Sovremennye napravleniya farmakoterapii osteoartroza

Full Text

Много лет остеоартроз (ОА) рассматривался как дегенеративное заболевание суставов, связанное с естественными процессами старения организма человека. Однако в последние годы это мнение подвергнуто серьезному пересмотру. Полагают, что в основе развития и прогрессирования ОА лежит множество сложно взаимодействующих между собой причин и механизмов, только частично связанных с возрастными (дегенеративными) изменениями компонентов суставов. К ним относятся генетическая предрасположенность, биомеханические (избыточная механическая нагрузка на суставы и др.) и метаболические нарушения, локальное воспаление и, вероятно, многие другие. Это находит свое отражение в гетерогенности заболевания как с точки зрения клинических проявлений поражений суставов, так и характера прогрессирования. Согласно современной дефиниции, ОА - "гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящих к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы)" [1-3]. За рубежом эту патологию обозначают не как "остеоартроз", а как "остеоартрит". Это подчеркивает важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболеваний. Действительно, у многих пациентов, страдающих ОА, на определенных этапах болезни выявляются признаки локального воспаления суставов (вторичный синовит), хотя и не такие выраженные, как при ревматоидном артрите (РА) и, что более важно, в хрящевой ткани отмечается увеличение экспрессии широкого спектра "провоспалительных" медиаторов, даже в отсутствии классических морфологических признаков воспаления [4, 5]. ОА - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого в целом наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара. Рентгенологические признаки ОА обнаруживаются значительно чаще, чем клинические, но частота и тех и других нарастает с возрастом (рис. 1). ОА коленного сустава (гонартроз) чаще страдают женщины, а тазобедренного сустава (коксартроз) - мужчины [6-8]. Хотя развитие ОА не влияет на жизненный прогноз, это заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца, и самым частым показанием для эндопротезирования суставов. Рис. 1. Рентгенологические признаки ОА обнаруживаются значительно чаще, чем клинические. Рис. 2. Прогрессирующие изменения в суставе при ОА. Рис. 3. Чаще всего при ОА в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно- запястный сустав кисти) и позвоночник. Черным цветом показаны наиболее часто поражаемые суставы, серым - менее часто. Факторы риска Причины или факторы риска, обусловливающие возможность развития ОА, условно подразделяются на 3 основные группы: 1) генетические: женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов; 2) приобретенные: пожилой возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин (и, вероятно, дефицит витамина D), приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия); 3) факторы внешней среды: избыточная нагрузка на суставы, травмы и др. При этом факторы, ассоциирующиеся с поражением различных суставов (коксартроз, гонартроз или "генерализованный" ОА), могут существенно различаться, что также свидетельствует о том, что ОА не одно, а несколько заболеваний. Патогенез Основу ОА составляет поражение хрящевой ткани, важнейшая функция которой - адаптация сустава к механической нагрузке (сжатие при нагрузке и восстановление при ее снятии) и обеспечение движения в суставе без трения суставных поверхностей. Хрящ состоит из двух основных элементов: соединительно-тканного матрикса и хондроцитов. В свою очередь двумя наиболее важными компонентами хрящевого матрикса являются макромолекулы коллагена различных (главным образом II) типов и протеогликана, обеспечивающих уникальные адаптационные свойства хряща. 90% протеогликана хряща представляет собой аггрекан. Эта молекула состоит из белкового ядра, к которому прикреплены цепи хондроитин сульфата, кератан сульфата и гиалуроновой кислоты. Структура аггрекана обеспечивает очень высокую гидрофобность, что в сочетании с низкой вязкостью делает аггрекан идеальной молекулой для противодействия нагрузке на сустав. Хондроциты - клетки, регулирующие обмен (ремоделирование) хрящевой ткани, т.