Osobennosti arterial'noy gipertonii v starcheskom vozraste

Abstract

Важной демографической чертой современного мира становится старение населения и увеличение числа пожилых людей. Частота заболеваемости артериальной гипертонией (АГ) увеличивается с возрастом. Анализ национальной репрезентативной выборки свидетельствует о том, что в России распространенность АГ (артериальное давление - АД>140/90 мм рт. ст.) после 60 летпревышает 60%, а после 80 лет приближается к 80%.Таким образом, проблема АГ у лиц пожилого и очень пожилого возраста становится одной из ведущих медико-социальных проблем во всем мире. Рандомизированные контролируемые исследования предоставили неопровержимые доказательства снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на фоне антигипертензивной терапии у пожилых людей при лечении как систолодиастолической, так и ИСАГ. Польза от лечения АГ у пожилых сопоставима с таковой у людей молодого и среднего возраста.

Full Text

Общие демографические тенденции в мире обусловлены переходом от общества с высокой рождаемостью и высокой смертностью к обществу с низкой рождаемостью и увеличивающейся продолжительностью жизни. К 90-м годам прошлого века отмечено выравнивание пропорций людей разного возраста в составе населения развитых стран. Предполагается, что подобная ситуация в развивающихся странах будет наблюдаться в пределах первой трети XXI века (рис. 1) [1]. Таким образом, важной демографической чертой современного мира становится старение населения и увеличение числа пожилых людей. Данные Всероссийской переписи населения 2002 г. свидетельствуют об увеличении среднего возраста населения нашей страны. Ситуацию, сложившуюся в России, часто описывают как парадоксальную: несмотря на снижение продолжительности жизни, отмечается увеличение пропорции пожилых людей (рис. 2): доля людей старше 60 лет составляет 18,5%, старше 80 лет - 1,8%. Частота заболеваемости артериальной гипертонией (АГ) увеличивается с возрастом. Анализ национальной репрезентативной выборки свидетельствует о том, что в России распространенность АГ (артериальное давление - АД>140/90 мм рт. ст.) после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% (рис. 3). Таким образом, проблема АГ у лиц пожилого и очень пожилого возраста становится одной из ведущих медико-социальных проблем во всем мире. Однако на сегодняшний день остается не до конца ясным, снижает ли лечение АГ риск развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц очень пожилого возраста. Патофизиология АГ у пожилых Старение организма сопровождается рядом изменений со стороны органов и систем, которые определяют особенности АГ у пожилых людей, а также изменения метаболизма лекарственных (в том числе антигипертензивных) препаратов (табл. 1, 2). В значительной мере особенности АГ в пожилом возрасте связаны с изменением жесткости сосудов, функции барорефлексов, дисфункцией автономной нервной системы. Возрастные патофизиологические изменения - снижение растяжимости и податливости крупных артерий и аорты - объясняют естественную динамику систолического и диастолического АД с возрастом. Снижение комплаенса аорты приводит к прогрессивному росту систолического АД (САД), диастолическое же АД (ДАД) часто остается нормальным или имеет тенденцию к снижению, растет пульсовое АД. Такие изменения объясняют высокую частоту развития изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых. Частота ИСАГ увеличивается с возрастом: от 2/3 среди людей 60 лет и старше до 3/4 среди лиц старше 75 [2, 3]. Очевидно, что чем старше человек, тем более выражены возрастные изменения сосудистого русла и систем, регулирующих уровень АД. У пациентов старше 80 лет частота псевдогипертонии вследствие несдавливаемости сосудов, ортостатической гипотонии (барорефлекторная и автономная недостаточность) встречаются значительно чаще, чем у пожилых людей 60-летнего возраста (рис. 4). В старческом возрасте еще больше возрастает частота множественной сопутствующей патологии. Рис. 1. Распределение популяций развитых и развивающихся стран по возрасту в 1950, 1990 гг. и прогноз на 2030 г. Рис. 2. Средняя продолжительность жизни и пропорция людей старше 60 лет в России. Рис. 3. Распространенность АГ в Российской Федерации, по данным Национальной репрезентативной выборки. Таблица 1. Возрастные изменения организма Сердечно-сосудистая система Инволюция эластических структур сосудистой стенки ↓ Чувствительности барорецепторов ↓ Почечного кровотока и клубочковой фильтрации ↓ Церебрального кровотока ↓ Мышечного кровотока ↓ Сердечного выброса ↑ Массы ЛЖ и объема предсердий ↓ Объема экстрацеллюлярной жидкости Почки Склероз клубочков ↓ Почечного кровотока ↓ Скорости клубочковой фильтрации ↓ Функции тубулярного аппарата ↑ Предсердного