Etiopatogeneticheskaya terapiya ostrykh faringitov

Full Text

Боль в горле ( англ., sore throat) – чрезвычайно распространен ная патология, которая заставляет пациентов обращаться за помощью к врачам общей практики, узким специалистам, а также прибегать к самолечению. Эта жалоба доминирует при острых инфекционных заболеваниях ротоглотки (фарингит, тонзиллит), а также часто сопровождает неспецифические инфекции верхних дыхательных путей или острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Согласно исследованиям, проведенным в Великобритании, ежегодно диагноз ангины или острого фарингита ставят 9 из каждых 100 человек, обратившихся к врачу. Из всех обращений к врачу 5% вызваны болью в горле. В Великобритании это третья по частоте жалоба, с которой приходится иметь дело врачам общей практики. Однако часто боль в горле вызывают другие причины, не связанные с бактериальными или вирусными агентами. Это может быть переохлаждение слизистой оболочки глотки (холодное питье, мороженое, разговор на морозе). Или, наоборот, ожог слизистой оболочки глотки, термический (горячая пища) или химический (кислоты, щелочи), или же раздражение спиртосодержащими жидкостями. Иногда имеет место раздражение глотки чрезмерным употреблением пряностей, хрена, горчицы. Не следует забывать про механическое повреждение слизистой оболочки глотки и загрязненный вдыхаемый воздух (промышленное загрязнение, табачный дым при активном и пассивном курении). Ангина и острый фарингит распространены в раннем детском возрасте, но дети до 4 лет жалуются на боль в горле относительно редко. Чаще всего на боль в горле жалуются дети старше 4 лет и подростки. Болью в горле часто страдают дети и подростки, а также взрослые до 45 лет; после 45 лет она встречается редко. Самые частые причины боли в горле – острый фарингит и ангина. Боль в горле может быть проявлением системных заболеваний – болезней крови, ВИЧ-инфекции, сахарного диабета (осложненного кандидозным стоматитом). Одна из причин боли в горле – инфекционный мононуклеоз, который часто путают со стрептококковой ангиной и ошибочно лечат пенициллинами. Все эти причины могут вызывать состояние, характеризующееся в англоязычной литературе понятием "sore throat". Дословно перевести этот термин нельзя, но по смысловому содержанию он ближе всего соответствует терминам "боли в горле", "рыхлая, воспаленная глотка". В отечественной литературе этому понятию в основном соответствует определение "острый фарингит" (от греч. pharynx (глотка) и itis (воспаление) – воспаление слизистой оболочки глотки). И, действительно, термин этот является вполне адекватным. Не стоит забывать, что бактерии, вирусы и грибы являются биологическими причинами воспаления. Но, наряду с биологическими причинами, существуют еще три группы причинных факторов воспаления – механические, термические (ожоги и отморожения) и химические (кислоты, щелочи, спирты). Таким образом, мы можем трактовать острый фарингит как воспаление слизистой оболочки глотки, вызванное вирусной, бактериальной или микотической инфекцией, а также механическими, термическими и химическими поражениями глотки и сопровождающееся болями, першением или дискомфортом в горле. Этиология и классификация острых фарингитов По этиологическому фактору острые фарингиты можно разделить на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (как следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.). Хронические фарингиты обычно классифицируют не по этиологическому признаку, а по характеру развивающихся в слизистой оболочке изменений: катаральный (простой), атрофический (субатрофический) и гипертрофический. Указанные формы хронического воспаления часто сочетаются. Так, наличие диффузных атрофических изменений в слизистой оболочке может сочетаться с очаговой гиперплазией лимфоидной ткани задней стенки глотки или тубофарингеальных валиков. Острые вирусные фарингиты Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при ОРВИ. Известно, что примерно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Исследования последних лет показывают, что их значение стремительно растет и теперь риновирусы ответственны более чем за 80% случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Вирусное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, и оно "прокладывает путь" для последующей бактериальной инфекции. Острые бактериальные фарингиты Некоторые авторы делят острый фарингит на катаральную и гнойную формы. Катаральная форма характеризуется преимущественными жалобами на боли в области глотки, сопровождающиеся субфебрильной температурой и умеренными явлениями ухудшения общего состояния. Для гнойных фарингитов характерно более выраженное ухудшение состояния, подъем температуры до 37,5–38°C. При гнойных фарингитах чаще доминирует бактериальная этиология. Часто бактериальные фарингиты вызываются β -гемолитическим стрептококком группы А. Некоторые другие бактериальные микроорганизмы могут также явиться причиной острых бактериальных фарингитов. Бактериальные фарингиты, вызванные β -гемолитическим стрептококком группы А, возникают преимущественно в конце зимы или начале весны. Для них характерно внезапное начало (инкубационный период от момента заражения составляет от 2 до 5 дней), выраженные боли в области глотки, увеличение и болезненность региональных лимфоузлов, ознобы, подъем температуры до 37,5–38°C. При фарингоскопии кроме резко выраженной гиперемии глотки можно видеть белые гнойные налеты на поверхности лимфоидных фолликулов. Дифферинциальная диагностика острых фарингитов Для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при пустом глотке), реже – общее недомогание, подъем температуры тела. При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. При пальпации может отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных лимфоузлов. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи. Фарингит часто развивается при постоянно затрудненном носовом дыхании. Он может быть вызван не только переходом на дыхание через рот, но и злоупотреблением сосудосуживающими каплями, которые стекают из полости носа в глотку и оказывают там ненужный анемизирующий эффект. Симптомы фарингита могут присутствовать при так называемом постназальном синдроме. В этом случае дискомфорт в горле связан со стеканием патологического секрета из полости носа или околоносовых пазух по задней стенке глотки. Помимо постоянного покашливания данное состояние может вызывать у детей появление свистящих хрипов, что требует дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой. При упорных, не поддающихся обычной терапии, болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Установить правильный диагноз и назначить лечение не всегда просто. При постановке диагноза прежде всего следует опираться на клинические и эпидемиологические данные. Поставить диагноз только по внешнему виду слизистой оболочки глотки и небных миндалин очень трудно. Разлитая гиперемия задней стенки глотки и отечные небные миндалины, покрытые налетом, наблюдаются как при стрептококковой, так и при вирусной инфекции. Следует помнить, что примерно в 70% случаев причина боли в горле – вирусный фарингит, при котором воспаление менее выражено, налета на небных миндалинах обычно нет. Боль в горле у детей имеет ряд особенностей. Обычно боль в горле у детей – это проявление вирусной инфекции (реже – бактериальной). Другие причины боли в горле у детей: стоматит (особенно герпетический и афтозный); острый эпиглоттит; острый трахеит или ларинготрахеит (круп); ларингит; кандидозный стоматит (характерен металлический привкус во рту); инородные тела в верхних дыхательных путях; стекание отделяемого из носа по задней стенке глотки, например при остром аденоидите; раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей: сухим воздухом, дымом, в том числе при пассивном курении. Боль в горле у пожилых имеет некоторые специфические черты. Для них также характерны вирусные инфекции верхних дыхательных путей, однако жалобы на боль в горле у пожилых требуют от врача большой настороженности. В каждом случае необходимо тщательное обследование для исключения рака ротоглотки: для него характерны боль при глотании, иррадиирующая в ухо, и охриплость голоса. Другие причины боли в горле у пожилых: опоясывающий лишай (сыпь обычно появляется и на лице); кандидозный стоматит (характерен металлический привкус во рту, обязательно исключают сахарный диабет). Лечение острых фарингитов‚ Лечение острых фарингитов складывается из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Основные направления терапии острых фарингитов: ликвидация возбудителя заболевания; ликвидация явлений воспаления; устранение болевого синдрома; устранение явлений дисфагии; устранение явлений першения, раздражения глотки, сухого кашля. В качестве этиотропной терапии применяют группу местных и системных антибиотиков, а также антисептиков. В качестве патогенетической терапии используются в основном противовоспалительные препараты. Наиболее полно представлена симптоматическая терапия, заключающаяся в основном в назначении аналгезирующих и местно-анестезирующих препаратов. Традиционная терапия острых фарингитов: местные антисептические препараты; местно-анестезирующие препараты; противовоспалительные препараты системные антибиотики. Сложность ситуации с терапией острых фарингитов заключается в том, что до сих пор отсутствуют стандарты лечения данной патологии, четко регламентирующие назначения того или иного препарата, той или иной схемы лечения. Основная группа лекарственных средств, выпускаемых для лечения острых фарингитов, относится к группе безрецептурного отпуска и применяется пациентами самостоятельно, без согласования с врачом. Врачу также бывает трудно ориентироваться в большом количестве препаратов для купирования боли в горле. Системная антибактериальная терапия показана только при стрептококковой этиологии острого фарингита или тонзиллита. Цель антибактериальной терапии в этих случаях – эрадикация БГСА и профилактика осложнений. Для этого необходимо раннее назначение антибиотиков и полноценный 10дневный курс системной антибактериальной терапии. Препаратами первого ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются амоксициллин, у детей – феноксиметилпенициллин. Также в целом эффективны макролиды (азитромицин, кларитромицин). При острых неосложненных фарингитах нестрептококкового генеза целесообразно назначение местной антибактериальной терапии. Для лечения острых фарингитов может быть использован только местный ингаляционный антибиотик фузафунгин (Биопарокс). Фузафунгин – антибиотик природного происхождения, единственный представитель своего класса, который обладает двойным антибактериальным и противовоспалительным действием. Фузафунгин имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам – грамотрицательным коккам, грамположительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам. Препарат также имеет противогрибковую активность, особенно в отношении дрожжевого грибка Candida albicans – сапрофита, при определенных условиях приобретающего выраженные патогенные свойства. В терапии острых фарингитов также используют химические соединения, обладающие антимикробным действием, – антисептики. Антисептики назначают в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Используя антисептики, следует помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав многих препаратов этого ряда, и не допускать их неограниченного бесконтрольного приема пациентами (особенно детьми). Назначение ряда других антисептиков ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода, прополис, сульфаниламиды. Препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, эффективны и безвредны, но их назначение противопоказано у пациентов, страдающих аллергией к пыльце растений. Принципы противовоспалительной терапии острых фарингитов В противовоспалительной терапии фарингитов чаще используются топические противовоспалительные препараты, преимущественно нестероидные. К группе топических противовоспалительных препаратов следует отнести, прежде всего, уже упоминавшийся фузафунгин. Этот антибиотик грибкового происхождения наряду с антибактериальным эффектом обладает выраженной противовоспалительной активностью за счет подавления деятельности цитокинов (интерлейкина 1, интерлейкина 6, TNF и некоторых других), а также снижения количества свободных радикалов. Данное свойство делает фузафунгин эффективным как при вирусном, так и при бактериальном генезе острого фарингита. Флурбипрофен относится к классу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Противовоспалительное действие, а значит и аналгезирующий эффект флурбипрофена наступает через 15 мин и длится не менее 3 ч. Другим препаратом, базирующимся на топическом противовоспалительном действии НПВП, является бензидамин, выпускаемый в виде жидкости для полоскания или спрея. Бензидамина гидрохлорид обладает не только противовоспалительным действием без раздражающего эффекта, но и аналгезирующим и местно-анестезирующим, а также антисептическим. Для бензидамина характерно быстрое болеутоляющее и противовоспалительное действие, улучшение трофики слизистой оболочки, отсутствие системного действия, возможность применения у детей, стариков и беременных, а также применения у больных сахарным диабетом (не содержит сахара). Учитывая высокий риск развития побочных эффектов при приеме НПВП, не рекомендуется применять их рутинно при боли в горле. Немедикаментозная терапия острых фарингитов Помимо фармакотерапии, в лечении острых фарингитов большое значение продолжают играть традиционные средства домашней и народной медицины. При острой форме и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, рекомендованы щадящая диета, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Отношение к традиционному полосканию горла далеко не однозначное. По статистике, больше 90% пациентов, обращающихся к врачу с фарингитом, сами многократно энергично полоскали глотку раствором соды, соли, в лучшем случае, настоями трав. Слизистая оболочка глотки в норме должна вырабатывать слизь и быть покрыта слизью. Это нормальное физиологическое состояние данной ткани организма. Слизь является важным компонентом организма и, в частности, слизистой оболочки глотки. У слизи много предназначений. Самое элементарное из них – механическая защита эпителия слизистой оболочки от повреждающих факторов, попадающих в глотку. Например, микробы, попадая в толщу слизи, теряют активность и погибают из-за отсутствия свободного кислорода. Также известно, что слизистая оболочка глотки, небные миндалины вырабатывают интерферон, лизоцим, иммуноглобулины, а слизь содержит различные иммунокомпетентные клетки, в частности лимфоциты. Пациенты, которые для лечебных, по их мнению, целей полощут глотку, используют различные прижигающие жидкости, наносят большой вред слизистой оболочке глотки. Воспаленная, сухая, покрытая микротрещинами слизистая глотки не в состоянии защитить организм от проникновения в глубжележащие ткани и кровеносное русло болезнетворных микробов. Это способствует распространению инфекции в организме, нарушениям в иммунной системе, особенно страдает местный иммунитет, способствует возникновению вторичного иммунодефицита. Все вышесказанное в первую очередь касается агрессивных антисептических растворов (концентрированного перманганата калия, нитрофурала), концентрированных растворов соли или даже соды. В то же время элиминация патогенного возбудителя при полоскании может принести определенную пользу. Полоскание растворами или же свежими настоями таких трав и растений, как мята, ромашка, календула, эвкалипт, приводит к купированию явлений воспаления и облегчению симптомов острого фарингита. В традиционной терапии острых фарингитов издавна использовалось полоскание глотки морской водой. Терапевтическую (лечебную) ценность морской воды определяют ее физико-химические особенности. При этом ее следует рассматривать как естественный раствор, находящийся в эквилибрированном (уравновешенном) состоянии, т.е. когда токсичность отдельных солей погашается присутствием других солей.

About the authors

S. V Ryazantsev

References

Supplementary files