Lechenie rasstroystv mocheispuskaniya u bol'nykh dobrokachestvennoy giperplaziey predstatel'noy zhelezy

Abstract

Целью лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГП) является уменьшение выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и улучшение качества жизни, а также предотвращение развития осложнений, связанных с увеличением предстательной железы и обструкцией: таких как острая задержка мочеиспускания, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, дилатация верхних отделов мочевого тракта и почечная недостаточность. Выраженность СНМП может варьировать в широких пределах – от бессимптомного течения до значимых расстройств, существенно снижающих качество жизни пациента. Согласно современным представлениям все симптомы могут быть разделены на 3 группы – симптомы фазы «накопления», фазы «опорожнения» и «постмиктурические» симптомы [1]. Позвольте подробно не останавливаться на их описании – они хорошо известны. В результате анализа полученных в ходе обследования данных может быть выбрана тактика динамического наблюдения, медикаментозная терапия или определены показания к хирургическому или малоинвазивному лечению.

Full Text

Целью лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГП) является уменьшение выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и улучшение качества жизни, а также предотвращение развития осложнений, связанных с увеличением предстательной железы и обструкцией: таких как острая задержка мочеиспускания, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, дилатация верхних отделов мочевого тракта и почечная недостаточность. Выраженность СНМП может варьировать в широких пределах – от бессимптомного течения до значимых расстройств, существенно снижающих качество жизни пациента. Согласно современным представлениям все симптомы могут быть разделены на 3 группы – симптомы фазы «накопления», фазы «опорожнения» и «постмиктурические» симптомы [1]. Позвольте подробно не останавливаться на их описании – они хорошо известны. В результате анализа полученных в ходе обследования данных может быть выбрана тактика динамического наблюдения, медикаментозная терапия или определены показания к хирургическому или малоинвазивному лечению. Современная стратегия лечения ДГП строится на основании сравнения эффективности с потенциальными осложнениями того или иного метода. Более 100 лет назад были предприняты первые попытки хирургического лечения данного заболевания, и в настоящее время в распоряжении урологов имеется большое количество методов оперативной коррекции нарушения мочеиспускания при ДГП. Следует отметить, что наряду с высокой эффективностью хирургическое вмешательство подразумевает и определенный риск, заключающийся в возможности развития интрои послеоперационных осложнений. В последние годы медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГП, находит все более широкое применение, в то время как хирургические методы лечения становятся менее популярными [2]. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой – с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными. Динамическое наблюдение, подразумевающее периодические контрольные обследования и включающее элементы поведенческой терапии (изменения стиля жизни, питьевого режима, диеты и т.д.) – один из популярных вариантов лечения пациентов с ДГП [3]. Основываясь на многочисленных данных эпидемиологических и долгосрочных клинических рандомизированных исследований, ДГП рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание. В вопросе выбора тактики дальнейшего лечения большое значение имеет наличие у больного по данным предварительного обследования факторов риска прогрессии ДГП. Этой проблеме было посвящено множество международных исследований. Наиболее известными из них являются Olmsted County Study, проведенное в Миннесоте (США) и включавшее 2115 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет, 4 года находившихся под наблюдением урологов, и исследование MTOPS (более 3000 больных и более 4 лет наблюдения). Доказанными факторами риска прогрессии являются возраст, уровень простатоспецифического антигена (ПСА) 1,5 нг/мл и более, объем предстательной железы 30 см3 и более и СНМП средней и тяжелой степени выраженности и большое количество остаточной мочи (более 150 мл) [4, 5]. В основе патогенеза нарушения акта мочеиспускания у большинства урологических больных лежит недостаточность энергетического метаболизма и гипоксия детрузора в условиях повышенного уретрального сопротивления. Работами целого ряда авторов было доказано, что в мышечной ткани мочевого пузыря наблюдается уменьшение артериовенозной разности парциального напряжения кислорода и метаболический ацидоз, а также снижение активности ферментов в ткани детрузора, участвующих в ключевых реакциях аэробного окисления. Параллельно с описанным идет процесс повышения активности гликолитических ферментов и ферментов пентозофосфатного шунта, свидетельствующих о преобладании в детрузоре гликолиза [6]. Если мы сформулируем показания к 3 основным лечебным тактикам при ДГП, то они будут звучать следующим образом. 