Srednie otity i ikh oslozhneniya

Full Text

Введение Острый средний отит (ОСО) – это остро развившееся воспаление слизистой оболочки барабанной полости и сосцевидного отростка, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос). Чаще всего он развивается в детском возрасте. ОСО почти всегда является осложнением инфекций верхних дыхательных путей. Заболевание длится не более 3 нед и даже при отсутствии лечения обычно разрешается спонтанно, полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможно развитие затянувшегося, рецидивирующего ОСО или хронического среднего отита, которые могут привести к возникновению серьезных последствий и стойкому снижению слуха. Под "затянувшимся острым средним отитом" (ЗОСО) понимают симптомы и признаки воспаления среднего уха в течение 3–12 мес после проведения одного или двух курсов антибактериальной терапии. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие 3 или более отдельных эпизодов ОСО за 6 мес или 4 и более эпизодов за 12 мес. Для хронического гнойного среднего отита (ХГСО) характерно наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию в барабанной перепонке более 2 нед или 1 мес. Обычно без адекватного лечения хронический отит характеризуется наличием гнойного отделяемого в течение месяцев и даже лет и приводит к деструкции костных структур среднего уха и прогрессирующему снижению слуха. Несмотря на применение антибактериальной терапии хронический гнойный средний отит остается основной причиной нарушений слуха. Кроме того, данный процесс может сопровождаться такими серьезными инфекционными осложнениями, как мастоидит, менингит, абсцесс мозга, тромбозы синусов. Большое число анатомических структур претерпевают изменения при каждом обострении хронического гнойного среднего отита. Именно угрозой этих осложнений, необходимостью сохранения анатомических структур диктуется необходимость соблюдения строгого алгоритма диагностики и лечения этого заболевания. Эпидемиология ОСО – одно из самых распространенных заболеваний в детском возрасте. К 3-летнему возрасту ОСО переносят 71% детей [4]. До 95% детей хотя бы один раз болеют ОСО в первые 7 лет жизни [5]. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее ОСО и хронический гнойный средний отит [2]. Факторами риска развития ОСО, ЗОСО и РОСО считаются курение родителей, рождение в осенне-зимний период (эпидемия респираторных инфекций), наличие респираторной вирусной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений [5, 7]. ХГСО, как правило, является следствием нелеченого или недолеченого ОСО, особенно в первые 5 лет жизни, когда сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. Патогенез Наиболее популярная теория патогенеза ОСО объясняет его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным нарушением, вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия. Оба механизма ведут к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально может являться стерильной, но после попадания бактериальной или другой флоры принимает воспалительный характер. Развитию ОСО, ЗОСО и РОСО у детей способствуют различные факторы. 1. Анатомические. Слуховая труба у новорожденного в 2 раза короче, чем у взрослого. Она почти прямая, не имеет изгибов, просвет ее шире, глоточное отверстие находится на уровне твердого неба. В полостях среднего уха детей находится еще нерезорбированная миксоидная ткань; глоточная миндалина больших размеров, склонная к повторным воспалительным процессам, нередко закрывает устья слуховых труб. 2. Физиологические. Кормление ребенка обычно осуществляется в положении лежа, и при срыгивании возможно попадание желудочного содержимого в слуховую трубу. 3. Иммунологические. У детей с первичными иммунодефицитными состояниями, а также при СПИД частые рецидивы ОСО являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить это заболевание. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и тот факт, что грудное вскармливание в течение первых 3 мес жизни существенно снижает риск возникновения заболеваний среднего уха в первые 3 года жизни. 4. Генетические. О наличии генетической предрасположенности свидетельствуют данные обследования единокровных братьев и сестер, близнецов и тройняшек [1, 5, 7]. К развитию ХГСО приводят различные факторы: инфекционные (бактерии, вирусы, грибы), механические, химические, термические, радиационные и др. Причинами развития ХГСО могут быть вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальной терапии, рубцовые процессы в барабанной полости вследствие повторяющихся ОСО, узкие места барабанной полости, дисфункция слуховой трубы. Переходу ОСО в ХГСО могут способствовать также иммунодефицитные состояния (СПИД, беременность, химиотерапия и т.д.), заболевания крови, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), заболевания верхних дыхательных путей (искривление носовой перегородки, аденоиды и т.