натрийуретического пептида ↑ Ренина плазмы Таблица 2. Особенности АГ у пожилых Высокое пульсовое АД Высокая вариабельность АД Высокая частота ортостатической и постпрандиальной гипотонии Повышенная ригидность стенки плечевой артерии, высокая частота “псевдогипертонии” (феномен Ослера) Высокая частота “гипертонии белого халата” Высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный диабет, подагра) Сопутствующие заболевания Частое применение нестероидных противовоспалительных средств Рис. 4. Частота ортостатической гипотонии и псевдогипертонии в зависимости от возраста. Таблица 3. Относительный риск развития осложнений в пилотном исследовании HYVET Конечные точки Количество событий Относительный риск (95% ДИ) по сравнению с плацебо терапия диуретиком терапия ИАПФ Общая смертность 79 1,31 (0,75; 2,27) 1,14 (0,65; 2,27) Сердечно-сосудистая смертность 64 1,17 (0,64; 2,14) 1,09 (0,58; 2,03) Несердечно-сосудистая смертность 15 2,20 (0,51; 8,51) 1,48 (0,35; 6,21) Смертельные/несмертельные инсульты 34 0,34 (0,13; 0,85) 0,61 (0,29; 1;31) АД и риск развития сердечно-сосудистых осложнений в очень пожилом возрасте Значение АГ как фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не вызывает сомнений. Установлено непрерывное повышение риска, начиная с уровня АД 115/75 мм рт. ст., с удвоением этого риска на каждые 20 мм рт. ст. повышения САД [4]. Как предикторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц старше 50 лет на более важное место по сравнению с диастолическим АД выходят САД и пульсовое АД [5]. Данные о сохранении значения АГ как фактора риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности у очень пожилых людей (старше 80 лет) противоречивы. В определенной мере трудности оценки прогностического значения повышенного АД в этой возрастной группе могут быть объяснены ассоциацией низкого уровня АД с общим плохим состоянием здоровья, в том числе за счет онкологических заболеваний и деменции. Результаты Фрамингемского исследования, опубликованные в 1974 г., свидетельствовали о значении повышения САД как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений только до 74-летнего возраста. Однако оцениваемые конечные точки не включали несмертельные сердечно- сосудистые заболевания и несмертельные инсульты [6]. В нескольких исследованиях обнаружена парадоксальная взаимосвязь между АД и смертностью у очень пожилых. Однако не исключено, что причиной такой взаимосвязи могли быть неустановленные факторы, потенциально влияющие на прогноз [7-9]. В исследовании S.Satish и соавт., 2001, в котором наблюдали более 12 000 человек старше 65 лет в течение 6 лет, были получены данные, позволяющие предполагать ассоциацию более высокого уровня САД с лучшим прогнозом жизни у мужчин 85 лет и старше. В частности, было установлено, что если в возрасте до 65-84 лет риск смерти значительно выше у мужчин с САД180 мм рт. ст., чем с САД130 мм рт. ст., то у мужчин старше 85 лет с САД180 мм рт. ст. наблюдаются достоверно менее высокие показатели смертности, чем у ровесников с САД130 мм рт. ст. При анализе пропорциональных рисков по Коксу после контроля по другим влияющим факторам каждые 10 мм рт. ст. увеличения САД были прямо взаимосвязаны с риском смерти у мужчин 65-84 лет, в то время как у мужчин 85 лет и старше отмечена обратная взаимосвязь: относительный риск (95% доверительный интервал - ДИ) у более молодых составлял 1,04 (1,01; 1,07), у более пожилых 0,92 (0,86; 0,99). У женщин старше 85 лет подобной ассоциации уровня САД и риска смерти обнаружено не было. Для мужчин обоих возрастных групп была установлена отрицательная взаимосвязь уровня ДАД и смертности от всех причин: для возраста 65-84 лет 0,93 (95% ДИ 0,88-0,97), для лиц старше 85 лет 0,90 (95% ДИ 0,80-1,02) [10]. С другой стороны, имеются данные рандомизированных плацебо- контролируемых клинических исследований, свидетельствующие о возможном существенном снижении риска развития инсульта и сердечной недостаточности на фоне активной терапии в подгруппе очень пожилых лиц. Лечение АГ у очень пожилых Рандомизированные контролируемые исследования предоставили неопровержимые доказательства снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на фоне антигипертензивной терапии у пожилых людей при лечении как систолодиастолической, так и ИСАГ. Польза от лечения АГ у пожилых сопоставима с таковой у людей молодого и среднего возраста. Принимая во внимание, что исходный сердечно-сосудистый риск у пожилых значительно выше, чем у более молодых, абсолютная польза лечения АГ (оцененная, например, как снижение количества событий на 1000 пациенто-лет) у лиц старшего возраста значительно больше [11]. Метаанализ восьми плацебо-контролируемых исследований у пациентов с ИСАГ, включавших 15 693 