Organosokhranyayushchie operatsii pri rake pochki: osobennosti khirurgicheskoy tekhniki

Abstract

Рак почки составляет 2–3% всех онкологических заболеваний, 30–40% пациентов погибают от опухоли почки, что значительно превышает летальность от других урологических опухолей. Ежегодно в США и Европе выявляется более 110 тыс. новых случаев рака почки, а летальность достигает 40 тыс. случаев в год. В целом заболеваемость раком почки составляет 12 новых случаев на 100 тыс. населения в год с соотно-шением между мужчинами и женщинами 3:2.Пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. Из всех возможных вариантов рака почки самым распространенным является почечно-клеточный рак, выявляемый в 90% случаев. Рак почки чаще всего носит спорадический характер, однако в 2–3% болезнь генетически детерминирована. Наиболее значимыми этиологическими факторами считаются курение, ожирение и артериальная гипертензия. В течение последних двух десятилетий отмечался ежегодный прирост заболеваемости по всему миру до 2%, хотя в ряде стран наметилась тенденция к стабилизации и даже снижению уровня заболеваемости.

Full Text

Р ак почки составляет 2–3% всех онкологических заболеваний, 30–40% пациентов погибают от опухоли почки, что значительно превышает летальность от других урологических опухолей. Ежегодно в США и Европе выявляется более 110 тыс. новых случаев рака почки, а летальность достигает 40 тыс. случаев в год. В целом заболеваемость раком почки составляет 12 новых случаев на 100 тыс. населения в год с соотношением между мужчинами и женщинами 3:2 [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. Из всех возможных вариантов рака почки самым распространенным является почечно-клеточный рак, выявляемый в 90% случаев. Рак почки чаще всего носит спорадический характер, однако в 2–3% болезнь генетически детерминирована [3]. Наиболее значимыми этиологическими факторами считаются курение, ожирение и артериальная гипертензия. В течение последних двух десятилетий отмечался ежегодный прирост заболеваемости по всему миру до 2%, хотя в ряде стран наметилась тенденция к стабилизации и даже снижению уровня заболеваемости [4]. Первые упоминания об опухолях почек появились еще в начале XIX в., когда G.Koning в 1826 г. обнаружил медуллярную саркому при вскрытии у двух умерших мужчин. Несмотря на то что единичные удаления почки датируются XIX в., окончательно радикальная нефрэктомия (РНЭ) в качестве «золотого стандарта» лечения рака почки принята в 1963 г. после публикации C.Robson о хороших результатах хирургического лечения рака почки [5, 6]. Однако еще почти за 100 лет до этого момента были попытки сохранить почку при наличии опухоли. Так, впервые резекция почки для удаления опухолевых образований была предложена в 1884 г. S.Wells, который описал технику удаления фибролипомы почки [7], а в 1890 г. H.Czerny впервые выполнил резекцию почки при почечно-клеточном раке [8]. Но лишь в 1950 г. V.Vermooten, справедливо считающийся основоположником современных органосохраняющих операций (ОСО), которые предусматривают оставление части паренхимы почки с ее способностью обеспечить жизнедеятельность организма без использования системного гемодиализа, доказал обоснованность подобных вмешательств [9]. Выделяют следующие показания к ОСО: Абсолютные: наличие единственной или единственной функционирующей почки, пораженной опухолью; билатеральные опухоли почек; наследственные формы рака почки; наличие почечной недостаточности. Относительные: контрлатеральная почка со сниженной функцией; наличие факторов риска (сахарный диабет, нефросклероз); молодые пациенты. Известно, что у пожилых пациентов в 3,5 раза чаще обнаруживаются доброкачественные опухоли, и чем меньше опухоль, тем более вероятен ее доброкачественный характер (см. таблицу) [10, 11]. Имеющиеся данные позволили выделить в отдельную группу так называемые маленькие опухоли почки. К ним относят опухоли менее 3–4 см, что в большинстве своем соответствует стадии T1a. Меньший злокачественный потенциал маленьких опухолей почки, зачастую периферическое расположение опухолевых узлов, возможность радикального удаления всей опухоли в пределах здоровых тканей позволяют выполнять ОСО даже при здоровой контрлатеральной почке – так называемые элективные показания к таким операциям. Совершенствование хирургической техники, повышение уровня анестезиологического пособия и обеспечения операционных, отдаленные результаты ОСО обусловили пересмотр подхода к хирургическому лечению рака почки и выполнять