Том 24, № 3 (2022)

Цель. Изучить особенности клинико-рентгенологических проявлений и диагностики коинфекции COVID-19, туберкулеза органов дыхания и оппортунистических инфекций легких у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом.

Материалы и методы. В проспективное исследование включены 29 больных с коинфекцией COVID-19, туберкулезом органов дыхания и оппортунистическими инфекциями легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом (1-я группа) и 29 пациентов, аналогичных по всем параметрам, но без COVID-19 (2-я группа). Всем больным проводилось клинико-лабораторное, лучевое и бронхологическое исследование, а для выявления возбудителей коинфекции – микробиологическое, иммунологическое, молекулярно-генетическое, цитологическое и гистологическое исследования диагностического материала респираторного тракта, спинномозговой и плевральной жидкости, крови, мочи и кала. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Microsoft Office Excel 2010 с вычислением среднего показателя в группе и стандартной ошибки среднего, доверительного интервала.

Результаты. Установлено, что коинфекция COVID-19, туберкулеза органов дыхания и оппортунистических инфекций легких у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом характеризуется выраженным синдромом интоксикации, бронхолегочными проявлениями и симптомами поражения других органов и систем, что обусловлено генерализацией туберкулеза с внелегочными поражениями и развитием оппортунистических инфекций легких, равно как и у пациентов без COVID-19. На компьютерной томограмме органов грудной клетки при данной коинфекции визуализируются синдромы диссеминации, аденопатии и патологии легочного рисунка (представлен уплотнением интерстициальной ткани по типу «матового стекла»), что связано с одновременным наслоением различных патологий и затрудняет их дифференциальную диагностику. Это определяет сходство клинико-рентгенологических проявлений у пациентов обеих групп и требует комплексных микробиологических и молекулярно-генетических методов исследования для выявления конкретных возбудителей с целью назначения своевременного лечения.

Заключение. Больные с коинфекцией COVID-19, туберкулеза органов дыхания и оппортунистических инфекций легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом представляют собой группу высокого риска заражения здорового населения с учетом их социальной дезадаптации и неприверженности к обследованию и лечению. Это требует активной диагностики COVID-19 у всех больных туберкулезом органов дыхания и ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в кабинете противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в противотуберкулезном диспансере, с целью их экстренной изоляции и лечения.

Цель. Оценить значимость отдельных компьютерно-томографических признаков и их сочетаний для своевременного выявления фиброзной формы гиперчувствительного пневмонита (ГП).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ) легких, выполненной 52 пациентам с фиброзным вариантом ГП (фГП), у которых клинический диагноз подтвержден при морфологическом исследовании биоптата легкого. Анализ выявленных изменений осуществлялся качественными и количественными методами. В исследование включены признаки, общие для нефиброзного и фиброзного вариантов ГП, в том числе симптом «матового стекла», «мозаичная плотность», центрилобулярные очаги, эмфизема. Отдельно анализировались признаки, относящиеся к легочному фиброзу при фГП, такие как ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы и симптом «сотового легкого». Также определены параметры распределения указанных признаков отдельно в кранио-каудальном направлении и в аксиальной плоскости. Для поиска значимых в диагностике сочетаний томографических признаков проведен корреляционный анализ выявленных изменений.

Результаты. Выявленные ВРКТ-признаки фГП в большинстве случаев соответствуют клиническим рекомендациям по диагностике ГП. Однако при фГП с высокой частотой выявлены признаки, не соответствующие типичной картине ГП, в частности симптом «матового стекла». Напротив, относительно низкий процент встречаемости наблюдался в отношении центрилобулярных очагов и «мозаичной плотности», которые также являлись важной составной частью типичной картины ГП. Эмфизема, не входящая ни в один из паттернов ГП, отмечена с относительно высокой частотой, и в ряде случаев сочеталась с симптомом «сотового легкого». Наибольшая сила корреляционной связи выявлена у таких сочетаний признаков, как «матовое стекло» + ретикулярные изменения; «матовое стекло» + «мозаичная плотность»; ретикулярные изменения + «мозаичная плотность»; эмфизема + центрилобулярные очаги, а также ретикулярные изменения + бронхоэктазы. Эти сочетания встречались с относительно высокой частотой среди обследованных пациентов.