1. Динамическое наблюдение показано пациентам, у которых СНМП выражены не сильно и не снижают качество жизни пациента и уровень его социальной активности. Обычно такая ситуация ассоциирована с суммарным баллом по шкале IPSS не более 7 и отсутствием остаточной мочи. 2. Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что медикаментозное лечение будет неэффективным. К таким факторам относится увеличение суммарного балла IPSS до 20 и более, наличие выраженной инфравезикальной обструкции (ИВО) (может быть заподозрена при значительном снижении максимальной скорости потока мочи по результатам урофлоуметрии), большое количество остаточной мочи, а также любые осложнения ДГП (камни мочевого пузыря, интермиттирующая гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, острая и хроническая задержка мочеиспускания, хроническая почечная недостаточность). Относительным показанием к оперативному вмешательству является такая особенность роста простаты, как «средняя доля», при которой медикаментозная терапия чаще всего оказывается неэффективной. 3. Медикаментозная терапия может проводиться пациентам с умеренно выраженной симптоматикой, у которых отсутствуют показания к операции либо имеются медицинские или социальные противопоказания к выполнению оперативного вмешательства. Это наиболее многочисленная группа пациентов с ДГП. Для оценки популярности тех или иных вариантов лечения ДГП в Европе в 2003 г. было проведено исследование Triumph, результаты которого были опубликованы в 2006 г. Согласно дизайну этого исследования в нем приняли участие 5057 пациентов с СНМП из 6 европейских стран: Франции, Германии, Польши, Италии, Великобритании и Испании. Средний возраст пациентов составил 66 лет, а суммарный балл IPSS на момент включения в исследование – 11,5. Продолжительность исследования составила 12 мес. За это время оперативное лечение проведено 4,9% пациентов. Около 30% пациентов находились под динамическим наблюдением и никакого активного лечения не получали. Остальные 65,1% пациентов получали лекарственную терапию [2]. Анализ заболеваемости в России также показывает уменьшение оперативной активности у больных ДГП на фоне увеличения интереса к медикаментозной терапии. В нашей клинике процент оперированных больных с этим диагнозом за последние 10 лет сократился в 2,5 раза. Давайте более подробно остановимся на преимуществах и недостатках того или иного метода лечения ДГП. 1. Динамическое наблюдение. Рекомендуется пациентам со слабовыраженными симптомами, если эти симптомы оказывают минимальное влияние или вообще не оказывают влияния на качество жизни пациента. Для принятия решения о возможности динамического наблюдения необходимо оценить выраженность симптоматики, влияние ее на социальную активность пациента и провести анализ экономической эффективности альтернативных методов лечения. Обязательными элементами такого лечения являются «образование пациента» и изменение его жизненного распорядка, гарантия возможности повторного обращения при ухудшении состояния и периодическое выполнение контрольных обследований и бесед с пациентом. При кажущейся простоте этот метод лечения на самом деле требует от пациента гораздо большей ответственности и самодисциплины. Изменение жизненного распорядка подразумевает: – ограничение приема жидкости перед сном или в ситуациях, когда учащение мочеиспускания нежелательно; – ограничение в это время потребления алкоголя, кофе и других продуктов с диуретической активностью; – устранение запоров; – коррекцию списка лекарств, которые регулярно потребляет пациент; – дыхательные упражнения и гимнастику, направленные на укрепление мышц мочеполовой диафрагмы и др. 2. Медикаментозная терапия. В последние годы медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГП, находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой – с увеличением мирового опыта медикаментозной терапии СНМП и оптимизации ее назначения. Возможности медикаментозной терапии крайне разнообразны и включают как сочетанное назначение препаратов