д.), ятрогенные причины. Микробиология Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно судить об истинных возбудителях ОСО, основаны на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости однородны и свидетельствуют о том, что основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка(Haemophilus influenzae) – именно те микроорганизмы, разные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма суммарно составляют примерно 60% бактериальных возбудителей данного заболевания [8]. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae , которая в частности способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamy dia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae [1]. Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса антибактериальной терапии [1]. ХГСО часто вызывается несколькими возбудителями одновременно (аэробы Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Strepto coccus pyogenes, Klebsiella pneumoni ae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa (47,6%)) [9]. При обычном обострении ХГСО анаэробы встречаются редко (Bacterioides, Peptostreptococcus, Proprionibacteri um) . Однако анаэробы чаще встречаются при холестеатоме, так как внутри ее матрикса существуют более благоприятные условия для их существования. Диагностика Диагностика ОСО основана на типичных жалобах, наличии в анамнезе предшествующего ринита или ОРВИ и данных инструментального исследования. При отоскопии определяются гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой язычком отечной слизистой оболочки (чаще при ЗОСО или РОСО). При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставят на основании отоскопической картины. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. Слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости, т.е. под очень острым углом к оси зрения. Малейшее неверное движение при удалении из наружного слухового прохода серы или слущенного эпидермиса вызывает крик ребенка, в результате чего барабанная перепонка немедленно краснеет, имитируя картину ОСО. Сама процедура туалета слухового прохода может вызывать тот же эффект. В связи с этим в сложных диагностических ситуациях отоскопия, окончательное уточнение диагноза и принятие решения о необходимости антибактериальной терапии должны быть обязанностью не педиатра, а опытного ЛОР-специалиста. В этом случае туалет слухового прохода, осмотр барабанной перепонки и при необходимости тимпанопункция у детей могут быть выполнены под наркозом. Тимпанометрия и аудиометрия имеют вторичное значение в диагностике ОСО, ЗОСО и РОСО: они используются преимущественно у взрослых. У грудных детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку. Весьма популярный среди педиатров метод диагностики отита путем надавливания на козелок дает немало ложноположительных реакций. Для повышения достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит. Диагностика ХГСО также основывается на данных анамнеза, клиники и дополнительных методов обследования. Отличительным признаком ХГСО является наличие стойкой перфорации барабанной перепонки. Диагностические мероприятия при хроническом гнойном среднем отите хорошо известны и включают общий оториноларингологический осмотр с применением эндоскопии или отомикроскопии после тщательной очистки слухового прохода, аудиологическое обследование, в том числе и тимпанометрию, которая позволяет оценить функцию слуховой трубы, маневр Вальсальвы для выталкивания отделяемого в слуховой проход, обязательное исследование флоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, фистульные пробы, компьютерную томографию (КТ) височных костей. Лечение Лечение ОСО может включать: топические осмотически активные и антибактериальные препараты (ушные капли); топические антибактериальные препараты в сочетании с кортикостероидами (ушные капли); анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты; топические и системные деконгестанты; антигистаминные препараты; туалет и анемизацию полости носа, анемизацию и катетеризацию слуховой трубы; системную антибактериальную терапию; миринготомию и шунтирование барабанной полости. Осмотически активные препараты местного действия (ушные капли). При неперфоративном ОСО ушные капли не проникают через барабанную перепонку. Единственными каплями, которые воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение, являются капли Отипакс. Их назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Ушные капли Отипакс содержат неопиодный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания. В перфоративной стадии можно применять ушные капли, не содержащие ототоксичные агенты: рифампицин, норфлоксацин и ципрофлоксацин. Рифампицин – антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо препарат снимает явления мирингита и оказывает выраженное антимикробное воздействие при попадании в барабанную полость. Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, его можно применять как при наличии, так и при отсутствии перфорации барабанной перепонки, хотя в последнем случае препарат воздействует в основном на наружную поверхность барабанной перепонки, практически не попадая в основной очаг воспаления (барабанную полость). Однако следует помнить о возможности быстрого развития устойчивости к рифампицину. Существует ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В+неомицин+лидокаин), Софрадекс (фрамицетин+грамицидин+дексаметазон), Дексона (неомицин+дексаметазон) и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке. При ОСО эти препараты можно назначать в отдельных случаях в комбинации с другими средствами местного действия, но только после тщательного осмотра барабанной перепонки с использованием микроскопа и пневматической воронки, когда врач полностью уверен в отсутствие перфорации. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции. Антигистаминные препараты (чаще Н 1 блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом. Комбинированные препараты, содержащие Н 1 -блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного риска развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как в ряде контролируемых исследований их эффективное воздействие на течение болезни не подтвердилось. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ЗОСО и РОСО [1]. Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения ОСО, ЗОСО и РОСО, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний – дисфункция слуховой трубы – развивается на фоне затрудненного носового дыхания. Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами (длительность не более 5–7 дней). Продолжительное применение деконгестантов приводит к развитию медикаментозного ринита. Оториноларинголог может производить анемизацию устья слуховой трубы, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер. Миринготомия и шунтирование барабанной полости. Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой тела. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного ОСО и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибактериальным препаратам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Если рост микрофлоры не получен, проводить дальнейшее лечение антибактериальными препаратами не следует. В случае необходимости при ЗОСО и неперфоративном РОСО миринготомию дополняют шунтированием барабанной полости. Эта процедура не только обеспечивает постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха, но и создает возможность доставлять лекарственные препараты (антибактериальные препараты, деконгестанты, кортикостероиды) непосредственно к очагу воспаления. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе и, соответственно, уменьшается вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3–4 нед. Это позволяет убедиться в отсутствие рецидива болезни и удостовериться в излечении больного. Таблица 1. Вероятность клинического успеха (в баллах) при лечении ОСО (по Pichichero и соавт., 2000) Антибиотик S. pneumoniae H. influenzae чувствителен среднеустойчив резистентен не продуцирующие β -лактамазы продуцирующие β -лактамазы Амоксициллин 80–100 мг/кг/сут 5 5 4 5 1 Амоксициллин 40–50 мг/кг/сут 5 4 3 5 1 Амоксицилин/клавуланат 5 5 4 5 5 Цефуроксим 5 3 2 5 4 Цефтриаксон 5 5 4 5 5 Триметоприм/сульфаметоксазол 5 3 2 3 1 Эритромицин 4 3 1 2 2 Системная антибактериальная терапия. Одним из основных и в то же время обсуждаемых методов лечения ОСО остается системная антибактериальная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим, что можно отнести к недостаткам системной антибактериальной терапии. Кроме того, неостатками системной антибактериальной терапии являются возможность развития нежелательных явлений, образование устойчивых штаммов бактерий, создание бактериальной среды без эвакуации содержимого из барабанной полости, что приводит к развитию экссудативного среднего отита, фиброзным процессам и в результате к стойкому снижению слуха. Один из последних опубликованных метаанализов "Естественная история среднего отита без лечения" на основе опубликованных исследований по вопросу разрешения ОСО содержит следующие результаты: у 61% детей симптомы ОСО разрешались в течение 24 ч, у 80% – к 3-му дню без применения антибактериальных препаратов. Частота встречаемости гнойных осложнений не зависела от того, принимали пациенты антибактериальные препараты или нет [10], поэтому назначать системные антибактериальные препараты следует после периода выжидания в течение 2–3 дней при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль). Хотя не все формы ОСО требуют назначения системной антибактериальной терапии, лечение антибактериальными препаратами снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение системной антибактериальной терапии во всех случаях ОСО у детей младше 2 лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибактериальных препаратов необходимо при ЗОСО и РОСО. Эмпирический выбор антибактериальных препаратов должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО и РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах моракселла [3]. