Insulinoterapiya sakharnogo diabeta tipa 2: chto my znaem o ee nachale?

Full Text

С ахарный диабет типа 2 (СД 2) является хрониче- ским заболеванием с эпидемическими темпами распространения, приводящим к высокой инва- лидизации, смертности и снижению качества жизни (КЖ) вследствие осложнений диабета. Несмотря на воз- можности современной сахароснижающей фармакоте- рапии, все еще не решены многие проблемы, связанные с достижением должного метаболического контроля, равно как и с предотвращением хронических осложне- ний СД 2 [4, 6]. Осознание выбора эффективного и бы- стро дающего результат лечения основано на представ- лении о патофизиологии СД 2 - непрерывно прогрес- сирующего заболевания со снижением секреторного потенциала β-клеток уже на ранних стадиях дисгликемии и ухудшением показателей гликемии [29, 34]. По мере увеличения длительности СД 2 данным забо- леванием все труднее управлять, поэтому для достиже- ния и поддержания целевых показателей гликемии воз- никает потребность в инсулине (рис. 1) [10, 12, 15, 16]. Этот отрезок времени четко определен в исследова- нии UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), сти неинсулиновых препаратов своевременно осу- ществлять начало ИТ. Назначение инсулина на этом этапе лечения, когда показатели НbA1c уже не на целе- вом уровне, но еще не столь высоки, сопровождается меньшим количеством возможных побочных эффек- тов ИТ (гипогликемия, прибавка массы тела) для боль- ного СД 2; немаловажно, что для достижения целевого гликемического контроля обычно необходима мень- шая доза препаратов инсулина [4, 10]. К сожалению, на практике все еще наблюдаются неприемлемые задерж- ки в изменении фармакотерапии больных (рис. 2), что является одной из причин высокого риска осложнения СД 2, а также неудовлетворительной компенсации уг- леводного обмена даже на фоне ИТ [12, 18]. В настоящее время выработана определенная последо- вательность в переходе на ИТ для больных с неудовле- творительным гликемическим контролем на комбини- Рис. 1. Со временем эффективность ПССП теряется. ПССП ПССП где было показано, что через 6 лет после постановки диагноза 1/2 пациентов с СД 2 была необходима инсу- линотерапия (ИТ), а спустя 10-12 лет уже около 80% больных нуждались в постоянной ИТ [33]. Общеприня- то, что успех любой терапии неинсулиновыми сред- ствами зависит от остаточной функции β-клеток [10, 20, 25]. При диагностике недуга секреция инсулина в среднем снижается наполовину. В дальнейшем функ- ция β-клеток ухудшается со скоростью примерно 4-6% ежегодно, что определяет необходимость выбора оп- тимальной терапии на каждом этапе развития заболе- вания [29, 31]. Уменьшение глюкотоксичности на ран- них стадиях заболевания потенциально позволяет со- Среднее значение HbA1c, % 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 ПССП 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 хранить функциональную активность β-клеток. Напри- До назначения Годы После назначения мер, в исследовании J.Weng и соавт. [35], включавшем пациентов с впервые выявленным СД 2 (HbA1c 9,7%), ранняя ИТ характеризовалась благоприятными исходами относительно восстановления I фазы секреции инсулина, сохранения функции β-клеток и достижения ремиссии по сравнению с пероральными сахаросни- жающими препаратами (ПССП). Надо сказать, что ИТ относится к одному из наибо- лее востребованных фармакологических подходов: у 30-40% пациентов c СД 2 только она позволяет доинсулина инсулина Среднее значение HbA1c за 5 лет до и после начала ИТ в зависимости от количества ПССП, получаемых пациентами до назначения инсулина (n=4431). Данные по HbA1c за 10-летний период. Evans ML et al. Br J Diabetes&Vasc Dis 2010; 10 (4): 178-82. Рис. 2. Поздний старт ИТ является причиной длительной декомпенсации HbA1c. стичь контроля гликемии [10, 13, 15, 33]. По примене- нию инсулина в лечении диабета накоплен самый большой клинический опыт; это наиболее эффектив- ный гипогликемизирующий препарат, при его ис- пользовании достигается наиболее выраженное снижение HbA1c - до 2,5-3,5% [10, 15, 25]. Более того, в от- Средний уровень HbA1c на последнем