из нескольких фармакологических групп, так и монотерапию. Ингибиторы 5a-редуктазы (5-АРИ) и a-адреноблокаторы (a-АБ) составляют основу медикаментозного лечения ДГП, но за последнее десятилетие список препаратов для лечения СНМП значительно расширился. Монотерапия Назначение a-АБ является наиболее распространенным вариантом медикаментозной терапии ДГП и применяется у пациентов с легкими, умеренными и тяжелыми СНМП при отсутствии факторов риска прогрессирования ДГП. Если считать трансуретральную электрорезекцию предстательной железы (ТУРП) «золотым стандартом» хирургического лечения ДГП, то применение a-АБ можно отнести к «золотому стандарту» консервативной терапии этого заболевания. Они по праву считаются препаратами выбора в лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГП. Европейская урологическая ассоциация в настоящее время рекомендует их применение в качестве препаратов 1-го ряда для лечения расстройств мочеиспускания у больных с аденомой предстательной железы [7]. Если вопросы актуальности подобного лечения не вызывают у подавляющего большинства специалистов никаких сомнений, то прения по оптимальной длительности курса лечения не утихают уже более 10 лет. Наиболее радикальные точки зрения – от пожизненного постоянного приема препарата до коротких курсов длительностью несколько месяцев. Согласно современным данным статистики среди всех больных ДГП, получающих медикаментозную терапию, a-АБ принимают около 70% пациентов. Все a-АБ (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин и силодозин) обладают равной клинической эффективностью при назначении в адекватной терапевтической дозировке, выпускаются в формах для однократного приема в течение суток и отличаются лишь вероятностью развития побочных эффектов, число которых ниже на фоне применения альфузозина, тамсулозина и силодозина. Оценивая популярность того или иного препарата, необходимо заметить, что самым популярным a-АБ в мире, в том числе и в России, является тамсулозин, который после появления лекарственной формы «Окас» с замедленным высвобождением препарата в кишечнике в течение 24 ч демонстрирует наиболее благоприятный профиль безопасности среди всех препаратов своей группы. Вообще, тамсулозин, силодозин и альфузозин имеют меньший риск снижения артериального давления на фоне терапии, поскольку являются исходно урологическими и созданы для лечения ДГП, в то время как доксазозин и теразозин до обнаружения их способности уменьшать выраженность СНМП использовались как гипотензивные лекарственные средства. Международные и отечественные данные свидетельствуют, что балл IPSS на фоне применения a-АБ уменьшается в среднем на 35–40%, а максимальная скорость потока мочи – на 20–25%. В открытых исследованиях эти показатели были еще выше – 50 и 40% соответственно [8]. Длительный непрерывный прием a-АБ не вызывает эффекта «привыкания», не требует коррекции дозы и обеспечивает стабильно высокую эффективность лечения на протяжении всего времени лечения. 5-АРИ применяются у пациентов, имеющих средний и тяжелый уровень симптоматики при увеличении простаты в размерах. Из препаратов для консервативного лечения пациентов, страдающих ДГП, лишь 5-АРИ способны влиять на объем простаты. Это обусловлено тем, что пролиферативные процессы в предстательной железе находятся под влиянием андрогенов и, в частности, дигидротестостерона (ДГТ). Тестостерон (не активная гормональная форма) переходит в ДГТ под воздействием энзима 5a-редуктазы 1 и 2-го типов. Подавление активности этого фермента приводит к снижению темпов роста простаты и даже к ее уменьшению. В настоящее время доступны два препарата этой фармакологической группы – дутастерид и финастерид. Дутастерид является 5-АРИ 1 и 2-го типов и вызывает более выраженное снижение уровня ДГТ в простате, чем финастерид, ингибирующий только 2-й тип фермента. Оба препарата за счет воздействия на уровень ДГТ активируют процессы естественного апоптоза в простате и вызывают уменьшение ее объема [9]. Согласно данным международных исследований после 6–12 мес терапии 5-АРИ объем простаты уменьшается на 15–25%, при этом уровень ПСА снижается на 50%. Последний факт очень важен при скрининге пациентов на рак простаты: полученные через 6 мес и более непрерывной терапии 5-АРИ показатели ПСА необходимо удваивать для определения его истинного уровня. При этом 5-АРИ не уменьшают диагностической ценности ПСА как маркера в диагностике рака простаты. Как уже говорилось, минимальный период времени, после которого эффект терапии 5-АРИ становится очевиден, составляет 6–12 мес, однако