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин, адекватная доза которого для детей составляет 80–90 мг/кг/сут, для взрослых – 3–3,5 г/сут, разделенная на 3 приема независимо от еды [3]. Если в течение 3 дней достаточного клинического эффекта не наблюдается, следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против β -лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы (амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины – цефуроксима аксетил внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, можно назначить цефтриаксон (1 раз в сутки в течение 3 дней) или ампициллин/сульбактам (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых – 1,5–3,0 г/сут) [11]. При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема амоксициллина/клавуланата, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии. Макролиды при лечении ОСО не получили широкого распространения из-за низкой активности в отношении пенициллино-резистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда: в основном их назначают при аллергии к β -лактамным антибиотикам [3]. В то же время такое мнение сформировалось при широком использовании азитромицина, быстром формировании к нему резистентности и ряде нежелательных явлений (торможение стадии разрешения при ОСО). Однако с появлением в арсенале врачей кларитромицина отношение к макролидам может измениться, так как в нескольких исследованиях показана их высокая эрадикационная активность в отношении типичных возбудителей, отсутствие формирования резистентности и при одинаковой эффективности с амоксициллином клавуланатом лучшая переносимость (меньшая частота возникновения кишечных симптомов). Сравнительные данные об эффективности разных антибактериальных препаратов при ОСО, ЗОСО и РОСО представлены в таблице. Существует условная схема, позволяющая по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (см. рисунок). Так, возбудителем является: S. pneumoniae , если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация; пенициллинорезистентный S. pneumoniae , если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, котримоксазолом, а также проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО; менее вероятно присутствие S. pneumoniae , если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина; H. influenzae , если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита; β -лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis, если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка часто болеющего или посещающего детский сад; менее вероятно присутствие H. influenzae , если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения [12]. Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности. В России стандартным считается 7-дневный курс лечения [3]. Существует точка зрения, что и 5-дневный курс достаточно эффективен при неосложненном ОСО, так как он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения [13]. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибактериальной терапии при ЗОСО и РОСО определяют индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Причинами неэффективности антибактериальной терапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка препарата; недостаточная всасываемость; плохая комплаентность; низкая концентрация препарата в очаге воспаления. Кроме того, побочным эффектом антибактериальной терапии, ведущим к неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных соотношений микроорганизмов, заселяющих носоглотку, в частности, элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит более патогенная микрофлора. Иногда присутствие β лактамазообразующих штаммов или копатогенов может "защитить" не продуцирующие β -лактамазы штаммы от β -лактамных антибиотиков. В этом случае также показано назначение ингибиторзащищенных пенициллинов. Наличие вирусов в содержимом среднего уха также негативно может влиять на эффективность антибактериальных препаратов и способствовать реинфекции существующим или новым возбудителем. Нужно особо сказать об антибактериальных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и котримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniae и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у котримоксазола и ототоксичность у гентамицина). Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов – все те же бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, котримоксазол и др. [1]. Лечение ХГСО Консервативное лечение хронического среднего отита правомерно только в отношении хронического среднего отита с выделениями. Это может быть обострение ХГСО, мукозит (хронический экссудативный процесс). В то же время консервативное лечение следует рассматривать только как предоперационную подготовку, так как каждое обострение приводит к разной степени фиброзным изменениям в среднем ухе. Если операция длительно откладывалась, последствия ХГСО способствуют утрате возможностей получения максимального функционального эффекта от слухоулучшающей хирургии даже при малых нарушениях звукопроводящей системы среднего уха (например, мезотимпанит). После ликвидации обострения проводят тимпанопластику или совмещают санирующий этап с тимпанопластикой. Консервативное лечение при наличии холестеатомы, заключающееся в промывании полостей среднего уха, не всегда обоснованно, так как стимулирует рост эпидермиса и способствует распространению холестеатомы в более глубокие отделы. Консервативное лечение ХГСО (предоперационную подготовку) проводят, как правило, на амбулаторном этапе. До момента госпитализации всем больным показаны следующие лечебные процедуры: 1) терапевтический маневр Вальсальвы для выталкивания отделяемого в слуховой проход; 2) регулярный туалет уха с помощью промывания и подсушивания; 3) местная антибактериальная терапия. Тщательный туалет уха с последующим промыванием физиологическим раствором или раствором антибактериального препарата сочетает в себе механическое удаление отделяемого во время промывания и местное воздействие антибактериального препарата на воспаленные ткани. Если в течение 2–3-х дней лечения обострение не ликвидируется или появляются такие симптомы, как боль, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода или общемозговые симптомы, то необходимы неотложные хирургические меры. Доказательным основанием для предлагаемого алгоритма консервативного лечения ХГСО явился системный анализ публикаций, касающихся методов консервативного лечения ХГСО, с 1966 по 1996 г. (J.Acuin и соавт., 2000), не имеющий аналогов. В данный метаанализ отбирали рандомизированные исследования по эффективности лечения больных с обострениями ХГСО. Было отобрано 24 исследования, которые в общей сложности включили 1660 пациентов. Основные результаты метаанализа заключались в следующем: местное лечение антибактериальными препаратами или антисептиками, сопровождающееся тщательным туалетом, более эффективно устраняет оторею, чем только туалет уха (без лечения); топическое лечение антибактериальными препаратами или антисептиками более эффективно, чем системная антибактериальная терапия; комбинированная топическая и системная антибактериальная терапия не является более эффективной, чем только топическая антибактериальная терапия; топическое применение хинолонов более эффективно, чем других антибактериальных препаратов. Даже сухое ухо с перфорацией барабанной перепонки представляет собой хирургическое поле, в асептике которого мы не можем быть уверены. Вне зависимости от наличия или отсутствия гноетечения, у 20% больных выявляют изолированные патогены, слабо реагирующие на обычную системную антибактериальную терапию. Именно поэтому такие операции относятся к "условно-обсемененным" и требуют предоперационной подготовки и периоперационной антибиотикопрофилактики [14]. При ХГСО, как и в перфоративной стадии ОСО, возможно введение в барабанную полость только тех ушных капель, которые не содержат ототоксичных агентов. Осложнение среднего отита Отогенные осложнения чаще всего встречаются при ХГСО, ЗОСО и РОСО, чем при ОСО. Исключение составляют менингиты у маленьких детей, которые являются осложнением ОСО. Осложнения средних отитов часто можно наблюдать в странах с низким уровнем медицинской помощи, реже – в развитых странах. Однако они имеют большое значение, так как являются опасными для жизни состояниями и связаны с высокой летальностью. Осложнения средних отитов определяют как распространение инфекции за пределы пневматической зоны и слизистой оболочки височной кости. Осложнения средних отитов могут быть классифицированы на интратемпоральные и интракраниальные. К интратемпоральным осложнениям относятся: мастоидит; петрозит; лабиринтит; паралич лицевого нерва. К интракраниальным осложнениям относятся: экстрадуральный абсцесс; абсцесс мозга; субдуральный абсцесс; тромбоз сигмовидного синуса; отогенная гидроцефалия; менингит. Распространение инфекции связано с 5 факторами: со степенью инфицированности организма, антибактериальной терапией, микробной резистентностью, анатомическими барьерами и возможными путями оттока. Важную роль играет образование грануляционной ткани, которая затрудняет отток и аэрацию кости. Предшествующими признаками осложнений являются персистенция инфекции более 2 нед, повторение симптомов в течение 2 нед, обострение хронической инфекции, зловонные выделения во время лечения и инфекции ассоциированные гемофильной палочкой типа В или анаэробами. Во время осмотра врач должен подозревать осложнения, если лихорадка сочетается с хронической перфорацией, ушная раковина сдвинута кнаружи и вниз и/или есть нависание задневерхней стенки слухового прохода, при ретроорбитальных болях на стороне пораженного уха (петрозит), головокружении и