» необходимо многократно обучать пациентов алгоритмам поведения при изменении в состоянии их здоровья. Для больных с ХСН III ФК воспринимаемая при помощи зрительного анализатора информация должна быть максимально проста для запоминания в связи с характерными для них зрительно-пространственными нарушениями [31-33]. Одним из главных направлений реабилитации пациентов с КН является правильное общение с больными и их родственниками. Этим правилам следует обучить всех сотрудников, принимающих участие в реабилитационном процессе. Большая ответственность в общении с такими особенными пациентами возложена на медицинских сестер, поскольку они проводят больше времени с больными и принимают участие в организации среды вокруг пациента на протяжении всего периода реабилитации [34]. Для выработки и автоматизации навыков общения с больными, имеющими КН, целесообразно использовать специальные тренинги, которые необходимо регулярно повторять. Со стороны руководства (начальники медицинской службы, заведующие отделений и старшие сестры) должен быть контроль характера и содержания общения персонала с данной особенной категорией пациентов. Приведем несколько общих правил, приемов и рекомендаций по ведению больного с КН. Общие правила работы с когнитивно-нарушенными пациентами: Не обижаться на поведение больного. Во-первых, обида - это нереализуемая агрессия, а агрессия к пациенту недопустима. Во-вторых, это неэффективная стратегия, приводящая к растрате ресурсов специалиста, которая не дает никаких преимуществ. В-третьих, поведение больного с КН не направлено на специалистов. Данную ситуацию можно сравнить с ситуацией, где вы просто «прошли под окном, когда выкидывали мусор». Не злиться на пациента - это бесполезно, неэтично, неумно, к тому же «есть лучший способ увольняться с работы». Не пытаться воспитывать больного с КН. Во-первых, вы не родитель, а специалист, и ваш пациент не ребенок. Во-вторых, это не входит в ваши профессиональные обязанности. Если в ваши профессиональные обязанности входит обучение больного - это не то же самое, что воспитание. В-третьих, попытка воспитывать всегда приводит к конфликту с целью проверить авторитет воспитателя. Возникает вопрос: а готов ли специалист к такой проверке? Важные моменты ведения больного с КН: Не брать на себя функции психолога, если вы не психолог. Врач не может заменить психолога. Не стоит брать на себя чужие обязанности и ответственность. Помимо прочих профессиональных приемов психолог умеет общаться с пациентом, не истощая себя. Не нужно пытаться проводить когнитивные тренинги без специальной подготовки психолога. Они требуют специальных знаний по нейропсихологическому тестированию. Неправильно подобранное когнитивное упражнение может ухудшить состояние больного. Приемы, которые помогут в работе с пациентами, имеющими КН: Попытаться передать больного в руки специалиста по работе с такими пациентами (психолог или психотерапевт). Подключить родственников к процессу реабилитации. Подходить к пациенту, имея ровный эмоциональный настрой. Не сообщать больному того, что он явно не поймет, например, сложными медицинскими терминами, - вы зря потратите время. Не выводить пациента из себя - его понимание от этого еще более снизится. Не разговаривать с больным, как со слабоумным. Упрощение фраз не означает, что пациент - умственно отсталый ребенок. Такие интонации раздражают и приведут к конфликту. Больного нужно информировать о происходящем с ним, хотя бы минимально. Непонимание усилит тревогу и когнитивный дефицит. Максимально ориентировать пациента во времени и пространстве - в палате должны быть часы, календарь, показывающие актуальные даты и время. При каждой беседе больного нужно концентрировать на дате. Также каждый раз сообщать о месте, где он находится. Помнить, что физическая усталость будет утяжелять когнитивный дефицит. После лечебной физкультуры или другой нагрузки пациент будет «глупее», пока не отдохнет. Помнить, что тревога и стресс будут утяжелять когнитивный дефицит. Тревогу будет вызывать все, что больной не понимает, и то, что причиняет ему боль и неудобство. Помнить, что дискомфорт будет утяжелять когнитивный дефицит. Неудобная кровать, полный мочевой пузырь, мокрый подгузник и т.