е. синтез (анаболизм) и деградацию (катаболизм) аггрекана и других компонентов хрящевого матрикса [6]. В норме эти процессы находятся в сбалансированном состоянии, однако при ОА наблюдается нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими [5]. Функциональная активность хондроцитов тонко регулируется разнообразными медиаторами, многие из которых синтезируются самими хондроцитами. Существенную роль в развитии катаболических процессов в хряще при ОА играют "провоспалительные" цитокины, особенно интерлейкин (ИЛ)-1, под действием которых хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща. Характерной особенностью хондроцитов при ОА является гиперэкспрессия циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (фермент, индуцирующий синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермент, регулирующий образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ и индуцирующего апоптоз хондроцитов) [9]. О важной роли воспаления в развитии ОА свидетельствуют многие факты: наличие гиперплазии и мононуклеарноклеточной инфильтрации синовиальной оболочки сустава, не отличимой от РА; увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF- kB, регулирующего синтез "провоспалительных" медиаторов; связь между стойким увеличением (хотя и очень умеренным) концентрации СРБ и прогрессированием ОА. Кроме того, благоприятный клинический эффект глюкокортикоидов (ГК) и некоторых других "антиартрозных" препаратов (диацерин и др.) связывают с их способностью подавлять синтез "провоспалительных" медиаторов. Существенное значение в прогрессировании деградации хряща при ОА придают нарушению синтеза или действия анаболических медиаторов - инсулиноподобного фактора роста-1 и трансформирующего фактора роста-b. Нередко в синовиальной жидкости и тканях у пациентов с ОА обнаруживаются кристаллы солей кальция, которые могут индуцировать воспаление в суставе и прогрессирование деградации хряща [10]. Таблица 1. Классификация остеоартроза [1] I Первичный (идиопатический) II Вторичный А. Локализованный (<3 суставов) А. Посттравматический 1. Суставы кистей Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) 2. Суставы стоп 3. Коленные суставы В. Метаболические болезни 4. Тазобедренные суставы 1. Охроноз 5. Позвоночник 2. Гемохроматоз 6. Другие суставы 3. Болезнь Вильсона Б. Генерализованный (3 сустава и более) 4. Болезнь Гоше 1. С поражением дистальных и проксимальных Г. Эндокринопатии межфаланговых суставов 1. Акромегалия 2. С поражением крупных суставов 2. Гиперпаратиреоз 3. Эрозивный 3. Сахарный диабет 4. Гипотиреоз Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит) Е. Нейропатии (болезнь Шарко) Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.) Клиническая картина Следует особо подчеркнуть, что течение ОА характеризуется волнообразностью, т.е. короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией. Однако в подавляющем большинстве случаев болезнь неуклонно прогрессирует (рис. 2). Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний (табл. 1). Кроме того, при всех формах ОА выделяют "невоспалительный" и "воспалительный" варианты. Чаще всего при ОА в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник (рис. 3). Основные клинические симптомы ОА - боли и деформация суставов, приводящие к нарушению функции (табл. 2). Иногда боли в суставах усиливаются под влиянием метеорологических факторов, таких как низкая температура, высокие влажность и атмосферное давление и др., которые вызывают увеличение давления в полости сустава. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов (рис. 4). Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами нехарактерны, но могут возникать при развитии вторичного синовита. В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при ОА нехарактерны. Важно иметь в виду, что причины и механизмы болей при ОА разнообразны и четкая связь между выраженностью болей и тяжестью рентгенологических изменений сустава при ОА нередко отсутствует. Характерные рентгенологические изменения представлены на рис. 5. Таблица 2. Клинические проявления остеоартроза Признаки Характеристика Возраст Обычно старше 40 лет Часто поражаемые суставы Позвоночник (шейный и поясничный отделы), первый плюснефаланговый, проксимальные, дистальные межфаланговые, коленные, тазобедренные, первый запястно- пястный Редко поражаемые суставы Плечевой, лучезапястный, локтевой пястно-фаланговые Симптомы Боль при физической нагрузке, усиливающаяся к концу дня; скованность (<20 мин), усиливающаяся в покое, уменьшение объема движений; ощущение "геля" Клинические признаки Крепитация, отек сустава, костные разрастания, ограничение подвижности, боли при пальпации, нестабильность сустава Синовиальная жидкость Прозрачная, лейкоциты <2000 мм3, нормальная