Заключение. Большая часть выявленных изменений соответствует текущим рекомендациям по диагностике ГП. Слабая корреляционная связь между признаками не позволяет с достаточной достоверностью выделить сочетания признаков, способных помочь в ранней диагностике ГП.

Обоснование. В рамках оценки спектра сенсибилизации у пациента с атопическими заболеваниями грибковая сенсибилизация (ГС) зачастую ускользает от внимания клиницистов. Согласно когортным исследованиям ГС встречается в 3–10% случаев у населения в целом и у 7–20% астматиков, доля пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы (БА) с ГС составляет от 35 до 75%. Грибковые конидии имеют в 1 тыс. раз более высокую экспозицию и являются одними из наиболее важных клинически значимых аллергенов при астме. Воздействие грибковых аллергенов способно генерировать устойчивый T2-ответ с продукцией провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-5 и 13, что опосредованно взаимосвязано с выраженностью эозинофилии дыхательных путей. Эталонным диагностическим признаком ГС считается идентификация специфического иммуноглобулина E в сыворотке крови, а система капсулированного гидрофобного полимера-носителя считается предпочтительней по сравнению с кожными прик-тестами. Процесс пересмотра классификации заболеваний с грибковым поражением легких вносит путаницу в лечебные стратегии, оставляя проблему ГС недооцененной. Серия публикаций показала, что омализумаб и другие биологические препараты, нацеленные на ИЛ-5 или рецептор ИЛ-5 (IL5R) α, эффективны при лечении тяжелой аллергической БА (ТАБА) с ГС. Однако в реальной клинической практике сохраняется нереализованная потребность в стандартизованных подходах к генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) при разных фенотипах ТАБА, особенно связанных с нарушением микробиологического гомеостаза и данного вида сенсибилизации.

Цель. С помощью ретроспективного анализа данных клинико-динамической наблюдательной системы пациентов, находящихся на лечении ГИБТ, в условиях реальной клинической практики определить фенотипические особенности ТАБА с ГС и провести дополнительный детальный разбор когорты пациентов на анти-IgE-терапии.

Материалы и методы. Ретроспективное наблюдательное одноцентровое регистровое исследование проведено в период с июня 2017 по август 2021 г. на базе городского референс-центра аллергологии и иммунологии. Базовая когорта состояла из 198 пациентов с ТАБА, находившихся на инициальном этапе ГИБТ. Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет, наличие ТАБА. Комплексное инициальное обследование пациента включало определение ГС двумя методами: ImmunoCap ISAC к грибковым аллергокомпонентам – alt a1, alt 6 (грибы рода Alternaria) и asp f1, asp f3, asp f6 (грибы рода Aspergillus); определение специфических иммуноглобулинов E на грибковых панелях. При аллергообследовании сенсибилизация к грибам выявлена у 47 человек. При оценке ответа на омализумаб учитывались следующие критерии: показатель по опроснику АСТ менее 19 и/или разница между инициальным показателем АСТ и данным показателем в динамике менее 3 баллов; показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 80; сочетание 2 перечисленных критериев. Минимальный период получения ГИБТ составил 16 нед. Статистика: использовались непараметрические методы описательной статистики: медиана, интерквартильный размах. Различия считались достоверными при p<0,05. Статистическая обработка данных проводилась непараметрическими методами в программе IBM SPSS Statistics V-22. При сравнении количественных характеристик использованы U-тест Манна–Уитни и односторонний дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса. Для сравнения качественных характеристик – критерий χ² Фишера.

Результаты. Характеристики эозинофильного фенотипа ТАБА в сочетании с ГС: пациенты среднего возраста, чаще женщины, с относительно ранним дебютом БА и высоким исходным уровнем эозинофилов до назначения терапии биологическими препаратами. Сопутствующие атопический дерматит и пищевая аллергия являются дополнительными часто встречающимися признаками данного фенотипа. Анализ влияния ГС на достижение ответа на омализумаб и дальнейшее рассмотрение переключения на альтернативную терапию у пациентов ТАБА и ГС показали необходимость избегать преждевременного пересмотра терапии (в связи с отсроченным формированием ответа) и проводить его не ранее 10-го мес. Учитывая агрессивность воздействия ГС на барьерные функции эпителия бронхиального дерева, целесообразно тестировать пациентов на ГС при первичной диагностике БА. При наличии атопического дерматита и/или пищевой аллергии в качестве Т2-коморбидностей у пациентов с ТАБА целесообразно раннее тестирование на наличие ГС и усиление контроля местного и системного воспаления, что может улучшить отдаленные результаты и уменьшить риски дальнейшего повреждения естественных барьеров.