нистагме у пациентов с пораженным ухом (лабиринтит), параличе мышц лица на стороне пораженного уха, головной боли или слабости, отеке диска зрительного нерва, признаках менингизма или при наличие очаговой неврологической симптоматики или судорог. Haemophilus influenza типа B является самым распространенным этиологическим фактором средних отитов, осложненных менингитами. Средние гнойные отиты, осложненные мастоидитами, часто связаны с Bacteroides . Существуют 4 основных механизма распространения: через естественные щели (preformed pathways), эрозии кости, тромбофлебиты и гематогенный путь. Например у маленьких детей менингиты в результате ОСО возникают при проникновении инфекции через естественные щели или гематогенным путем. Обычно мастоидиты являются начальным осложнением при эрозии кости. Паралич лицевого нерва и фистула лабиринта обычно возникают при эрозии кости холестеатомой. Хроническая инфекция, которая достигает твердой мозговой оболочки у сигмовидного синуса, может осложниться тромбозом синуса, что может повлечь за собой внутричерепную гипертензию, которая известна как отогенная гидроцефалия. Ретроградный тромбофлебит может осложниться абсцессом мозга. Лечение отогенных осложнений Интратемпоральные осложнения. Лечение интратемпоральных осложнений в основном включает внутривенную антибактериальную терапию и миринготомию в случаях, если барабанная перепонка интактна и в зависимости от результата миринготомии решается вопрос об установлении шунта. Гнойное отделяемое в среднем ухе является показанием для установления шунта. Процессы отека, остеита, деминерализации и разрушения кости могут быть результатом многих интратемпоральных осложнений. Иногда при образовании грануляционной ткани и остеитах концентрация антибактериальных препаратов оказывается недостаточной в тканях. Во всех случаях интратемпоральных осложнений необходимо хирургическое лечение. Мастоидиты сопровождают многие инфекции среднего уха. Мастоидиты не считаются осложнением средних отитов, если нет разрушений костной ткани. Сдвиг ушной раковины кнаружи и вниз и нависание задневерхней стенки слухового прохода являются характерными признаками мастоидита. Однако отсутствие этих признаков не исключает возможность мастоидита. Необходимо подозревать бессимптомный мастоидит при боли в ухе через 2 нед после антибактериальной терапии без адекватной воздушности по рентгенологическим признакам (на КТ). Мастоидит может сочетаться с субпериостальным абсцессом. Реже абсцесс может распространиться на шею через клетки верхушки сосцевидного отростка как абсцесс Бецольда. Мастоидит – это клинический диагноз, который сопровождается повышением температуры, ноющей болью и ретроаурикулярным отеком. При подозрении на мастоидит необходимо произвести миринготомию с взятием отделяемого для определения возбудителя и чувствительности и необходимо провести КТ сосцевидного отростка. Обычно мастоидит нуждается в антибактериальной терапии в течение 2–3 нед. Если после 2 нед антибактериальной терапии продолжается оторея, ставится диагноз хронический мастоидит, и больной нуждается в хирургическом лечении. Петрозит является редким диагнозом. Симптомы такие же, как при мастоидите и с ретроорбитальной болью и/или параличом отводящего нерва. Триаду симптомов – оторея, ретроорбитальная боль, паралич отводящего нерва с одной стороны – называют синдромом Градениго. Петрозиты отличаются от мастоидитов следующими признаками: 1) имеется затруднение оттока вследствие анатомии этой области, 2) клетки верхушки каменистой кости расположены близко к мозгу, поэтому возможен их остеомиелит и имеется склонность к интракраниальному распространению. Обычно проводят соответствующее объему поражения вмешательство – кортикальную или радикальную мастоидэктомию. Лабиринтит редко осложняет течение среднего отита, но его развитие имеет большое значение, поскольку может предшествовать менингиту. В отличие от вирусной инфекции, которая в основном поражает эндолимфатическую систему, бактериальная инфекция поражает главным образом перилимфатические пространства. Обычными симптомами лабиринтита являются тяжелое головокружение, нистагм и снижение слуха. Таким больным показана магнитно-резонансная томография с контрастированием для визуализации лабиринтной системы. Лечение включает антибактериальную терапию, миринготомию и хирургическую ревизию среднего уха для санации очага инфекции. Параличом лицевого нерва могут осложниться гнойные ОСО, экссудативные отиты, хронические средние отиты и мастоидиты. Паралич лицевого нерва возникает при повреждении канала лицевого нерва. Повреждение лицевого канала при острых отитах в основном не является деструктивным, в то время как при хронических отитах повреждение лицевого канала является деструктивным и в основном связано с холестеатомой. Лечение паралича лицевого нерва заключается в мастоидэктомии (в случае гнойного процесса) с антибактериальной терапией. Интракраниальные