визите, % 10 9 8 Диета + У 8,9 8,6 Сульфонилмочевина или метформин 9,6 Несколько ПССП личие от других сахароснижающих препаратов не существует максимальной дозы инсулина, выше кото- рой не будет терапевтического эффекта. Следует пражнения 7 иметь в виду, что для преодоления инсулинорези- Целевой показатель, годы 2,5 2,9 2,8 стентности при СД 2 и снижения HbA1c до целевого уровня в ряде случаев необходимо назначить относи- тельно большие дозы инсулина (≥1 ЕД/кг), чем для лечения СД типа 1 [20, 25]. Однако на практике, чтобы реализовать все извест- ные преимущества терапии инсулином, следует избе- гать клинической инерции, и в случае неэффективно- Продолжительность заболевания с момента установления диагноза СД 2 8,2 года Инициация инсулинотерапии Отказ от своевременной интенсификации сахароснижающей терапии может привести к задержке ИТ (более чем 8 лет). Dailey G. Diabetes Obesity Metab 2008; 10: 5-13. рованной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов. Старт ИТ целесо- образно начинать с базального инсулина [10, 15, 18, 20]. Начало ИТ с использованием базального инсулина. Преимущества оптимизации сахароснижающей терапии с добавлением базального аналога длительного действия Начало ИТ с применением базального инсулина в до- полнение к ПССП у пациента с СД 2 может быть осу- ществлено посредством одной ежедневной инъекции, что, безусловно, помогает преодолеть страх пациента перед инъекциями инсулина [4, 5, 25]. Назначение ба- зального инсулина в вечернее время имеет четкое па- тофизиологическое обоснование, поскольку у боль- шинства больных СД 2 в ночные часы происходит из- быточная гепатическая продукция глюкозы. Введен- ный вечером (или перед сном) базальный инсулин препятствует ночному повышению гликемии, позво- ляет нормализовать глюкозу крови натощак (ГКН), а также контролировать глюкозотоксичность. Своевре- менная оптимизация метаболического контроля име- ет большое значение в контексте возможности сниже- ния частоты хронических осложнений. Так, было уста- новлено, что существует прямая связь не только между развитием сердечно-сосудистых заболеваний и пост- прандиальной гипергликемией, но и ГКН. При уровне показателя, превышающего 6,1 ммоль/л, риск развития сердечно-сосудистых событий в последующие 12,4 го- да повышался в 1,33 раза [8]. В исследованиях было продемонстрировано, что устранение глюкозотоксич- ности с помощью инсулина существенно улучшает чувствительность организма к инсулину [15, 20]. Назначение базального инсулина, добавляемого к ПССП, приводит к существенному улучшению суточ- ного профиля гликемии, поскольку эти лекарственные средства могут обеспечить лучший постпрандиальный контроль, если уровень ГКН снижается до нормально- го [18, 20, 32]. Важно, что адекватный гликемический контроль с помощью базального инсулина требует по- степенного титрования его дозы, что позволяет до- стичь рекомендуемых целевых значений HbA1c и одно- временно предотвратить развитие гипогликемических эпизодов [5, 10, 24] (табл. 1). С появлением препаратов инсулина с улучшенными фармакологическими свойствами стала возможной Таблица 1. Преимущества своевременного старта ИТ при СД 2 с базального режима Способствует сохранению эндогенной секреции инсулина Позволяет легко и безопасно добавить инсулин к базовой терапии ПССП Нормализует ГКН и улучшает контроль постпрандиальной гликемии на ПССП Позволяет уменьшить суточную дозу инсулина и предотвращает увеличение массы тела Преодолевает барьер ИТ - неудобства вследствие необходимости делать частые ежедневные инъекции инсулина Самоконтроль ГКН за2 предшествующих дня и в день титрации (среднее значение всех 3 измере- ний) при отсутствии тяже- лой гипогликемииили ГКН <4 ммоль/л Алгоритм 1(титрация 1 разв 7 дней) Алгоритм 2 (титрация дозы 1 раз в 3 дня) увеличение дозы инсулинав неделю, МЕ увеличение дозы каждые 3 дня ГКН,ммоль/л 5,6-6,7 2 0-2 6,7-7,8 4 2 7,8-10,0 6 2 >10,0 8 2 Таблица 2. Схемы титрации дозы базального аналога инсулина гларгин более точная имитация эндогенной секреции гормо- на, что позволило на практике эффективно и безопас- но достигать компенсации