резекцию почки с опухолью при наличии опухолевых узлов до 7 см в диаметре. [12, 13]. Кроме того, известно, что уменьшение зоны от края резекции опухоли даже до 2 мм не приводит к увеличению количества позитивных краев в препарате и повышению частоты рецидива [14–16]. Положительный хирургический край чаще встречается при выполнении ОСО по императивным показаниям, но даже его наличие не влияет на выживаемость пациентов [17]. Обсуждая вопрос органосохраняющего лечения опухолей почек, нельзя не остановиться на их кистозных формах. Кистозная опухоль почки с точки зрения патоморфологии – округлое полостное образование, содержащее жидкость, стенка которой выстлана злокачественным эпителием. Строго говоря, к ней относят только опухоль почки с кистозным характером роста (12%) [18] и мультилокулярную кистозную почечноклеточную карциному (3,5%) [19]. Опухоль почки с кистозным характером роста является результатом эволюции тубулярного роста опухоли вследствие расширения почечных канальцев и преобладания формироЧастота выявления рака в зависимости от размера опухоли почки Размер опухоли, см (n) Доброкачественные опухоли, % Почечно-клеточный рак, % 1–1,9 (54) 29,6 70,4 2–2,9 (83) 22,9 75,9 3–3,9 (63) 17,5 84,5 4–4,9 (32) 9,4 87,5 5–5,9 (29) 6,9 89,7 6–6,9 (18) 0 100 Рис. 1. Оперативная активность по поводу рака почки за 2007–2011 гг. Рис. 2. Соотношение операций по объему вмешательства. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Всего 791 РНЭ 537 ОСО 240 32,20% 67,80% 1 РНЭ 537 ОСО 240 Рис. 3. ОСО по абсолютным и относительным показаниям. 60 50 40 Рис. 4. ОСО при раке почки в стадиях T1a и T1b. 50 45 40 35 30 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 2011 Абсолютные Относительные 25 20 15 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 Т1а Т1b вания кист. Главное ее отличие от псевдокист, образующихся в результате внутриопухолевых кровоизлияний и некрозов, – наличие злокачественного эпителия. Мультилокулярная кистозная почечно-клеточная карцинома – один из вариантов рака почки, при котором опухоль представлена кистой, отделенной от почки фиброзной капсулой, выстланной однослойным светлоклеточным эпителием, формирующим иногда сосочковые структуры. Перегородки кист состоят из фиброзной ткани и покрыты аналогичными клетками. Эта опухоль имеет самый благоприятный прогноз – случаи распространения опухоли за пределы капсулы или метастазирования не описаны в мировой литературе [20]. С радиологической точки зрения к кистозным относят любые образования почек, имеющие жидкостной компонент, даже если киста не относится непосредственно к опухоли или не отвечает критериям злокачественности [21]. К ним относят кистозную нефрому, псевдокистозный рак почки, рак почки с сопутствующими простыми кистами, сложные почечные кисты, рак почки на фоне приобретенной кистозной болезни почек. Обилие вариантов кистозных образований почек определяет ряд сложностей при дифференциальной диагностике, и окончательный диагноз может быть установлен только в результате гистологического исследования. Особенности кистозной формы рака почки: выявление на более ранних стадиях; более высокая степень дифференцировки; для клинической картины не характерны астения, анорексия и потеря массы тела; размеры самой опухоли при кистозном раке не соответствуют размерам всего образования почки; относительная благоприятность течения заболевания [22, 23]. Принимая во внимание особенности кистозных форм рака почки, при выборе тактики лечения предпочтение отдается органосохраняющей терапии. Материалы и методы С 2007 по 2011 г. в клинике выполнена 791 операция по поводу рака почки (рис. 1), из них в 537 случаях (67,8%) произведена РНЭ, 240 больным (32,2%) – резекция почки с опухолью (рис. 2). Из 240 пациентов, перенесших органосохраняющее вмешательство, у 197 (82,1%) имелась опухоль стадии T1a, в 43 (17,9%) случаях – T1b. По относительным показаниям были выполнены 204 (85%) ОСО, 36 (15%) – по абсолютным. При сравнении результатов нашей деятельности за исследуемый период с предшествующим десятилетием следует отметить, что ранее ОСО составляли 16,4%, причем 39,2% операций выполнено по абсолютным показаниям. Безрецидивная выживаемость больных при стадии T1a составила 99,8%, при стадии T1b – 94,2% при медиане наблюдения 28 мес. Таким образом, в нашей клинике отмечается неуклонный рост количества ОСО, особенно при наличии относительных показаний (рис. 3), причем тенденция распространяется как на так называемые маленькие опухоли в стадии T1a, так и на