Применение малобелковой диеты у больных с хронической почечной недостаточностью

Полный текст

Малобелковая диета (МБД) вошла в стандартную практику терапевтов и нефрологов более 130 лет назад [1]. Основными причинами применения МБД у пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), являются: 1) уменьшение выраженности уремических симптомов и метаболических нарушений, связанных с почечной недостаточностью (ПН); 2) замедление потери остаточной функции почек. Хотя надлежащее применение МБД улучшает метаболизм без риска нутритивных нарушений, специально разработанные диеты во многих нефрологических отделениях не всегда назначаются систематически [4]. Во многих исследованиях, включая несколько метаанализов, показано, что этот достаточно несложный метод воздействия может замедлить прогрессирование почечной недостаточности и оказывает другие положительные эффекты [2, 3, 5–8]. МБД относится к рекомендациям высокой степени доказательности для пациентов с ХПН как диабетической, так и недиабетической этиологии. Основными целями МБД являются коррекция метаболических нарушений и продление додиализного периода. Додиализный период крайне важен для жизни пациента [9, 10], и с экономической точки зрения целесообразно обязательное назначение МБД для его пролонгации в связи с увеличивающейся стоимостью диализной терапии и большего риска смерти пациентов после начала диализа. Начало диализа при применении МБД может быть отсрочено в среднем больше чем на 1 год [9–11]. Имеется много доказательств того, что при назначении МБД отмечаются уменьшение выраженности симптомов уремического синдрома, снижение выраженности гиперпаратиреоза, повышение чувствительности к инсулину, уменьшение частоты метаболического ацидоза, снижение протеинурии, улучшение контроля артериальной гипертензии, а также субъективного самочувствия пациента [1, 9–12]. При применении МБД необходимо соблюдать следующие важные принципы: 1) ограничение белка в рационе должно быть адекватно степени ХПН – от 0,8–0,7 г/кг/сут при умеренном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и до 0,6 и ниже – до 0,3 г/кг/сут при далеко зашедших степенях ХПН; 2) не менее 60% белка в рационе должно быть высокой биологической ценности, т.е. содержать достаточно незаменимых аминокислот и хорошо усваиваться; 3) калорийность рациона должна быть высокой – не менее 35 ккал/кг/сут. Для безопасного применения МБД с соблюдением необходимых условий были внедрены в практику препараты незаменимых аминокислот и кетокислот (кето/аминокислот; КК). Применение КК позволяет ограничить потребление белка до необходимого минимального количества, чтобы усилить положительные эффекты МБД и в то же время предупредить развитие синдрома белково-энергетической недостаточности (практически единственного потенциального осложнения МБД). При использовании КК может быть достигнуто даже очень низкое потребление белка (до 0,3 г/кг массы тела в сутки) без увеличения риска развития синдрома белково-энергетической недостаточности [9, 10]. КК – кетоаналоги аминокислот без содержания азота, которые в организме человека трансаминируются в соответствующую аминокислоту. Их назначение улучшает азотистый баланс при более низком потреблении азота, удовлетворяется потребность в незаменимых аминокислотах, одновременно уменьшает образование азотистых «шлаков» и как следствие – уменьшаются симптомы уремии при сохранении нутритивного статуса. Рекомендуются препараты, которые содержат весь перечень незаменимых кето/аминокислот в оптимальном соотношении (Кетостерил®). В многочисленных сообщениях показано, что преимущества МБД усиливаются при применении КК [1, 15, 16]. Конечно, некоторые из положительных эффектов МБД достигаются в результате ограничения потребления белка (и, следовательно, снижения образования «шлаковых» продуктов обмена). Однако в течение последних лет стало известно, что КК оказывают и другие положительные эффекты, кроме снижения азотной нагрузки и улучшения белкового баланса. W.Druml обобщил эффекты МБД и назначения кето/аминокислот (см. таблицу) [26]. МБД содержит меньше фосфатов, чем обычная диета, а препараты КК их не содержат, что уменьшает поступление