вязкость Рентгенография Сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты, субхондральные кисты Варианты дебюта Молодой возраст: моноартрит Средний возраст: пауциартикулярный с поражением крупных суставов Полиартикулярный генерализованный, быстро прогрессирующий Прогноз Вариабельный, обычно медленное прогрессирование Лабораторные изменения При первичном (идиопатическом) ОА патологические изменения стандартных лабораторных показателей отсутствуют. В то же время у больных пожилого возраста, которые составляют большинство больных ОА, умеренное увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть связано с возрастом и не является основанием для исключения диагноза ОА. Диагноз и дифференциальный диагноз При постановке диагноза руководствуются специально разработанными диагностическими критериями (табл. 3). Диагностика ОА в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей. Исключение составляют больные с нетипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и с признаками воспаления суставов (например, при генерализованном ОА, поражающем мелкие суставы кистей). Иногда возникают трудности при дифференциальной диагностике "первичного" от "вторичного" ОА, связанного с метаболическими (особенно микрокристаллическими артритами) и другими заболеваниями. В подавляющем большинстве случаев ОА легко дифференцируется от РА (табл. 4). Кроме того, необходимо иметь в виду, что рентгенологические признаки ОА обнаруживаются с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста, в отсутствии клинических признаков заболевания. Поэтому для постановки окончательного диагноза нельзя ограничиваться только данными рентгенологических и лабораторных исследований, а требуется всесторонняя оценка клинических проявлений и проведение при необходимости дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах. Таблица 3. Критерии классификации остеоартроза [1] Клинические Клинические, лабораторные, рентгенологические Коленные суставы Боли и Крепитация и Утренняя скованность <30 мин и Возраст >38 лет или Боли и Утренняя скованность <30 мин и Увеличение объема сустава или Боли и Увеличение объема сустава Чувствительность 89% Специфичность 88% Боли и Остеофиты или Боли и Синовиальная жидкость, характерная для ОА и Утренняя скованность<30 мин и Крепитация или Боли и Возраст >40 лет и Утренняя скованность <30 мин Крепитация Чувствительность 94% Специфичность 88% Кисти Тазобедренные суставы Боли и скованность в кистях и Увеличение объема 2 и более из 10 выбранных суставов кистей* и Отек менее 3 ПФС Увеличение объема 2 или более ДМФС или Боли и скованность в кистях и Увеличение объема 2 из 10 выбранных суставов кистей* и Отек менее 3 ПФС и Деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей Чувствительность 92% Специфичность 98% Боли и Остеофиты или Боли и СОЭ < 20 мм/ч и Сужение суставной щели Чувствительность 91% Специфичность 89% Примечание. * - Билатеральное поражение 2 и 3 ДМФС, 2 и 3 ПМФС и 1 ПЗС; ДМФС - дистальные межфаланговые суставы; ПМФС -проксимальные межфаланговые суставы; ПЗС - пястно-запястные суставы. Рис. 4. Для ОА особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Таблица 4. Различия между ОА и РА Признаки РА ОА Характер поражения суставов Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые Дистальные межфаланговые, пястно-запястные Узлы Гебердена Нет Есть Скованность Ухудшения в покое (утренняя скованность) Ухудшение после физической нагрузки, "вечерняя" скованность Лабораторные нарушения СОЭ, СРБ, РФ Норма Рис. 5. Характерные для ОА рентгенологические изменения коленного, тазобедренного и первого пястно-запястного сустава кисти. Таблица 5. Фармакотерапия ОА Препарат Рекомендации Первая линия Неопиоидные анальгетики (парацетамол) По эффективности при слабых болях сравним с НПВП, но менее токсичен Избегать передозировки (суточная доза не должна превышать 4 г) Удлиняет время кровотечений при приеме непрямых антикоагулянтов Не назначать лицам, злоупотребляющим алкоголем Вторая линия НПВП В начале следует назначать безрецептурные препараты (ибупрофен, кетопрофен) Подобрать наиболее эффективный препарат При ОА эффективны более низкие дозы, чем при других артритах Не замедляют прогрессирование болезни Профилактика НПВП- гастропатии увеличивает стоимость лечения Побочные эффекты: ЖКТ, почки, сердечно- сосудистая система (артериальная гипертония, отеки, сердечная недостаточность) Подавляют агрегацию тромбоцитов Ингибиторы ЦОГ-2 Сходны