The multidisciplinary approach in treatment of the poststroke cognitive impairments

Full Text

Актуальность Инсульт составляет важнейшую медико-социальную проблему ввиду высоких цифр заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран мира. Инвалидизация по причине инсульта определяет высокий социоэкономический эффект заболевания. Важным аспектом качества жизни, возможности самообслуживания и самоэффективности пациентов, перенесших инсульт, является восстановление постинсультных когнитивных нарушений (КН). Проблема постинсультных двигательных нарушений и КН освещена в большом количестве отечественных и зарубежных исследований. Определены распространенность КН после инсульта и спектр когнитивной патологии. Считается, что распространенность постинсультной деменции и недементных КН составляет около 7% в популяции амбулаторных пациентов и 42% - среди постинсультного контингента стационаров. При этом выявлены основные типы постинсультных КН, факторы риска (ФР) развития деменции и критерии диагностики [1]. Постинсультные КН и их коррекция Постинсультные когнитивные расстройства принято диагностировать при наличии временной связи с клинически явным эпизодом нарушения мозгового кровообращения. Постинсультные когнитивные расстройства включают нарушения, происходящие как следствие сосудистого поражения: одного инсульта в стратегически значимой зоне, вследствие мультиинфарктного поражения или после геморрагического инсульта; либо - в результате дебюта нейродегенеративного заболевания после перенесенного инсульта [2]. В нашей работе мы коснемся постинсультных сосудистых КН (СКН). Статистика КН после инсульта Известно, что пациенты, перенесшие инсульт, в целом имеют большую вероятность КН, чем представители общей популяции [3]. Распространенность постинсультной деменции, включая КН, описана во многих исследованиях [4-7]. В недавнем систематическом обзоре 73 статей, включая 21 госпитальную выборку и 8 популяционных (7511 пациент) исследований, был отмечен весьма гетерогенный уровень КН в течение первого года после впервые случившегося инсульта [5]. При этом уровень выявленной постинсультной деменции колебался от 7% в популяционной когорте (2 исследования, 1045 пациентов), в которой доинсультная деменция исключалась; до 41% в исследованиях, базирующихся на базе госпиталя (4 исследования, 409 пациентов), в которых повторный инсульт и доинсультная деменция не были исключены [8]. Обычно тяжесть инсульта определяется как выраженность неврологического и функционального дефекта и часто оценивается при помощи шкал National Institutes of Health Stroke Scale [9] и Barthel Index [10]. В дополнение к неврологическим и функциональным нарушениям тяжесть инсульта коррелирует и с когнитивным дефектом [11]. Специфический когнитивный дефицит после инсульта имеет обратную зависимость с возможностью возврата к труду [11], хотя данные остаются недостаточными, так как ряд исследований, проведенных для оценки возврата трудоспособности, не имел в своем дизайне детального нейропсихологического тестирования [12-14]. Исследование T.Kauranen и соавт. (2013 г.) [15] показало, что изначальная тяжесть когнитивного дефекта после инсульта определяет невозможность возвращения к труду. Кроме того, наличие КН выраженной степени может препятствовать реабилитационному процессу, часто является причиной невозможности восстановления речевого дефекта, двигательных нарушений. Исследование динамики распространенности КН после первого в жизни инсульта на протяжении 15-летнего периода в Регистре инсульта Южного Лондона (South London Stroke Register, 1995- 2010) показало, что уровень КН после инсульта был в сильной связи с возрастом и прогрессивно увеличивался каждые 5 лет наблюдения от 65 до 85 лет. В среднем уровень распространенности КН к 3 мес после инсульта и ежегодно между 1995 и 2010 г. был относительно сходным и оставался в среднем 22% к 15 годам после инсульта. Приведенные данные свидетельствуют о том, что картина постинсультных нарушений когнитивных функций (КФ) может носить стойкий характер без специальной коррекции указанных нарушений. Именно поэтому их своевременное выявление составляет важную задачу. Диагностика постинсультных КН Следует отметить, что в общей популяции наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера (БА), которая насчитывает до 70% случаев деменции у пациентов старше 70 лет (в соответствии с Ассоциацией болезни Альцгеймера, 2011). Встречаемость БА возрастает экспоненциально с возрастом, удваиваясь в каждом возрастном 5-летнем интервале, старше 65 лет [16]. Именно поэтому при обнаружении КН у больного после инсульта необходимо исключить ранее развившуюся нейродегенеративную патологию, проявлению которой способствовал инсульт. Некоторые когнитивные изменения до инсульта могут быть объяснены