больных в возрасте 60 лет и старше (средняя длительность наблюдения 3,8 года), показал, что активная терапия снижает риск коронарных осложнений на 23%, инсульта на 30%, сердечно-сосудистой смерти на 18% и общую смертность на 13%. Для предотвращения одного события у людей в возрасте старше 70 лет необходимо пролечить 19 пациентов в течение 5 лет [12]. Исследование Syst-Eur продемонстрировало также значительное снижение частоты сосудистой деменции на фоне активной терапии по сравнению с плацебо у пожилых пациентов с ИСАГ [13]. Подобный эффект антигипертензивной терапии у пожилых позволяют предположить и результаты исследования SCOPE [14]. Такой эффект лечения представляется очень важным ввиду того, что предполагается удвоение частоты деменции в ближайшие 15-20 лет, преимущественно среди пациентов старше 75 лет, и определенные надежды в отношении предотвращения этого осложнения возлагаются на антигипертензивную терапию. На сегодняшний день ни одно из завершившихся исследований не обладало достаточной статистической силой для ответа на вопрос, распространяется ли польза от лечения АГ на очень пожилых людей (>80 лет). В такие известные крупные клинические исследования по лечению АГ у пожилых, как MRC [15] и НЕР [16], не включались пациенты старше 80 лет, а в исследованиях, в которые такие больные включались, пропорция их была невелика (155 из 840 пациентов в исследовании EWPHE [17], 269 из 1627 больных в исследовании STOP Hypertension 1 [18]). В исследовании EWPHE не было выявлено преимущества лечения АГ в подгруппе пациентов старше 80 лет (155 человек, 18% от общей группы наблюдения), 85 больных в группе плацебо, 70 - в группе активной терапии). Частота конечных точек на фоне плацебо и активной терапии оказалась сопоставима (коронарная смерть 8 и 9, сердечно-сосудистая смерть 34 и 34, общее количество смертей 60 и 58 случаев соответственно) [17]. В исследовании SHEP снижение риска инсульта на фоне терапии хлорталидоном по сравнению с плацебо было прямо взаимосвязано с возрастом пациентов и достигало максимума (45%) в подгруппе 80 лет и старше (n=650): количество инсультов в группе плацебо составило 38, в группе активной терапии - 21 (p<0,001). Кроме того, в этом исследовании активная терапия в подгруппе пациентов 80 лет и старше привела к значительному снижению частоты сердечной недостаточности (12 случаев в группе активной терапии против 33 в группе плацебо), коронарных (19 против 26 соответственно) и сердечно-сосудистых событий (45 против 65 случаев) [19-21]. Анализ относительных рисков общей и сердечно-сосудистой смертности в исследовании Syst-Eur в трех возрастных группах (60-69, 70-79 и 80 лет) показал уменьшение эффективности активной терапии у пациентов 80 лет и старше, однако такой тенденции не отмечено в отношении комбинированной конечной точки, включавшей смертельные и несмертельные события [13]. В исследовании Syst-China не проводился специальный анализ в подгруппе пациентов 80 лет и старше, однако анализ в возрастных группах 64 и моложе, 65-69 и 70 лет и старше также свидетельствовал об уменьшении эффективности активной терапии в отношении сердечно- сосудистой смертности у наиболее пожилых больных [22]. При анализе результатов исследования ALLHAT [23] в подгруппе пациентов 75 лет и старше не выявлено достоверных различий в группах хлорталидона и амлодипина по частоте смертельных и несмертельных инфарктов миокарда, смертности от всех причин, коронарной болезни сердца и инсультов, однако частота развития сердечной недостаточности была достоверно на 22% ниже в группе диуретика. Не было достоверных различий по частоте первичных конечных точек и при сравнении групп хлорталидона и лизиноприла, однако отмечены пограничные различия в пользу диуретика в отношении частоты сердечной недостаточности и комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки. Таким образом, результаты исследования ALLHAT в подгруппе пожилых и очень пожилых пациентов показали более высокую эффективность диуретика в отношении снижения риска развития сердечной недостаточности, по сравнению с антагонистом кальция и ингибитором. В метаанализ Gueyffier и соавт. [24] были включены результаты лечения у 1670 больных 80 лет и старше, наблюдавшихся в рандомизированных контролируемых исследованиях. Первичным исходом, который оценивали авторы метаанализа, был смертельный и несмертельный инсульт, вторичными - общая и сердечно-сосудистая смертность, смертельные и несмертельные коронарные и цереброваскулярные события и сердечная недостаточность. Результаты метаанализа двойных слепых и открытых исследований показали, что у пациентов 80 лет и старше антигипертензивная терапия приводит к снижению риска инсульта на 33%. В отношении вторичных конечных точек результаты