по эффективности со "стандартными" НПВП Более безопасны в отношении ЖКТ Не влияют на агрегацию тромбоцитов и свертывание крови Побочные эффекты: задержка жидкости Стоимость такая же, как при лечении "стандартными" НПВП+ингибиторы протонной помпы или мизопростол Центральные анальгетики(трамадол) Механизм действия связан с опиоидными и антисеротониновыми эффектами Не обладает ульцерогенным действием Может сочетаться с парацетамолом и НПВП Побочные эффекты: тошнота, рвота, сыпь, запоры, головокружение и другие Побочные эффекты можно избежать при титровании дозы Внутрисуставная терапия - Хороший (но иногда кратковременный) анальгетический эффект ГК (триамсинолон,метилпреднизолон, бетаметазон) Обычно используется при гонартрозе Избегать многократных инъекций Препараты гиалуроновой кислоты Симптоматический эффект Улучшение функции суставов Необходимы повторные инъекции Используются только для лечения гонартроза Влияние на прогноз требует подтверждения Высокая стоимость Артроскопический лаваж - Хороший симптоматический эффект SYSADOA: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат Симптоматический эффект сравним с НПВП Позволяют снизить дозу НПВП Эффект сохраняется после окончания лечения Сочетаются с парацетамолом и НПВП Отсутствуют побочные эффекты Замедляют прогрессирование ? Третья линия Остеотомия - Позволяет отсрочить время до эндопротезирования суставов на 2-3 года Эндопротезирование суставов Рекомендуется при неконтролируемых болях и нарушении функции тазобедренного и коленногосуставов Может полностью восстановить качество жизни Лечение Хотя в последние годы в лечении ОА наметился определенный прогресс, заболевание до сих пор остается сложной, нерешенной проблемой современной медицины и в основном симптоматическим [10-14]. В принципе, ведение пациентов, страдающих ОА, должно быть направлено на решение следующих задач: уменьшение болей; подавление воспаления; снижение риска обострений и вовлечения в процесс новых суставов; предотвращение деформации суставов; улучшение качества жизни пациентов; предотвращение инвалидности. Тактика ведения больных с ОА. Подтверждение диагноза. Назначение комплекса физических упражнений, способствующих: улучшению функции суставов; увеличению выносливости и силы мыщц; снижению риска потери равновесия. Обучение пациентов: -методам снижения массы тела; -применению холодовых/тепловых процедур. Фармакотерапия: -неопиоидные анальгетики; -НПВП; -локальная терапия; -внутрисуставные инъекции; -экспериментальная терапия. Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса - важные факторы риска развития и прогрессирования ОА, снижение избыточной массы тела и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения. Для этого рекомендуются специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые). Установлено, что снижение массы тела уже само по себе ведет к уменьшению болей не только в крупных нагрузочных суставах, но и в мелких суставах кистей. Методы лекарственной профилактики ОА практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов, гиповитаминоза D в развитии ОА, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами, витамином D, а также антиоксидантами (витамин С) позволит у некоторых пациентов снизить риск развития первичного ОА. Симптоматическое лечение ОА направлено на подавление боли. Для этого используется широкий комплекс нефармакологических и фармакологических методов, но ни один из них не является универсальным. При выборе метода лечения у конкретного больного следует учитывать ряд факторов, зависящих от свойств лекарственных препаратов и особенностей пациентов: возраст, выраженность симптомов, быстрота прогрессирования, наличие воспалительного компонента, характер сопутствующих заболеваний и их фармакотерапия (табл. 5). Определенным анальгетическом эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие как холодовые (или тепловые) процедуры, чрескожная электростимуляция и другие, а также акупунктура. В настоящее время принята классификация "антиартрозных" препаратов [15], которые подразделяются на 3 группы: 1) симптоматические препараты быстрого действия; 2) симптоматические препараты медленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis-SYSADOA); 3) препараты, модифицирующие структуру хряща. Однако предотвращение прогрессирования потери хряща ("модификация структуры хряща") при ОА до сих пор остается нерешенной проблемой. Для уменьшения болей в суставах используют простые анальгетики (парацетамол), НПВП, центральные анальгетики (трамадол), естественные компоненты хряща (хондроитин сульфат, гликозамин сульфат). У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол до 4 г/сут) [16, 17]. Его преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако у пациентов с выраженными постоянными болями, часто связанными не только с механическими факторами, но и с воспалением, простые анальгетики недостаточно эффективны, а препаратами выбора являются НПВП [18, 19]. Все современные НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной анальгетической активностью [20]. Поэтому выбор того или иного препарата зависит от других факторов - безопасность, сочетаемость с другими препаратами, отсутствие негативного влияния на хрящ. У больных ОА нередко эффективны более низкие дозы НПВП, чем при воспалительных заболеваниях суставов. Их не следует принимать постоянно, а только в период усиления болей. Наиболее оптимальными НПВП при ОА являются препараты короткого действия, такие как ибупрофен (<1600 мг/сут) и кетопрофен (100-200 мг/сут), диклофенак (75-100 мг/сут). Для оценки эффективности терапии необходимо применять препарат в течение 2-4 нед, и лишь при неэффективности увеличивать дозу или переходить на другой препарат. Для быстрого купирования обострений целесообразен прием лорноксикама (8-16 мг/сут или калиевой соли диклофенака (100 мг/сут). Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты могут вызывать тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых больных) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.). Последнее особенно важно, если иметь в виду, что по некоторым оценкам не менее чем у трети больных ОА имеет место артериальная гипертония. Кроме того, прием индометацина может способствовать прогрессированию дегенеративного процесса в хряще. У больных пожилого возраста с факторами риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) необходимо применять наиболее безопасные препараты. К ним относятся ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 - мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут) и целекоксиб по 100-200 мг/сут [21]. Ингибиторы ЦОГ-2 в настоящее время рекомендованы Американской коллегией ревматологов в качестве препаратов "первой линии" для симптоматического лечения ОА крупных суставов [22]. Определенное вспомогательное значение имеет локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели) [23, 24]. Альтернативный подход к анальгетической терапии ОА связан с применением трамадола гидрохлорида - синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего физической и психической зависимости [25]. Рекомендуемые дозы трамадола при ОА составляют в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200-300 мг/сут. Переносимость трамадола (снижение частоты тошноты, рвоты, головокружения, часто являющихся причиной отмены препарата) можно существенно улучшить путем титрования дозы, увеличивая ее по 25 мг в течение 3 дней [26]. Трамадол хорошо сочетается с НПВП, позволяет снизить их дозу и тем самым уменьшить риск побочных эффектов. Его применение особенно оправдано при умеренных или выраженных болях и наличии противопоказаний для назначения оптимальных доз НПВП [25]. Весьма перспективными препаратами для симптоматической (а возможно, и патогенетической) терапии ОА, особенно на ранних стадиях заболевания, являются естественные компоненты хрящевого матрикса - хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, которые применяются в виде пероральных лекарственных форм [27-30]. Установлено, что оба препарата абсорбируются в ЖКТ и накапливаются в полости сустава. Механизм их действия до конца не ясен. Имеются данные об их способности подавлять образование супероксидных радикалов и синтез оксида азота, что позволяет объяснить анальгетический эффект, довольно быстро развивающийся на фоне лечения этими препаратами. Другой механизм, который потенциально может лежать в основе их структурно-модифицирующего действия, связан с подавлением катаболических (цитокин- зависимое разрушение хряща, инактивация матриксных металлопротеиназ) и стимуляцией анаболических (синтез протегликана) процессов в хряще, а также с замедлением апоптоза хондроцитов. Лечение хондроитин сульфатом (1000-1500 мг/сут) приводит к достоверному уменьшению болей и улучшению функции суставов, позволяет снизить дозу НПВП, препарат практически не оказывает побочных действий [31, 32]. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамин сульфат, который назначают в дозе 1500 мг/сут [33]. Совсем недавно было проведено рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование, включавшее 212 больных с гонартрозом, в котором было показано, что длительное (в течение 3 лет) лечение глюкозамин сульфатом (1500 мг/сут) приводит, во-первых, к достоверному симптоматическому улучшению (по альгофункциональному индексу WOMAC), а во-вторых, к замедлению рентгенологического прогрессирования, судя по динамике ширины суставной щели, показанной данными стандартизованного рентгенологического исследования [34]. Следует подчеркнуть, что эти чрезвычайно многообещающие результаты, касающиеся структурно-модифицирующего эффекта хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата, требуют дальнейшего подтверждения в длительных контролируемых исследованиях [27, 35]. Результаты, полученные при испытании этих хорошо стандартизованных препаратов, преждевременно экстраполировать на пищевые добавки, содержащие комбинацию хондроитин и глюкозамин сульфата, производимые различными компаниями. Это связано с тем, что содержание и молекулярная масса, от которой зависит степень абсорбции в ЖКТ, этих компонентов в пищевых добавках варьирует в очень широких пределах [36]. У больных гонартрозом, особенно при наличии признаков воспаления, безусловно, показано внутрисуставное введение пролонгированных ГК, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон [37]. Число инъекций в течение года не должно превышать 3-4. При поражении тазобедренного сустава проведения этих процедур не рекомендуется. Побочные эффекты при внутрисуставном введении ГК развиваются крайне редко. Например, инфекционные осложнения регистрируются с частотой 1 на 20000-500000 инъекций, а негативное влияние ГК на хрящ не доказано. К сожалению, несмотря на патогенетическую обоснованность применения ГК при ОА и положительный клинический опыт большинства ревматологов, свидетельствующий о стойком и длительном уменьшении болей и улучшении функции суставов у многих пациентов после внутрисуставного введения ГК, по данным плацебо-контролируемых исследований, выраженность (по сравнению с плацебо) и длительность анальгетического эффекта не столь значительная и в среднем не превышает 8 нед. Более того, на основании данных клинического и инструментального обследования не возможно предсказать эффективность внутрисуставного введения ГК у конкретного пациента. Для лечения гонартроза можно использовать внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты [38]. К ним относятся Hyalgan (гиалуроновая кислота без перекрестных связей с молекулярной массой 0,25-2,0.106 дальтон) и Sinvisk (химически модифицированная гиалуроновая кислота с перекрестными связями с молекулярной массой 23.106 дальтон). Оба препарата эффективно уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся больными. Очень редко при их введении наблюдается обострение болей в суставах по типу острых "псевдоподагрических" атак. Полагают, что у больных с "воспалительным" пауциартикулярным или полиартикулярным ОА, рефрактерных к НПВП, внутрисуставному введению ГК и артроскопической ирригации (лаваж) суставов, целесообразно применение небольших доз колхицина (0,6 мг 2 раза в день), особенно при подозрении на отложение кристаллов пирофосфата кальция. У некоторых больных с "воспалительным" ОА или частым обострением синовита целесообразно длительное лечение антималярийными препаратами (гидроксихлорохин 200 мг/сут). Хирургическое лечение (остеотомия, артродез, артроскопические операции, эндопротезирование суставов) проводится больным с тяжелым инвалидизирующим поражением коленных и особенно тазобедренных суставов. Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения (США), показания для эндопротезирования тазобедренного сустава включают "рентгенологические признаки поражения суставов и умеренные/сильные стойкие боли или инвалидность, или и то и другое, не поддающееся лечению нехирургическими методами". У большинства пациентов эндопротезирование суставов является высокоэффективным вмешательством как с медицинской, так и с экономической точки зрения, превосходящим в этом отношении большинство методов лечения, применяемых не только в ревматологии, но и в медицине в целом. Послеоперационная смертность после эндопротезирования очень низкая (около 1%), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5% пациентов.

About the authors

E. L Nasonov

References

Supplementary files