Заключение. Дальнейшие исследования по разным аспектам ГС и ее роли при аллергических заболеваниях крайне актуальны в современных условиях.

В статье обсуждаются актуальные проблемы терапии острых респираторных вирусных инфекций, в том числе связанные с чрезмерным применением антибактериальных препаратов и ростом резистентности к ним, который повсеместно опережает разработку эффективных противомикробных лекарств. Приведены результаты исследований нового отечественного препарата (Рафамин), сочетающего противовирусное и антибактериальное действия, применение которого может быть востребовано как для терапии острых респираторных вирусных инфекций, так и для профилактики бактериальных осложнений. Механизм действия препарата связан с активацией иммунных механизмов, вовлеченных в процессы распознавания патогена как вирусной, так и бактериальной природы, и запуском последующего гуморального и клеточного ответа, обеспечивающего элиминацию возбудителя. Эффекты Рафамина реализуются за счет таргетного воздействия на систему главного комплекса гистосовместимости, интерферон γ и СD4-рецептор Т-лимфоцитов.

В статье проводится обзор различных методов лечения детей с заболеваниями лимфоэпителиального кольца глотки на фоне аллергического ринита. Проведен анализ 35 научных работ, опубликованных в базах Scopus и PubMed. Оценка результатов исследований показала, что лечение больных с патологией лимфоидных структур глотки на фоне аллергического ринита должно быть комплексным и индивидуальным в каждом клиническом случае.

Введение. Легочная токсичность, индуцированная блеомицином, является опасным осложнением при применении полихимиотерапии у больных с герминогенными опухолями. Она встречается с частотой до 46%, а в 1–4% случаев заканчивается летальным исходом.

Цель. Представить случаи легочной токсичности при проведении полихимиотерапии с включением блеомицина по поводу герминогенных опухолей яичка.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 2 пациента в возрасте 43 и 33 лет с герминогенными опухолями яичка, которым после орхифуникулэктомии проводилась полихимиотерапия по схеме ВЕР (блеомицин + этопозид + цисплатин) в стационарном режиме в количестве 4 и 6 циклов соответственно. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), с 18F-фтордезоксиглюкозой выполнялась при появлении клинических симптомов по окончании лечения.

Результаты. Гистологически опухоль у больного 33 лет была представлена смешанной опухолью – семиномой, эмбриональным раком с элементами тератоидного рака. По данным спиральной компьютерной томографии брюшной полости выявлены метастазы в забрюшинные лимфоузлы. У 43-летнего пациента опухоль имела строение эмбрионального рака с множественными метастазами в легкие, лимфоузлы средостения и забрюшинные лимфатические узлы. Проведено 6 циклов и 4 цикла полихимиотерапии по схеме ВЕР соответственно. Кумулятивная доза блеомицина при этом составила 540 и 360 мг за 18 и 12 введений. Лечение сопровождалось развитием фебрильной нейтропении с коррекцией Г-КСФ. Указанные факторы риска следует считать наиболее значимыми. Появление респираторных симптомов в процессе лечения следует расценивать как проявление легочной токсичности. ПЭТ/КТ является методом выбора в постановке диагноза. У наблюдаемых пациентов клиническая картина, равно как и изменения на ПЭТ/КТ, была выявлена через 2 нед по окончании химиотерапии.

Заключение. Легочная токсичность, индуцированная применением блеомицина, у пациентов с герминогенными опухолями яичка является весьма грозным осложнением, порой с летальным исходом. В связи с этим ее ранняя диагностика с учетом факторов риска имеет важное значение в клинической практике. Среди методов медицинской визуализации особую роль играет ПЭТ/КТ, которая позволяет предсказать токсичность до реализации клинического и рентгенологического дебюта.