осложнения. С появлением антибактериальных препаратов смертность от этих заболеваний значительно снизилась, однако они до сих пор встречаются и протекают очень тяжело, иногда с летальным исходом. В более удачных случаях гной из сосце видного отростка разрушает кортикальный слой и выходит над отростком в виде области флюктуации. Эти осложнения встречаются чаще у взрослых, чем у детей, так как у взрослых кортикальный слой толще, а швы соединены плотнее. Очень важна ранняя диагностика этих осложнений. Интракраниаль ные осложнения следует подозревать при усилении отореи, повышении температуры тела, появлении головной боли и наличии холестеатомы и грануляционной ткани при осмотре. Симптомы, которые появляются позже, – нарушение сознания, параличи черепных нервов, мозжечковые симптомы и ригидность затылочных мышц. Интракраниальные осложнения в основном связаны с такими микроорганизмами, как P. mirabilis, P. aeurginosa и Staphlococcus . Менингит является самым распространенным интракраниальным осложнением. При менингите обычно возникают головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы (Кернига, Брудзинского). Чаще встречается у детей в результате гематогенной диссеминации инфекции, которая чаще всего вызвана H. influenzae типа B. При менингите следует провести люмбальную пункцию, получить спинно-мозговую жидкость, исследование которой имеет наибольшее значение для диагностики заболевания. Лечение менингитов вследствие острых отитов включает внутривенную антибактериальную терапию в максимальных дозах и миринготомию. При менингитах вследствие хронических отитов часто возникает необходимость в мастоидэктомии. Экстрадуральный, эпидуральный и субдуральный абсцессы являются сложными для постановки диагноза заболеваниями. Клинически они проявляются очаговой неврологической симптоматикой, судорогами и быстрой потерей сознания, но иногда их единственными симптомами могут быть головная боль, оталгия и недомогание. Их возникновение обычно связано с холестеатомой. Для диагностики следует проводить КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Клинически абсцесс мозга может протекать с потерей сознания, очаговой неврологической симптоматикой и с признаками повышения внутричерепного давления. Абсцесс обычно проходит 5 стадий: 1) начальную инвазию, 2) энцефалит, 3) латентную стадию; 4) стадию повышения внутричерепного давления и 5) терминальную стадию. Развитию проявлений абсцесса может предшествовать уменьшение или прекращение длительной отореи. Для выявления абсцесса необходимо провести КТ или МРТ. Чаще всего при абсцессах выявляются такие возбудители, как Streptococcus fae calis, Proteus spp.и Bacteroides fragilis . Лечение абсцессов должно проводиться совместно с нейрохирургами. Важное значение имеют вид и продолжительность антибактериальной терапии, сроки и методы хирургического дренирования абсцесса, сроки операции на сосцевидном отростке для радикального лечения основного поражения в среднем ухе и сосцевидном отростке. Тромбоз сигмовидного синуса протекает с признаками токсемии, кривошеей и септической эмболией. Классическими проявлениями тромбоза являются ознобы на фоне значительных колебаний температуры тела, головная боль, сонливость, отек зрительных дисков в сочетании с инфекцией уха. Иногда тромбоз сигмовидного синуса протекает бессимптомно. Септические тромбы могут поражать кавернозный синус. При этом присоединяется двусторонняя орбитальная симптоматика, тяжелый хемоз и офтальмоплегия, застой в сетчатке и высокая лихорадка. Для выявления тромбозов следует проводить МРТ, идеальным диагностическим тестом является МРТ с магнитно-резонансной ангиографией. Лечение тромбоза – хирургическое и заключается в его вскрытии и удалении пораженной кости. Антибактериальную терапию проводят максимально высокими дозами препаратов. Средние отиты также могут осложниться отогенной гидроцефалией или отогенной внутричерепной гипертензией. Симптомы включают головную боль, сонливость, нарушение зрения, тошноту, рвоту и диплопию как результат паралича VI нерва. Самым выраженным симптомом является двусторонний отек дисков зрительных нервов. Лечение заключается в снижении внутричерепного давления. Обычно этого удается добиться медикаментозно (диуретиками и стероидами), однако может потребоваться хирургическая декомпрессия вентрикулоперитонеальным шунтированием. Важнейшее значение при среднем отите имеет немедленное начало лечения и правильно подобранная терапия, что возможно только при правильной диагностике данного заболевания. Диагностика и лечение отитов, особенно в детском возрасте, является сложной и ответственной задачей. Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов, антибактериальная терапия и при необходимости миринготомия предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и развитие осложнений.

About the authors

S. Ya Kosyakov

A. G Atanesyan

References

Supplementary files