и нормальным «недементным» старением. Так, скорость психической деятельности, время простой и усложненной реакции выбора [17] и время узнавания [18] замедляются у пожилых по сравнению с более молодыми обследуемыми и могут отражать возрастные изменения КФ. Следует отметить, что в нашей стране, учитывая среднюю продолжительность жизни (70,3 года, что на 8-9 лет меньше, чем в большинстве стран Европы и Америки), многие люди «не доживают» до БА. Сосудистая деменция Сосудистая деменция - гетерогенный фенотип, который является следствием разных лежащих в основе патологических процессов, а также различных типов сосудистого поражения мозга и регионального распространения инфарктов и геморрагий [19, 20]. Сосудистая деменция характеризуется полиморфным нейропсихологическим профилем. Однако наиболее частым клиническим проявлением становится синдром нарушения психической гибкости, скорости обработки информации и рабочей памяти [21]. Слухоречевая память, особенно повторение, имеет тенденцию лучше сохраняться при сосудистой деменции, чем при БА [22]. Когнитивное снижение проявляется более медленным темпом, в то время как уровень смертности - более высоким при сосудистой деменции в отличие от БА. Несколько эпидемиологических исследований называют сосудистую деменцию второй наиболее распространенной деменцией после БА [23-25]. Принципы диагностики СКН и сосудистой деменции обобщили эксперты Американской ассоциации сердечно-сосудистой патологии (NINDS-AIREN International Workshop) [25, 26]. Ими подробно описаны критерии СКН, указаны критерии вероятной сосудистой деменции, возможной сосудистой деменции с учетом данных анамнеза, когнитивного тестирования, нейровизуализации и т.д. Нейропсихологический статус при постинсультных КН Согласно описаниям разных авторов [2, 22], для постинсультной деменции характерно: острое или подострое начало, развитие в первые месяцы после инсульта; наличие очаговых неврологических симптомов, которые подтверждают локализацию очага; данные нейровизуализации, указывающие на ишемический или геморрагический очаг соответствующей локализации или объема. Нейропсихологическая характеристика постинсультных КН может быть весьма разнообразной, при этом «ядром» дефекта выступает дизрегуляторная когнитивная дисфункция лобных долей и подкорково-лобных связей. В 2006 г. введены стандарты по гармонизации диагностики СКН, в которых утвержден нейропсихологический протокол тестирования пациентов с подозрением на СКН [1]. Согласно этим стандартам нейропсихологическая оценка пациентов с подозрением на СКН должна использовать чувствительную батарею тестов. В обследование рекомендуется включать тесты оценки нарушений исполнительных функций, которые являются ядром нейропсихологической картины при СКН [26, 27]. При этом операционные определения КН (например, разница в 1-1,5 стандартных отклонения) предпочтительнее качественному описанию клинических симптомов. Стандарт гармонизации Национального института неврологических нарушений (США) и Канадская служба инсульта предложили использовать Монреальскую шкалу оценки КН (Montreal Cognitive Assessment - MoCA) [28] для диагностики СКН. Этот скрининговый тест содержит субтесты, оценивающие исполнительные функции и скорость психомоторных процессов, которые часто нарушаются при СКН. Два недавно проведенных исследования показали, что MoCA-тест более чувствителен для выявления постинсультных КН, чем MMSE (Mini-Mental State Examination) [28, 29]. С целью обнаружения ранних стадий СКН могут быть использованы в сочетании с другими методами диагностики и другие шкалы, оценивающие нейродинамическую и регуляторную дисфункцию: тест слежения (Trial Making Test), а также тест замены символа (Digit Symbol Substitution Test). Указанные тесты продемонстрировали высокую ценность в дифференциальной диагностике сосудистого и нейродегенеративного поражения мозга [22, 30, 31]. В ряде случаев КН после инсульта могут сочетаться с речевыми расстройствами афазического спектра. В этом случае диагностика истинного уровня неречевого когнитивного дефекта затруднена и требует мультидисциплинарной оценки пациента логопедом и нейропсихологом. Для случаев тяжелой комплексной моторной и сенсомоторной афазии, когда тестирование когнитивной сферы может быть в значительной степени ограничено ведущим выраженным речевым дефектом, экспертами NINDS-AIREN International Workshop предлагается термин «возможные сосудистые умеренные КН» [26]. Это означает, что есть КН и нейровизуализационные проявления сосудистого процесса, но тяжесть афазии препятствует полной когнитивной оценке. В последние годы все чаще встречаются попытки автоматизировать и объективизировать процесс диагностики КН. В исследованиях, проводимых на кафедре нервных болезней ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава России, предложен способ оценки зрительно-пространственной когнитивной дисфункции по определению скорости и угловых показателей трехмерного узнавания предметов [32]. Существуют и иные компьютеризированные программы, ориентированные на регистрацию темпа психической деятельности, время реакции, качество принятия решения и т.