п. сделают пациента «глупее». Правильно подобранная физическая нагрузка, включая пассивную гимнастику, может улучшить КФ. Лечебная физкультура для таких больных должна быть рассчитана на доступный уровень планирования, памяти и ориентирования во времени и пространстве. Систематическое обсуждение с пациентом и его родными планов по лечению и реабилитации снижает тревогу больного и способствует улучшению когниции. Сочувствуйте пациенту. Иногда это помогает лучше всего. Важным аспектом реабилитации являются медикаментозное лечение КН и профилактика деменции. Медикаментозные профилактические подходы связаны с применением разных препаратов из группы нейропротекторов (Актовегин, Церебролизин, цитиколин, холина альфо- сцерат). На стадии сосудистой и смешанной деменции с симптоматической целью успешно применяются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, ипидакрин) и обратимый блокатор N-метил-D-аспартат-рецепторов мемантин. Отсутствуют однозначные рекомендации по терапии сосудистых недементных (легких и умеренных) КН. Предлагаются разные терапевтические подходы. С нашей точки зрения, обоснованным является предложение использовать лекарственные препараты, основываясь на нейрохимических механизмах, лежащих в основе развития сосудистых КН [36]. Известно, что одним из наиболее важных для когнитивных процессов медиаторов является ацетилхолин. Ранее было показано, что ацетилхолинергическая недостаточность в значительной степени коррелирует с общей выраженностью КН. Роль ацетилхолина заключается в обеспечении устойчивости внимания, которое необходимо для запоминания новой информации. Таким образом, дефицит ацетилхолина, основным источником которого являются медиобазальные отделы лобных долей (их структуры проецируются в зону гиппокампа и теменно-височные области головного мозга), приводит к повышенной отвлекаемости и плохому запоминанию новой информации. Медиатор дофамин (вырабатывается в вентральной части покрышки ствола мозга, структуры которого проецируются в лимбическую систему и префронтальную кору лобных долей), играет важную роль в обеспечении скорости когнитивных процессов, переключаемости внимания, реализации исполнительных функций. Его дефицит приводит прежде всего к нейродинамическим нарушениям и расстройствам исполнительных функций. Оба механизма развития нарушений познавательных функций реализуются при сосудистых КН [36]. Психологическая коррекция и когнитивные тренинги являются эффективными технологиями реабилитации пациентов с КН. Во многих реабилитационных центрах пренебрегают такой формой работы, однако психологические интервенции не имеют такого спектра противопоказаний и нежелательных явлений, как медикаментозные средства. К тому же при эффективной работе психолога возможно избежать или отсрочить назначение медикаментозной терапии. Во многом важна роль психолога в дифференциальном диагнозе причины нарушения КФ и разделения между нарушением функции или ограничением активности и участия. Психолог в том числе обладает компетенциями по работе с разными видами стресса, вычленению личностных особенностей адаптации и дезадаптации, чему не обучены другие участники мультидисциплинарной бригады. Согласно порядку по реабилитации в России психолог входит в штатное расписание как стационарных, так и амбулаторных центров. Заменить такого специалиста врачом, в том числе психотерапевтом или психиатром, невозможно. Это разные специалисты с различными навыками и видением пациента. КН представляют собой распространенную проблему, которая влияет на функционирование больного. Потеря КФ может приводить к ограничению других функций и большого количества активностей и участия. Таким образом, умение работать с пациентами, у которых имеются когнитивные проблемы, может быть ключом к эффективной реабилитации. Работа в мультидисциплинарной бригаде вместе с такими специалистами, как психологи, эрготерапевты, неврологи и при необходимости психиатры, позволит помочь больному более эффективно с наименьшими как материальными, так и трудовыми затратами.

About the authors

V. S Krasnov

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

A. A Shmonin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; V.A.Almazov North-West federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation; Clinical hospital №26

Email: langendorff@gmail.com
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

M. N Maltseva

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; ; Clinical hospital №26

Email: nimmaria@mail.ru
196247, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2

E. V Melnikova

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: melnikovae2002@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

G. E Ivanova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: reabilivanova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files