оптимальных результатов можно добиться только при длительной (многолетней) терапии. Так, 2–4-летний курс лечения дает уменьшение балла IPSS на 15–30%, уменьшение объема простаты на 18–28% и увеличение максимальной скорости потока мочи на 1,5–2,0 мл/с [10]. Терапия 5-АРИ в отличие от a-АБ позволяет снизить риск развития острой задержки мочеиспускания и необходимости оперативного вмешательства. Профилактика прогрессии ДГП при назначении 5-АРИ, по данным рекомендаций Европейской урологической ассоциации, доказана у пациентов с объемом простаты более 30 см3 [7]. При назначении подобной терапии с пациентом следует обсудить ее длительность (не менее 1 года), побочные эффекты, стоимость, особенности, связанные с диагностикой рака простаты. В клинической практике столь строгие показания к назначению 5-АРИ используются редко. Чаще используются более «мягкие» формулировки, как-то: эти препараты должны назначаться пациентам с «большим объемом предстательной железы». В нашей клинике рутинно обсуждается возможность терапии 5-АРИ у пациентов с объемом простаты более 50 см3. Существует мнение, что назначение 5-АРИ может являться хорошим вариантом подготовительной терапии перед операцией. Работами последних лет доказано, что их назначение не только уменьшает объем простаты, что само по себе несколько облегчает операцию и сокращает ее продолжительность, но и уменьшает риск кровотечения за счет сокращения в железе удельного веса железистой ткани, богатой кровеносными сосудами. Несмотря на немногочисленность таких публикаций, популярность терапии 5-АРИ как подготовки к операции неуклонно растет. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа Первые работы, свидетельствовавшие о значительном позитивном влиянии ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) не только на эректильную функцию, но на выраженность СНМП, опубликованы уже в 2002 г., т.е. через 4 года после появления первого ингибитора ФДЭ-5 [11]. Тем не менее лишь в 2010 г. эти препараты вошли в официальный список Европейской ассоциации урологов как средства медикаментозного лечения СНМП [7]. В настоящее время только один ингибитор ФДЭ-5 – тадалафил в форме 5 мг для ежедневного применения официально зарегистрирован в России и большинстве стран мира по таким показаниям. Предметом активной дискуссии является механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 на симптомы расстройства мочеиспускания у этих больных. Существует несколько патогенетических обоснований их использования, но единого мнения об основном механизме воздействия ингибиторов ФДЭ-5 на процесс мочеиспускания пока нет. Многие авторы сходятся в том, что возможной точкой приложения действия этих препаратов является не предстательная железа, а мочевой пузырь. Это предположение подтверждается тем фактом, что эффективность ингибиторов ФДЭ-5 не зависит от исходного объема простаты [12]. Накопленный клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности этих препаратов, выражающейся в статистически значимом снижении суммарного балла IPSS, наблюдающемся во всех без исключения проведенных исследованиях. Характерно и то, что практически никто из исследователей не выявил клинически значимых положительных изменений со стороны максимальной объемной скорости мочеиспускания [13, 14]. Ингибиторы ФДЭ-5 зарекомендовали себя как эффективные препараты, достоверно улучшающие течение и замедляющие прогрессирование эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе нарушения эрекции. Накопленные данные позволяют клиницистам расширить сферу их применения и использовать эти препараты в лечении расстройств мочеиспускания у больных с СНМП на фоне ДГП. Опыт их применения у больных с СНМП пока невелик, но количество публикаций и международных клинических исследований на эту тему увеличивается очень быстро. Антагонисты мускариновых рецепторов Традиционно применяются для лечения расстройств мочеиспускания, причина которых кроется в нарушении иннервации мочевого пузыря. Основной принцип их действия – замедление проводимости по волокнам парасимпатической нервной системы и, соответственно, уменьшение выраженности расстройств накопительной фазы. Кроме того, блокаторы мускариновых рецепторов уже более 20 лет применяются в лечении гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Известно, что гиперактивный мочевой пузырь регистрируется примерно у 60% пациентов с ИВО [15]. Работами последних лет популяризируется алгоритм назначения этих препаратов, если препараты 1-й линии терапии, к которым относятся a-АБ, оказались неэффективны в первые 