опухоли до 7 см в диаметре, относящиеся к стадии T1b (рис. 4). Основными сложностями при выполнении ОСО являются достижение гемостаза, ишемия почки и максимальное сохранение почечной паренхимы. Способы остановки кровотечения можно разделить на временные и постоянные. Среди временных следует выделить пальцевое сдавление паренхимы в зоне резекции и наложение турникета или сосудистого зажима. На практике случается, что пальцевого сдавления недостаточно, что требует пережатия почечной артерии, а это вызывает ишемию почки и может привести к нарушению функции органа. Выделяют 3 периода ишемии почки: до 10 мин – не вызывает функциональных нарушений; до 30 мин – приводит к обратимым расстройствам; более 30 мин – влечет за собой необратимые изменения синусов [24]. Рис. 5. Резекция почки с использованием Nd:AG-лазера (контактный способ воздействия). Рис. 6. Облучение зоны операции расфокусированным лучом лазера (дистанционный способ воздействия). Рис. 7. Резекция почки с использованием аргонового скальпеля. Рис. 8. Схематическое изображение методики. Рис. 9. Опухоль почки. Рис. 10. Накладывание превентивного шва. Рис. 11. Затягивание узла над паренхимой. Рис. 12. Наложение швов по всему диаметру опухоли. Рис. 13. Ушивание ложа опухоли после резекции почки. Рис. 14. Конечный вид операции. К окончательным методам гемостаза относят: лигирование сосудов; ушивание паренхимы почки в зоне резекции; применение аутотканей; использование разных гемостатических материалов; коагуляцию сосудов – аргоноплазменную, лазерную, электрокоагуляцию (рис. 5–7) [25]. Основным наиболее распространенным и эффективным методом является перевязка сосудов и ушивание паренхимы. Однако селективное лигирование сосудов часто остается трудновыполнимой задачей из-за сокращения мышечной стенки артерий и «погружения» сосудов в паренхиму. Применение общепринятых П-образных швов может сопровождаться прорезыванием ткани почки и усилением кровотечения. Для профилактики прорезывания ткани и укрепления швов можно использовать разные прокладки (полимерные импланты) [26]. Применение указанных методик позволяет сократить время ишемии почки, снизить риск возникновения постишемических осложнений, сохранить больший объем функционирующей паренхимы, уменьшить количество осложнений. Одной из серьезных проблем является удаление центрально расположенных опухолей. При таком расположении образования его визуализация затруднительна, риск кровотечения и, соответственно, пережатия почечной артерии значительно выше. Известно, что даже кратковременная ишемия почки может привести к потере части нефронов, снижению клубочковой фильтрации и развитию необратимых изменений почки. В клинике разработана собственная методика для выполнения ОСО при центральном расположении опухоли. Методика применения превентивных швов позволяет: уменьшить интенсивность кровотечения во время выполнения резекции; снизить риск прорезывания тканей при ушивании ложа опухоли; уменьшить длительности операции во время гемостаза; снизить вероятность пережатия почечной артерии. Схематическое изображение применяемой методики представлено на рис. 8. Вокруг опухоли, отступая около 1 см от ее края, по всему ее диаметру накладываются превентивные швы и завязываются над паренхимой (рис. 9–12). После наложения швов выполняется резекция почки с опухолью в пределах намеченной окружности. После достижения гемостаза выполняется ушивание ложа опухоли, чаще всего с применением мышечной прокладки. Наложенные ранее провизорные швы используются при ушивании паренхимы почки в области ложа опухоли – эти швы захватываются в шов, предотвращая прорезывание нитей (рис. 13, 14). Данная методика разработана изначально при центрально и интрапаренхиматозно расположенных опухолях почек, позволяет повысить процент ОСО при локализации опухолевого узла в среднем сегменте и широко используется в клинике. В заключение мы хотели бы подчеркнуть, что органосохраняющая хирургия рака почки – абсолютно оправданное и перспективное направление онкоурологии. Следует помнить, что основная задача оперирующего хирурга – максимально сохранить почечную паренхиму без нанесения ущерба онкологическим принципам. Применение современных технологий и хирургических приемов повышает функциональную безопасность и онкологическую эффективность ОСО. Мы надеемся, что повышение уровня теоретических знаний с совершенствованием практических навыков, использование собственного опыта и опыта коллег позволят в скором будущем открыть новые возможности в лечении рака почки.