д. [33]. Таким образом, на этапе тестирования КН после инсульта должны быть использованы чувствительные методы оценки, необходимо исключить нейродегенеративную и иную патологию, которая помимо сосудистого процесса, может оказать влияние на когницию. Лечение постинсультной деменции Доказано, что КН постинсультной природы имеют стабильное течение и в большом количестве случаев могут подлежать целенаправленной реабилитации [2]. Эффективные методы терапии постинсультных КН должны сочетать фармакологические и нефармакологические подходы. Насколько рано может начинаться реабилитация КН, пока недостаточно ясно, однако в исследованиях [34] показано, что при применении компьютерного когнитивного тренинга в острый период инсульта, начиная со 2-й недели после появления заболевания, получено статистически значимое преимущество в основной группе терапии по сравнению с контролем. Более раннее применение также возможно, однако оно ограничено тем, что дефект когнитивной сферы на 2-5-й день связан во многом с общемозговыми и нейродинамическими нарушениями, поэтому сориентироваться в реальной степени расстройств высших мозговых функций возможно лишь после регресса указанных изменений, характеризующих острейший период мозгового инсульта. В более поздних исследованиях [35] показано, что пациенты, имеющие неблагоприятный ход восстановления КН в остром периоде инсульта, тем не менее могут восстановиться и в более поздние сроки после инсульта при условии наличия специфического воздействия, вариантом которого является использование компьютерных стимулирующих программ. При этом возможности полного восстановления в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта при использовании компьютерных программ коррекции возрастают в 2,5 раза по сравнению со стандартной терапией. Первичными методами замедления прогрессирования степени КН являются подходы, направленные на коррекцию ФР. К немодифицируемым ФР СКН относят возраст, генетические факторы (АпоЕ-генотип). К модифицируемым - факторы стиля жизни (курение, лишняя масса тела, низкая физическая активность, гипергомоцистеинемия); физиологические факторы - гипертензия, гипергликемия, дислипидемия, воспалительный процесс; факторы сопутствующего клинически значимого сосудистого заболевания (инсульт, болезнь коронарных артерий, фибрилляция предсердий, болезнь периферических артерий, хроническая почечная недостаточность), депрессия [36]. Соответствующая коррекция модифицируемых факторов приводит к снижению степени прогрессирования КН [37]. Фармакологическая терапия постинсультных КН Борьба с гипергомоцистеинемией: в случае выявления этого синдрома доказана эффективность препаратов, содержащих фолиевую кислоту и другие витамины группы В, в отношении профилактики СКН [38]. В то же время есть исследования, имеющие отрицательный результат. По результатам исследования [37] прием витаминов группы В (фолиевая кислота, витамин В6, витамин В12) в популяции недементных пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой снижал уровень гомоцистеина, но не влиял на заболеваемость КН или степень их прогрессирования по данным ММSЕ. Коррекция гипертензии: несмотря на то что эффект первичной превенции в популяции когнитивно-сохранных пациентов неизвестен, исследования эффективности гипотензивной терапии Systolic Hypertension in Europe Study у пожилых с использованием блокаторов кальциевых каналов показали значительное снижение заболеваемости деменцией в терапевтической группе [39]. У больных, перенесших инсульт, периндоприл (обычно используемый с индапамидом) имел значительный эффект в уменьшении артериального давления, и риска деменции, и тяжелых КН среди пациентов, которые перенесли повторный инсульт [40]. Одной из форм нейропротекции, в том числе профилактики КН, может считаться современное ведение острого периода инсульта. Гипоксически-ишемические события в течение острого периода инсульта (аритмии, остановка сердца, инфаркт миокарда, пневмония, эпилептические приступы) являются ФР развития деменции [37, 40]. Однако исследований, оценивающих эффект коррекции указанных событий на КФ, в настоящее время недостаточно. Липидснижающая терапия как вторичная профилактика инсульта, возможно, может также быть фактором профилактики деменции. В исследованиях на животных симвастатин ингибировал b- секретазу и уменьшал накопления амилоида [41]. Кроме того, симвастатин и ловастатин ингибируют бутирилхолинэстеразу, что уменьшает дефицит ацетилхолина, который имеет место при СКН. Тем самым указанные препараты могут иметь влияние на протекание КФ, обусловленных холинергическими нейронными цепями. Клинический профилактический эффект статинов в отношении КН требует дальнейшей проверки. Симптоматическое фармакологическое лечение постинсультной деменции. Целями лечения сосудистой, в том числе постинсультной, деменции являются симптоматическое улучшение корковых функций, уменьшение прогрессирования, лечение нейропсихиатрических симптомов. Множество препаратов исследовано в качестве потенциальных агентов симптоматической терапии сосудистой деменции, в том числе антитромботические средства, производные эрготамина, ноотропы, аналоги тиреотропин-рилизинг-гормона, экстракт гинкго билоба, антиоксиданты, антагонисты гистамина и серотонина, вазоактивные средства, производные ксантина, антагонисты кальция и др. [42, 43]. Исследования указанных лекарственных средств имели в основном отрицательный или сомнительный результат ввиду малочисленности выборки, недостаточной продолжительности лечения, неправильного дизайна (критерии включения, конечные точки, методы оценки эффективности). Пропентофиллин - глиальный модулятор, проявил эффект улучшения способности обучения и памяти в нескольких хорошо спланированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [44]. Значительный эффект отмечался через 48 нед терапии и сохранялся на протяжении 12 нед после перерыва в лечении. Нимодипин имел значительный эффект на внимание и психомоторные проявления в подгруппе пациентов с подкорковой деменцией в международном исследовании с клинико- нейровизуализационным контролем [45]. Мемантин в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с тяжелой деменцией смешанной этиологии в дозе 10 мг/сут улучшал КФ и уменьшал зависимость от ухода [43]. На базе гипотезы глутаматиндуцированной эксайт-токсичности при церебральной ишемии проведены два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования мемантина в дозе 20 мг/сут при мягкой и умеренной вероятной сосудистой деменции. Пациенты с более выраженным поражением по Alzheimer's Disease Assessment Scale cognitive subscale (ADAS-cog) показали улучшение на 3,2 пункта по сравнению с плацебо. Дополнительный эффект был отмечен в группе с подкорковым типом нарушений при отсутствии корковых очагов на компьютерной и магнитно- резонансной томограмме. Холинергическая дисфункция и ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Холинергический дефицит описан при сосудистой деменции независимо от сопутствующих проявлений альцгеймеровской патологии [46]. Все три антихолинэстеразных препарата (галантамин, ривастигмин и донепизил), показавшие эффект при БА, подтвердили эффективность и при сосудистой деменции. Донепизил: в исследованиях [47] подтверждено улучшение КФ по ADAS-cog, а также показателям повседневного функционирования в группе лечения донепизилом. Следует отметить, что большинство пациентов с сосудистой деменцией были постинсультными. Галантамин: подтверждена эффективность по показателям повседневного функционирования, Disability Assessment in Dementia и оценке психиатрических симптомов с использованием Нейропсихиатрического опросника (Neuropsychiatric inventory) [43]. Ривастигмин: эффективность при сосудистой деменции исследуется. В небольших открытых исследованиях ривастигмин улучшал когницию, поведение и уменьшал дистресс ухаживающего персонала. Когнитивная реабилитация Согласно определению D.Katz (2008 г.), когнитивная реабилитация представляет собой систематически применяемый комплекс лечебных воздействий, направленных на улучшение КФ и повышение возможности участия пациента в деятельности, ограниченной из-за расстройств в одной или более когнитивных сферах [48]. Как рекомендуют ряд авторов [48, 49], когнитивная реабилитация больных с инсультом в острый период заболевания включает как специфические (при патологии отдельных когнитивных доменов), так и неспецифические (общие) принципы. К неспецифическим принципам когнитивной реабилитации пациентов, перенесших острый церебральный инсульт, относятся: как можно более раннее начало (1-3-и сутки); непрерывность и последовательность на всех этапах, контроль результатов с использованием функциональных проб; адекватная клиническая и нейропсихологическая диагностика динамики состояния; комплексность (междисциплинарный подход). Специфические принципы восстановления КН при сохранном сознании с развитием у пациента только нейродинамических нарушений (поражение первого структурно-функционального блока): тренировка нейродинамических параметров психической деятельности и мышления, в том числе дифференцированными компьютерными программами [50]; вербальное воздействие (психологические методы); невербальное воздействие (кинезиотерапия, альтернативная терапия, в том числе музыко-, арт-, танц-, анима-, ароматерапия) [48, 50]. При поражении II и III структурно-функциональных блоков в основу когнитивных расстройств необходимо включать следующие специфические принципы (Г.Е.Иванова, 2009): веерный принцип - расширение от мономодального подхода к полимодальному, начиная с опоры на сохранную модальность; правило «Step By Step» («шаг за шагом») - постепенное расширение и усложнение задания после его выполнения; позиция «гиперпротекции» - повышение самооценки больного независимо от полученных пациентом результатов со стимуляцией положительных эмоций. Взаимовлияние стимуляции разных блоков мозга показано в исследовании И.Н.Швецовой, Е.Ю.Можейко и соавт. (2015 г.) [32]. По результатам работы исследователя, включающей целенаправленный компьютеризированный тренинг с функциональной стимуляцией задних гностических отделов мозга, получен эффект, распространяющийся не только на улучшение деятельности затылочно-теменных отделов коры, но и «пространственно отдаленный» эффект на подкорково-лобные отделы, связанный с улучшением нейродинамических параметров работы мозга. В начатом исследовании (Е.М.Зубрицкая, О.Н.Никольская, Е.Ю.Можейко, 2016) проводится попытка активации КФ через компьютеризированный тренинг, включающий задания, преимущественно воздействующие на речевые домены мозга. Предполагается, что эффект воздействия на речевые зоны приведет к улучшению не только речи, но и других КФ. Доказательная база когнитивной реабилитации включает большое количество источников. С целью исследования эффективности разных методов реабилитации исполнительных функций проведен ряд обзоров. Обзор 19 исследований (907 пациентов), оценивших разные методы восстановления исполнительных функций (тренировки решения задач, самоконтроля и самомониторинга и рабочей памяти), не выявил статистически значимого эффекта по реабилитации исполнительных функций [51]. Реабилитация внимания после инсульта оценена в Кохрановском обзоре рандомизированных клинических исследований, оценивших эффект разных видов тренировки внимания на уровень когнитивных проявлений и повседневное функционирование. Результатом обзора является обнаружение позитивного кратковременного эффекта в отношении некоторых аспектов, но не общего уровня внимания и уровня повседневного функционирования [52]. Авторы Кохрановского обзора [53] по оценке реабилитации памяти после инсульта проанализировали контролируемые исследования, 75% которых касались инсульта. Несмотря на позитивный эффект неконтролируемых исследований, в целом обзор установил отсутствие данных о результативности реабилитации памяти после инсульта. И, наконец, обзор большого количества исследований, посвященных когнитивной реабилитации (К.Цицерон и соавт., 2011) [54], установил, что реабилитация после инсульта и черепно-мозговой травмы имеет достаточные доказательства эффективности и должна проводиться обязательно. Вместе с тем большинство рекомендаций, сформулированных авторами обзора, касалось зрительно-пространственного игнорирования, афазии и апраксии. Кроме того, в большинстве исследований не получен долговременный эффект реабилитационных воздействий на состояние повседневного функционирования, что требует разработки новых, эффективных, простых в использовании, мобильных средств реабилитации постинсультных КН. Компьютерные программы коррекции Одним из направлений когнитивной реабилитации является компьютерный когнитивный тренинг. Созданы и прошли апробацию несколько видов программ для тренировок внимания, памяти, визуального восприятия, навыков планирования и решения задач [55, 56]. При этом доказано, что обычные развлекательные игры не имеют доказанной эффективности [57]. Преимуществами компьютерного когнитивного тренинга являются: возможность индивидуальной реабилитации пациента дома самостоятельно или с помощью ухаживающих; продолжительная стимуляция нескольких КФ; возможность автоматического изменения нагрузки и осуществления подсчета баллов. Игровая мотивация пациентов обеспечивает большую приверженность больных реабилитационному процессу. Стоит отметить также, что данный подход при всех его преимуществах имеет более низкую стоимость. Вместе с тем эффективность компьютерного когнитивного тренинга изучена недостаточно. Несмотря на успешные результаты, по данным отдельных исследований, в разных группах здоровых и больных испытуемых до сих пор не доказана возможность распространения этого улучшения на повседневную жизнь пациентов. Таким образом, КН составляют важную проблему повседневного функционирования пациента, перенесшего инсульт. Многочисленные методы коррекции, в том числе компьютеризированной, исследованные в наиболее поздних обзорах, подтверждают необходимость установления закономерностей восстановления КН и возможностей эффективных воздействий на них.