2–4 нед лечения [7]. В этом случае антагонисты мускариновых рецепторов могут быть назначены в качестве дополнительных лекарственных средств в сочетании с a-АБ или в режиме монотерапии. При этом следует помнить, что назначение этих препаратов у мужчин с выраженной ИВО не рекомендуется. В режиме монотерапии при наличии СНМП и ДГП продолжительность исследований эффективности и безопасности препаратов этой фармакологической группы не превышала 25 нед, а в большинстве случаев равнялась 12 нед. При этом отмечалось снижение выраженности ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности. Отмечено также некоторое уменьшение балла IPSS [16]. Эти препараты не являются общепринятым стандартом медикаментозной терапии у больных ДГП, накопленный опыт их применения пока небольшой. Назначать подобное лечение пациентам с СНМП и ДГП старшей возрастной группы следует с осторожностью под контролем динамики балла IPSS и ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи. Препараты из растительного сырья Долгие годы для медикаментозного лечения СНМП использовались препараты, содержащие растительные экстракты. Одним из основных их преимуществ традиционно считался благоприятный профиль безопасности. В последние годы в медицинской науке все больше сторонников «доказательной медицины». Согласно ее принципам эффективность и безопасность тех или иных препаратов должны быть доказаны в ходе многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, приводящихся с соблюдением принципов GCP (Good Clinical Practice – Надлежащая клиническая практика), нормы которой закреплены Международной конвенцией по гармонизации (International Conference on Harmonization – ICH GCP). Учитывая отсутствие доказательной базы, разнообразие растительного сырья и сложность учета дозировки активного действующего вещества, препараты, содержащие растительные экстракты, уже более 10 лет не рекомендованы для терапии больных ДГП. Эта точка зрения нашла свое отражение в рекомендациях Европейской ассоциации урологов [7]. Аналог вазопрессина (десмопрессин) – синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом борьбы с ноктурией, если ее причиной является полиурия. Препарат не оказывает влияния на все прочие составляющие СНМП. Применять следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, 1 нед, 1 мес после начала использования и далее каждые 3–6 мес при постоянном приеме. Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем терапевта [7, 13]. Комбинированная медикаментозная терапия Комбинированное применение 5-АРИ и a-АБ Работами последних лет доказан сложный патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГП. Причинами нарушения мочеиспускания являются ИВО, обусловленная увеличением простаты в размерах и гипертонусом гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря, приводящих к сужению просвета простатического отдела уретры, ослабление функции детрузора. Известно, что действие 5-АРИ основывается на снижении активности тканевых факторов роста и активации апоптоза, что при длительном применении способствует уменьшению простаты в размерах и снижению выраженности механического компонента ИВО. Выше приводилась информация о способности 5-АРИ снижать риск прогрессии ДГП при длительном постоянном приеме. В основе механизма действия a-АБ лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры вследствие блокады a1-адренорецепторов и устранение динамического компонента ИВО. При этом действие a-АБ сказывается вскоре после начала лечения. Очевидно, комбинированное назначение препаратов 2 разных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные механизмы патогенеза СНМП и вызывать существенное улучшение качества жизни больных ДГП. В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание комбинированному лечению ДГП. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT [4, 17]. В первом риск прогрессии ДГП на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо, а вероятность оперативного вмешательства – ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5a-редуктазы – дутастерида и суперселективного a-АБ тамсулозина (исследование CombAT) показали, что общий риск прогрессии ДГП снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочеиспускания – на 68%, а необходимость оперативного вмешательства – на 71%. Необходимо отметить, что CombAT – единственное в своем роде исследование, включавшее пациентов высокого риска прогрессии ДГП. В исследованиях MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией 5-АРИ и a-АБ по всем исследуемым параметрам – динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессии заболевания у пациентов высокого риска прогрессии заболевания. Комбинация 5-АРИ и a-АБ – эффективная схема лечения пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГП (IPSS≥12) старше 50 лет, с объемом простаты 30 см3 и более и уровнем сывороточного ПСА 1,5 нг/мл и более, но в пределах нормальных значений. До начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительный характер такого лечения – более 12 мес. У больных с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (по прошествии 6 мес) отмены a-АБ [7]. Комбинированное применение a-АБ и антагонистов мускариновых рецепторов Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием ГМП. Современные эпидемиологические исследования указывают на широкую распространенность симптомов ГМП как у мужчин, так и у женщин. ГМП может быть диагностирован, по данным разных публикаций, у 8–16% взрослого населения Европы. До сих пор предметом обсуждения является первичность или вторичность ГМП у пациентов с ИВО, но никто из специалистов не отрицает наличие причинно-следственной связи между этими двумя состояниями. Одним из перспективных направлений медикаментозного лечения СНМП является комбинированное назначение a-АБ и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы ИВО, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств. Немногочисленные работы по комбинированному назначению этих препаратов освещают опыт применения доксазозина, тамсулозина и теразозина с оксибутинином, пропиверином, солифенацином и толтеродином [18]. Такое лечение может быть рекомендовано пациентам со средней и тяжелой симптоматикой при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами. Больным, у которых имеется выраженная ИВО, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи [7]. 3. Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано пациентам, имеющим осложнения ДГП, симптомы, не поддающиеся медикаментозной коррекции, или отказывающимся от консервативного лечения. Более подробно показания к оперативному вмешательству приведены ниже. Выбор метода оперативного лечения зависит от нескольких параметров, но ведущим, бесспорно, является объем простаты. Хирургическое вмешательство показано, если: – нет эффекта от медикаментозного лечения; – пациент не желает получать медикаментозную терапию и настаивает на более радикальном лечении; – имеются строгие показания (неразрешающаяся задержка мочи, хроническая почечная недостаточность вследствие ДГП, камни мочевого пузыря, персистирующая мочевая инфекция, повторные эпизоды гематурии, рефрактерные к терапии 5-АРИ). Согласно рекомендациям Международного согласительного комитета по проблеме ДГП абсолютными показаниями к оперативному лечению являются: – задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы 1 катетеризации либо при невозможности катетеризации); – повторная массивная гематурия, связанная с ДГП; – почечная недостаточность, обусловленная ДГП; – камни мочевого пузыря; – повторная инфекция мочевых путей, обусловленная ДГП; – большой дивертикул мочевого пузыря. В настоящее время применяются 3 основных вида оперативного вмешательства: 1) ТУРП; 2) открытая простатэктомия; 3) трансуретральная инцизия (рассечение) простаты (ТУИП); 4) лазерная аблация, или энуклеация, предстательной железы. ТУРП показана больным с объемом простаты 30–80 см3. В отдельных клиниках, в которых накоплен большой опыт ТУРП, эта операция может выполняться пациентам с объемом простаты до 120 см3. Данную методику называют «золотым стандартом» оперативного лечения ДГП. Резектоскоп с диатермической петлей вводится в уретру, участки гиперплазированной ткани срезаются и удаляются. Сформированная полость эпителизируется в течение 4–6 нед. Улучшение качества мочеиспускания происходит у 70–90% пациентов, а максимальная скорость потока мочи устанавливается на уровне 15–20 мл/с [7]. В последние годы все большую популярность приобретает биполярная техника выполнения ТУРП. При монополярном вмешательстве ток проходит от активного электрода резектоскопа через человеческий организм к пластине, расположенной на ноге пациента. Данная система может стать причиной значительного нагревания тканей, стимуляции нервов и мышц, нарушений работы водителя ритма сердца. Альтернативой является биполярная электрохирургическая технология, при которой оба электрода – активный и пассивный, расположены в резектоскопе. Это приводит к локальному достижению высокой удельной мощности и снижению отдаленных негативных эффектов. Резекция ткани и гемостаз при данной технологии осуществляется