метаанализа были неоднозначными: отмечено значительное снижение сердечно-сосудистых осложнений и сердечной недостаточности на 22 и 39% соответственно, недостоверная тенденция снижения крупных коронарных событий на 22% и недостоверное увеличение общей смертности на 6%. При метаанализе только двойных слепых исследований установлено значительное снижение по сравнению с плацебо риска смертельного и несмертельного инсульта на 36%, всех сердечно-сосудистых событий на 23% и сердечной недостаточности на 42%. Однако не наблюдали преимущества активной терапии по сравнению с плацебо в отношении сердечно-сосудистой смертности, более того, в группе лечения частота смерти от всех причин была на 14% (95% ДИ 0-31, p=0,05) выше на фоне лечения. При раздельном анализе эффектов лечения на частоту смертельного и несмертельного инсульта преимущества антигипертензивной терапии установлены только в отношении несмертельного. Таким образом, результаты метаанализа позволяют предположить, что влияние лечения АГ у лиц 80 лет и старше балансирует между возможным снижением риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и увеличением смертности. Более определенная информация о пользе лечения очень пожилых больных АГ, по-видимому, будет получена после завершения исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) [25]. В проспективное рандомизированное открытое со слепым анализом конечных точек пилотное исследование HYVET были включены 1283 пациента старше 80 лет с уровнем АД в положении сидя 160-219/90-109 мм рт. ст. и АД в положении стоя >140 мм рт. ст. Пациенты были рандомизированы для получения плацебо (n=426), низких доз диуретика (n=426) или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ (n=431) при необходимости в комбинации с антагонистом кальция. На фоне лечения в группах активной терапии наблюдали одинаковое снижение САД и ДАД на 30/16 мм рт. ст., уровень АД в положении сидя составил 151/84 мм рт. ст., стоя 147/81 мм рт. ст. Активная терапия по сравнению с плацебо не привела к достоверному изменению общей, сердечно-сосудистой и несердечно-сосудистой смертности. Однако в отличие от терапии, основанной на ИАПФ, в группе больных, получавших диуретик, отмечено достоверное снижение риска смертельного и несмертельного инсульта (табл. 3). Таким образом, пилотное исследование HYVET продемонстрировало также возможность проведения контролируемого исследования у лиц старческого возраста. Основное исследование HYVET проводится в 159 центрах 15 стран мира (в том числе, в России), является рандомизированным плацебо- контролируемым двойным слепым. В исследование включаются пациенты в возрасте 80 лет и старше с уровнем АД в положении сидя 160-199/90-109 мм рт. ст. и САД стоя >140 мм рт. ст. и выше. Пациенты рандомизируются для получения терапии диуретиком (индапамид SR 1,5 мг/сут) при необходимости в комбинации с ИАПФ (периндоприл 2-4 мг/сут) или плацебо. Индапамид был выбран как препарат, сочетающий в себе свойства диуретика и вазодилататора, мало влияющий на метаболические факторы риска, что делает его препаратом выбора. Кроме того, доказано его нефропротективное действие у больных с АГ. Целевое АД определено ниже 150/80 мм рт. ст. Предполагаемый срок наблюдения составит 5 лет. В качестве первичной конечной точки оценивается частота смертельного и несмертельного инсульта, вторичной - общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, коронарная смертность, смертность от инсульта, переломы костей. Предполагается, что активная терапия приведет к 35% снижению риска развития первичной конечной точки. Запланированная статистическая сила исследования позволит определить 18% различия общей смертности (предполагаемая частота событий в группе плацебо 80/1000 пациенто-лет), 25% сердечно-сосудистой смертности (предполагаемая частота событий в группе плацебо 40/1000 пациенто-лет), 39% различия кардиальной смертности (предполагаемая частота событий в группе плацебо 16/1000 пациенто-лет), 48% различия смертности от инсульта (предполагаемая частота событий в группе плацебо 10/1000 пациенто- лет) и 21% различия частоты переломов костей (предполагаемая частота событий в группе плацебо 60/1000 пациенто-лет). Заключение Старение населения является характерной чертой демографической ситуации в мире и России. Результаты эпидемиологических исследований в разных популяциях свидетельствуют о росте встречаемости АГ с возрастом и максимальной ее частоте у лиц старше 80 лет. На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, существует ли верхний предел возраста, в котором уже не следует лечить АГ, в том числе ИСАГ. Предполагается, что более определенная информация о пользе лечения очень пожилых больных АГ будет получена после завершения исследования HYVET.