About the authors

S. V Prokopenko

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky of the Ministry of Health of the Russian Federation; Federal Siberian Scientific-Clinical Center of FMBA of Russia

Email: s.v.proc.58@mail.ru
660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1

E. Yu Mozheyko

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky of the Ministry of Health of the Russian Federation; Federal Siberian Scientific-Clinical Center of FMBA of Russia

Email: el_mozhejko@mail.ru
660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1

T. D Koryagina

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky of the Ministry of Health of the Russian Federation; Federal Siberian Scientific-Clinical Center of FMBA of Russia

Email: t6868@mail.ru
660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1

A. F Bezdenezhnih

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky of the Ministry of Health of the Russian Federation; Federal Siberian Scientific-Clinical Center of FMBA of Russia

Email: bezdenezhnih_af@mail.ru
660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1

I. N Shvetsova

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky of the Ministry of Health of the Russian Federation; Federal Siberian Scientific-Clinical Center of FMBA of Russia

Email: shvetsova_irina@inbox.ru
660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1

T. V Dyadyuk

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: chetanya82@yandex.ru
660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1

T. S Anay ool

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky of the Ministry of Health of the Russian Federation; Medical and Sanitary Unit of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation

667000, Russian Federation, Kyzyl, ul. Komsomol'skaia, d. 14a

References

Supplementary files