в организм фосфора и может быть одним из механизмов, задействованных в замедлении прогрессирования ХПН. КК обычно применяют в виде солей кальция, за счет чего увеличивается потребление кальция, связывание фосфатов в кишечнике с увеличением их экскреции. Кальциевые соли незаменимых кето/аминокислот можно рассматривать как альтернативные мягкие фосфат-биндеры, помогающие уменьшить выраженность гиперпаратиреоза [18]. V.Teplan и соавт. [19, 20] показали, что препараты КК могут оказывать гораздо больше положительных эффектов, чем обычные аминокислоты. В отличие от них КК не оказывают влияния на почечную гемодинамику и не вызывают гиперфильтрацию. Этим можно также объяснить их более выраженное влияние на уменьшение протеинурии при их назначении на фоне МБД. Сама МБД снижает протеинурию по сравнению с избыточным потреблением белка. КК также могут оказывать благоприятное воздействие на функции канальцев: несмотря на повышение в плазме концентрации аминокислот с разветвленной цепью, при применении КК снижалась аминоацидурия. Более того, экскреция NO-метаболитов была ниже при приеме КК, что, возможно, отражает уменьшение гемодинамического стресса в почках. Результаты перекрестного исследования, в котором сравнивалось влияние незаменимых аминокислот и КК, свидетельствуют о том, что применение последних более эффективно в отношении скорости прогрессирования ХПН [13, 14]. Метаболические эффекты препаратов КК не исчерпываются улучшением обмена белков: имеются данные о положительном воздействии на толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, – ведущим к снижению потребности в инсулине у пациентов с диабетом [21]. V.Teplan и соавт. обнаружили заметный эффект препаратов КК в отношении липидов плазмы: умеренное, но значимое снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности и в то же время повышение уровня липопротеинов высокой плотности [20, 22]. Уровень триглицеридов плазмы снижался на 50%. На фоне диеты с применением препаратов КК наблюдалось снижение концентрации свободных радикалов сыворотки крови [20, 23]. Трудно оценить эффект применения КК при высоком потреблении белка в предиализном периоде [24]. Положительные эффекты отмечаются при умеренном ограничении потребления белка от 0,6 до 0,7 г/кг/сут и особенно заметны при строгом ограничении до 0,3 г/кг/сут. Соблюдение МБД пациентами, их приверженность ее принципам крайне важны для улучшения результатов диетотерапии больных с ХПН. Недостаток регулярного назначения МБД обычно связан с недооценкой такого диетического метода, организационными трудностями, а дефицит финансирования может ограничивать применение препаратов незаменимых кето/аминокислот. Диетическое обучение пациента, конечно, потребует много времени и усилий нефролога, диетолога, самого пациента и его семьи. Однако такой терапевтический метод с доказанной эффективностью оправдывает свое назначение как с медицинской, так и экономической точки зрения и должен применяться всеми пациентами, которым он показан. При соответствующем подходе метод успешно используется в больших группах пациентов [25]. Диетическое образование и подготовка в додиализном периоде помогают пациентам легче адаптироваться и к жизни во время диализа, когда также изменяются диетические подходы. Так, потребление белка у диализных больных увеличивается до 1,2–1,5 г/кг/сут, но требования к высокой биологической ценности пищевых белков и высокой калорийности рациона остаются. Может потребоваться и назначение препаратов незаменимых кето/аминокислот. В додиализном периоде должен применяться весь необходимый арсенал нефропротекции. Комплексная терапия ХПН включает лечение основного заболевания, приведшего к ХПН, грамотные диетические меры, назначение препаратов незаменимых кето/аминокислот, системную терапию артериальной гипертензии, применение ренопротективных лекарственных средств (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), строгий метаболический контроль у пациентов с сахарным диабетом, коррекцию анемии, метаболического ацидоза, контроль гиперпаратиреоза, восполнение микроэлементов и т.д.

Об авторах

В. М Ермоленко

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы