Opyt dlitel'nogo primeneniya pervogo analoga chelovecheskogo GPP-1 liraglutida (Viktoza®) u bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2 v real'noy klinicheskoy praktike na Dal'nem Vostoke

Full Text

Сахарный диабет (СД) типа 2 как во всем мире, так и в России, признан серьезнейшей медико-социальной проблемой [1]. Согласно Государственному регистру СД в последние годы отмечается неуклонный прогрессивный рост заболеваемости [2]. Последние два десятилетия ознаменовались трансформацией представлений о патогенезе СД типа 2 и подходов к его лечению [3]. К сожалению, большинство используемых терапевтических подходов не замедляют потерю функциональной активности b-клеток поджелудочной железы и, следовательно, со временем неизбежно требуют интенсификации терапии. Комбинированная терапия усложняет процесс лечения, увеличивает риск гипогликемий и/или увеличения массы тела, а также других побочных эффектов. В результате более чем у 2/3 пациентов с СД типа 2 не удается достичь целевого уровня гликемии [4]. Открытие и изучение роли инкретиновых гормонов в поддержании гомеостаза глюкозы и патогенезе СД типа 2 привело к разработке и внедрению в клиническую практику принципиально нового класса сахароснижающих препаратов на основе эффекта инкретинов. Последние национальные рекомендации и международные алгоритмы лечения СД типа 2 (Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации сахарного диабета/Европейской ассоциации по изучению диабета) рекомендуют использовать препараты на основе инкретинового эффекта, в частности агонисты рецептора к глюкагоноподобному пептиду-1 (ГПП-1), уже на ранних этапах лечения как альтернативу традиционно используемым сахароснижающим препаратам, поскольку их глюкозозависимое влияние на продукцию инсулина и глюкагона позволяет не только эффективно, но и безопасно (с минимальным риском развития гипогликемии) контролировать уровень гликемии в течение длительного времени [5, 6]. Лираглутид (Виктоза®) – единственный одобренный к клиническому применению первый аналог человеческого ГПП-1, зарегистрированный в большинстве стран Европы, Северной Америки и Азии, Мексике, России и Японии. Высокая эффективность и безопасность терапии лираглутидом на разных стадиях СД типа 2 как в монотерапии, так и в комбинации с одним или несколькими пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), подтверждена результатами многочисленных клинических исследований. Однако данные об эффективности ранней терапии с использованием лираглутида в условиях повседневной клинической практики еще ограничены. Целью данного 12-месячного наблюдения была оценка клинической эффективности терапии препаратом Виктоза® у амбулаторных пациентов с СД типа 2 в реальной клинической практике в трех регионах Дальнего Востока – Приморском и Камчатском крае, Сахалинской области. Материалы и методы В исследование были включены 198 пациентов: 48 (24,2%) мужчин и 150 (75,8%) женщин с декомпенсацией углеводного обмена (гликированный гемоглобин – НbА1с – 8,21±0,93%) в возрасте от 45 до 60 лет с длительностью СД типа 2 от 3 до 6 лет (3,83±1,91). У всех пациентов имело место абдоминальное ожирение (средний индекс массы тела составил 38,52±3,92 кг/м2, средний объем талии – 112,83±6,63 см). Кроме того, 90% всех находившихся под наблюдением пациентов имели нарушения липидного обмена. При этом наиболее часто (75,6% пациентов) встречался атерогенный IIб тип дислипидемии. У пациентов с дислипидемией (n=135) в 61% случаев наблюдалась гиперхолестеринемия, в 43% случаев – гипертриглицеридемия и у 59% – повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. В качестве пероральной сахароснижающей терапии исходно 106 (53,5%) человек получали стандартную комбинированную терапию метформином в суточной дозе 2000 мг и препаратами сульфонилмочевины (ПСМ); и 92 (46,5%) человека – монотерапию метформином 2000 мг/сут. У всех наблюдаемых пациентов имела место артериальная гипертензия 2-й степени, по поводу чего пациенты получали монотерапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в среднетерапевтических дозах. Средний уровень систолического артериального давления (САД) составил 145,5±5,8 мм рт. ст., диастолического артериального давления (ДАД) – 92,2±6,2 мм рт. ст. В течение всего периода наблюдения коррекции гипотензивной терапии не проводилось. Всем больным после первичного обследования к предшествующей сахароснижающей терапии была добавлена Виктоза®, которая использовалась согласно инструкции по медицинскому применению в соответствии со стандартной методикой: подкожно по 0,6 мг 1 раз в день в течение 7 дней с последующим увеличением дозы до 1,2 мг 1 раз в день. При необходимости доза лираглутида могла быть увеличена до 1,8 мг 1 раз в день. Длительность лечения составила 1 год. В процессе лечения при необходимости доза ПСМ корректировалась. Перед началом и по завершении исследования проводилась оценка антропометрических, метаболических и гемодинамических параметров. Концентрацию глюкозы в капиллярной крови исследовали натощак и постпрандиально (через 2 ч после еды) глюкозооксидазным методом. Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню НbА1с, который определяли методом жидкоскоростной хроматографии. Уровень липидов и липопротеидов (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности) определяли ферментативным способом на биохимическом анализаторе. Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывали по формуле Фридвальда. Контроль гемодинамических параметров осуществляли путем «офисного» измерения АД по методу Короткова путем трехкратного измерения с вычислением средней величины. Статистическую обработку проводили с использованием статистического пакета SPSS 9.0. Данные представлены в виде средних значений и стандартной ошибки. Для определения достоверности различий между сравниваемыми группами использовался t-критерий Стьюдента. Достоверность динамических изменений исследуемых параметров определяли с помощью вариационного анализа. Различия считались достоверными при p<0,05. Результаты и обсуждение Доля пациентов, достигших целевого уровня НbА1с (менее 7%), уже через 6 мес составила 40,6%. При этом через 12 мес в среднем уровень НbА1с достоверно снизился на 2,5% (p<0,05) и составил 5,7±0,5%, что соответствует терапевтическим целям для снижения риска сосудистых осложнений у данной категории пациентов. Также отмечалось достоверное снижение уровней базальной гликемии (глюкозы плазмы натощак – ГПН – с 7,78±1,16 ммоль/л до 5,12±0,34 ммоль/л и постпрандиальной гликемии (ППГ) – с 10,70±1,63 ммоль/л до 6,77±0,44 ммоль/л; p<0,05); см. рисунок. Очень важно, что, кроме существенного улучшения гликемического контроля, добавление препарата Виктоза® к терапии ПССП способствовало снижению массы тела в среднем на 8–10 кг за весь период наблюдения. Одновременно отмечалось снижение индекса массы тела с 38,52±3,92 до 32,85±3,2 кг/м2, а также достоверное снижение объема талии с 112,83±6,63 до 96,11±4,06 см (p<0,05). Уменьшение степени абдоминального ожирения у всех пациентов сопровождалось достоверным снижением индекса НОМО-R с 7,13±1,97 до нормальных значений, что косвенно свидетельствует об уменьшении инсулинорезистентности на фоне терапии лираглутидом. За время наблюдения динамика гемодинамических параметров (САД и ДАД) была недостоверной. Через 12 мес после назначения лираглутида средний уровень САД составил 140±3,4 мм рт. ст., ДАД – 91±3,1 (p>0,05). Тем не менее в конце периода наблюдения целевого уровня АД достигли 23% больных. Через 12 мес лечения целевых параметров липидного обмена достигли 33% больных. При этом общий холестерин снизился на 12,5%, холестерин липопротеидов низкой плотности – 33,2%, триглицериды – 10% от исходных значений. Значимого изменения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности во время наблюдения зарегистрировано не было. В целом терапия препаратом Виктоза® хорошо переносилась. Наиболее типичным побочным эффектом были диспептические явления, которые обычно имели место в начале лечения, носили слабовыраженный характер, проходили при продолжении лечения и не требовали отмены назначенной терапии. Ни у одного пациента за весь период наблюдения не было выявлено ни одного случая тяжелой гипогликемии. Легкие гипогликемические состояния отмечались только у 9 пациентов, получавших ПСМ (глимепирид в дозе 4 мг/сут), что потребовало снижения дозы ПСМ у этих пациентов. В целом среди пациентов, получавших исходно ПСМ, через 12 мес суточная доза данных препаратов снизилась в среднем на 50%, вплоть до отмены ПСМ у некоторых из них, без негативных последствий в отношении достигнутого контроля гликемии (см. таблицу). Выводы Таким образом, применение первого аналога человеческого ГПП-1 – препарата Виктоза® в раннем комплексном лечении больных СД типа 2 позволило достаточно быстро достичь и успешно поддерживать в течение длительного времени (12 мес) компенсацию углеводного обмена. Значимое улучшение контроля не сопровождалось повышением риска гипогликемий – основного фактора, ограничивающего возможность достижения целей контроля при диабете. Были продемонстрированы дополнительные клинические преимущества терапии в виде значимого снижения массы тела и положительной динамики других сопряженных с СД типа 2 метаболических нарушений. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке публикации.

About the authors

A. M Morozova

O. V Borushnova

E. A Makhno

O. G Tsygankova

E. V Bocherikova

E. V Zelenya

References

Supplementary files