при более низких температурах – 40–70°С, тогда как при монополярном ТУРП электрическое сопротивление ткани создает температуру выше 400°С. Отсутствие эффекта локального нагревания во время операции способствует значительному снижению побочных тепловых повреждений и улучшению регенерации ткани в послеоперационном периоде. Динамика Qmax и балла IPSS была аналогична в обеих группах [19]. Через некоторое время после операции (несколько лет) возобновление роста ткани простаты или другие причины могут потребовать выполнения повторной ТУРП. Описано, что около 20% больных вновь оперируются в течение 8 лет. Несмотря на риск необходимости повторного вмешательства, ТУРП имеет оптимальное сочетание эффективности и безопасности, хорошо переносится больными и на протяжении последних 30 лет остается самым популярным методом оперативного лечения ДГП во всем мире [7]. Открытое оперативное вмешательство (позадилонная или чреспузырная простатэктомия – аденомэктомия) должно выполняться пациентам с предстательной железой больших размеров (более 80–100 см3) [7]. Открытая простатэктомия производится либо из позадилобкового доступа (по Миллину), либо чреспузырная и подразумевает энуклеацию гиперплазированных узлов предстательной железы в пределах ее хирургической капсулы. Открытая простатэктомия улучшает состояние у большинства пациентов. Вероятность повторного вмешательства ниже, чем при ТУРП. По причине высокой инвазивности операции удлиняется время послеоперационного нахождения больных в клинике; риск развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений также выше, поэтому в настоящее время большинство пациентов и хирургов делает выбор в пользу ТУРП (исключение составляют пациенты с большим объемом предстательной железы, ограничивающим выполнение ТУРП). Таким образом, ТУРП и открытая простатэктомия обеспечивают более значимое клиническое улучшение и увеличение скорости потока мочи, чем любой другой из существующих методов лечения ДГП, но являются высокоинвазивными и сопряжены с большим риском развития осложнений. Динамическое наблюдение за пациентами старшей возрастной группы привело к существенному уменьшению доли пациентов с крупными (более 100 см3) простатами. Открытые операции по поводу ДГП в нашей клинике стали редкостью. Если отразить это в абсолютных значениях, то в среднем 1 открытая операция приходится на 40–50 ТУРП. ТУИП показана пациентам с объемом простаты менее 30 см3 без средней доли. Процедура состоит из разреза через шейку пузыря до точки на 0,1 см проксимальнее семенного бугорка. ТУИП почти так же эффективна, как и ТУРП, в уменьшении клинической симптоматики и может вызывать такое же увеличение скорости потока мочи. В то же время вероятность необходимости повторного хирургического вмешательства при ТУИП несколько выше, чем после ТУРП. В нашей клинике используется преимущественно у молодых пациентов с СНМП на фоне незначительного увеличения простаты в размерах, которые заинтересованы в сохранении фертильной функции. Существуют данные, что после ТУИП практически не возникает феномен ретроградной эякуляции, характерный для 90–95% пациентов после ТУРП и открытой простатэктомии [7]. Лазерная аблация, или энуклеация, предстательной железы с применением VLAP, ILC, гольмиевого лазера, а также лазерная вапоризация с помощью калий-титанил-фосфатного аппарата показаны пациентам, которым показано хирургическое вмешательство, но риск стандартных операций слишком высок, а также пациентам с высоким риском интраоперационного кровотечения (больным, получающим системную терапию антикоагулянтами и т.д.) [7]. Методика операции очень близка к ТУРП, но вместо диатермической петли используется светопроводящее волокно. Существуют разновидности лазерной аблации – такие как интерстициальная, при которой лазерное волокно помещается «внутрь» ткани простаты, и «бесконтактная», при которой между волокном и поверхностью ткани есть небольшое расстояние. Последняя разновидность получила гораздо большее распространение во всем мире (Green Light PV и KTP, Laserscope). К преимуществам этой операции относится крайне надежный гемостаз, достигающийся более высокой, чем при ТУРП, температурой воздействия. Вместе с тем при воздействии на ткань простаты лазером сложнее, чем при ТУРП и вапоризации, оценить границы воздействия. За счет более надежного гемостаза при лазерной аблации простаты удается добиться уменьшения продолжительности стационарного этапа лечения. Во многих странах эти операции выполняются в «стационарах одного дня». Все большую популярность в последние годы набирает гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты (HoLEP). Для HoLEP используется лазерная энергия мощностью 60–100 Вт, сфокусированная «на кончике» лазерного волокна, которая позволяет рассекать гиперплазированную ткань предстательной железы. Сначала доли предстательной железы отделяются от капсулы аналогично тому, как это делается указательным пальцем хирурга в ходе открытой аденомэктомии. Последовательно энуклеированные средняя и боковые доли смещаются в мочевой пузырь и в последующем эвакуируются при помощи эндоморцеллятора. При отсутствии возможности использования морцеллятора доли предстательной железы частично энуклеируются, а затем деваскуляризированные доли измельчаются при помощи резектоскопа и удаляются по тубусу последнего (техника «гриба»). Коагуляция кровоточащих сосудов обеспечивается путем отведения кончика волокна на 3–4 мм от сосуда. Во время HoLEP в качестве ирригационной жидкости обычно используется физиологический раствор. В литературе доступны около 10 публикаций о сравнении HoLEP с ТУРП и открытой аденомэктомией [7, 20, 21]. Анализу подвергались как интраоперационные показатели, так и отдаленные результаты операций, оцененные по прошествии 1, 6, 12, 18, 24, 36 мес после операции. Было установлено, что HoLEP и открытая аденомэктомия показали идентичное количество удаленной ткани, а также схожие результаты улучшения мочеиспускания при значительно меньших кровопотере, длительности нахождения в стационаре и числе осложнений. При сравнении методики с ТУРП полученные данные также не уступали контрольным, а снижение балла IPSS и уменьшение количества остаточной мочи через 2 года после операции были даже более выражены в группе больных, перенесших HoLEP. Авторы сравнений пришли к выводу, что при больших железах HoLEP служит истинно эндоурологической альтернативой открытой аденомэктомии. Проведенные исследования о влиянии HoLEP и ТУРП на сексуальную функцию свидетельствуют о сходной частоте развития ретроградной эякуляции. По нашему мнению, операции с применением лазера аппаратов являются альтернативой ТУРП и открытому вмешательству независимо от анатомических особенностей простаты. Другие методы лечения, находящиеся на стадии изучения: высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU), водоиндуцированная термотерапия (WIT), использование энергии плазмы в растворе (Плазмакинетический эффект®) – могут применяться только в рамках научных клинических исследований. Введение этилового алкоголя и ботокса в предстательную железу не нашли широкого применения в силу либо недостаточной эффективности, либо неблагоприятного профиля осложнений. Баллонная дилатация, трансуретральная и трансректальная гипертермия не рекомендуются к применению у больных ДГП, так как их эффективность с позиций доказательной медицины не установлена. Такие методы лечения, как трансуретральная игловая аблация (TUNA – воздействие радиочастотной энергии на простату) и трансуретральная микроволновая терапия (микроволновое воздействие), используются довольно редко и только у тех пациентов, которым по тем или иным причинам другие варианты лечения невыполнимы или противопоказаны. Также не получили широкого распространения внитриуретральные стенты. Сфера их применения ограничена теми случаями, когда альтернативные методики невозможны [7]. Наблюдение в ходе проведения терапии или после ее окончания Все пациенты, получившие лечение по поводу ДГП, должны находиться под постоянным наблюдением уролога. Порядок наблюдения зависит от вида проведенного или проводимого лечения. В большинстве случаев рекомендуемыми сроками контрольных осмотров являются 6 или 12 нед после начала лечения, далее 6 мес и затем ежегодно. Заключение ДГП является актуальной проблемой, затрагивающей значительную часть мужчин среднего и пожилого возраста. Многочисленные методы диагностики ДГП направлены, в первую очередь, на оценку выраженности симптомов нарушения мочеиспускания в фазах накопления и опорожнения, измерение размеров предстательной железы и скорости потока мочи, а также риска прогрессии заболевания в последующем. В настоящее время не существует стандартного метода лечения ДГП, подходящего для любого больного. В зависимости от целого ряда признаков применяются динамическое наблюдение, медикаментозное лечение в режиме монои комбинированной терапии, хирургическое лечение, а также разные малоинвазивные методики. Выбор метода лечения должен определяться врачом индивидуально для каждого пациента с учетом всех сопутствующих факторов (медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.