углеводного обмена у паци- ентов с СД 2 [16, 30, 36]. Начиная с 2000 г., в клиниче- ской практике стал применяться 1-й аналог человече- ского инсулина длительного действия - инсулин глар- гин (Лантус®) - однократное введение которого обес- печивает базальный контроль гликемии в течение су- ток [5, 15, 32]. Инсулин гларгин отличается от челове- ческого инсулина добавлением 2 остатков аргинина в С-конец В-цепи (+ Arg B31, Arg B32) и заменой аспара- гина на глицин в положении 21 А-цепи инсулина (AspА21 GlyА21) [19]. Беспиковый предсказуемый про- филь действия инсулина гларгин позволяет макси- мально имитировать физиологическую базальную сек- рецию инсулина, что значительно снижает риск гипо- гликемий и вариабельность концентраций глюкозы в течение суток по сравнению с другими базальными инсулинами [10, 15, 18, 19]. Кроме того, 24-часовая дли- тельность действия инсулина гларгин позволяет вво- дить его 1 раз в сутки, что является несомненным пре- имуществом. Важно, что инсулин гларгин обеспечива- ет базальный контроль гликемии в течение суток неза- висимо от времени введения (утром или перед сном) и места введения (подкожная клетчатка плеч, бедер или живота). Эффективность и безопасность его примене- ния у пациентов с СД 2 была неоднократно подтвер- ждена в контролируемых клинических исследованиях (КИ) [17, 19, 21, 28, 32]. Как инициировать терапию базальным инсулином? Стартовая доза инсулина у пациентов с СД 2, не полу- чавших инсулин, составляет 10 МЕ или 0,1-0,2 МЕ/кг массы тела в сутки. В дальнейшем доза может титро- ваться в зависимости от средних показателей ГКН с по- вышением дозы до достижения индивидуального целе- вого уровня. Разработаны 2 простых и доступных алго- ритма титрации для инсулина гларгин (табл. 2). Согласно 1-й схеме [24] рекомендуется изменять дозу инсулина гларгин 1 раз в неделю, пока не будут достигнуты целевые показатели ГКН, если среднее значение показателя за эти дни превышает 5,5 ммоль/л. С учетом 2-го алгоритма доза инсулина гларгин увеличивается на 2 МЕ каждые 3 дня до до- стижения целевых показателей ГКН [32]. При любом варианте титрации дозу инсулина не увеличивают, если в течение предыдущей недели регистрировали снижение уровня ГКН менее 4,0 ммоль/л. При разви- тии тяжелой гипогликемии (требующей посторон- ней помощи) или снижении уровня ГКН менее 3,1 ммоль/л в течение предыдущей недели доза инсу- лина уменьшается на 2-4 MЕ/сут. Важно, что такое начало терапии инсулином легко выполнимо для пациентов с СД 2 после обучения тех- нике инъекции, правилам распознавания и профи- лактики гипогликемии, принципам самоконтроля [9, 27, 28]. Проведенные исследования показали эффектив- ность самостоятельной титрации пациентами с СД 2 дозы инсулина гларгин. Результаты КИ свидетель- ствуют, что активная титрация дозы инсулина гларгин повышает результат сахароснижающей терапии и обеспечивает достижение целевого HbA1с≤7% боль- шинству пациентов [5, 24, 27, 28, 32] (рис. 3). После того как на монотерапии метформином на- блюдается ухудшение гликемического контроля, по су- ти существует несколько вариантов дальнейшей ин- тенсификации терапии. На практике нередко обсужда- ется вопрос относительно возможности дополнитель- ного назначения инсулина гларгин на самых ранних этапах СД 2 при неэффективности монотерапии мет- формином: каковы эффективность и безопасность, есть ли преимущества у подобной комбинации? В этом плане актуальны результаты исследовании EARLY (2012 г.), проведенного в условиях реальной клиниче- Рис. 3. Инсулин гларгин обеспечивает достижение целевого HbA1с ≤7% по данным многих КИ. Уровень HbA1c ской практики, в котором изучали эффективность, це- лесообразность и безопасность раннего назначения инсулина гларгин у пациентов с СД 2 (n=1438) при не- достаточном контроле на монотерапии метформином в максимальных терапевтических дозах в течение не % 9,0 8,0 Исходный Конец уровень исследования 8,8 8,6 8,6 8,7 8,7 менее 3 мес [14]. Через 24 нед терапии уровень HbA1c снизился с 8,7 до 7,4% (p<0,001), а ГКН - с 10,1 до 7,2 ммоль/л (p<0,001). В течение периода лечения симптоматические гипогликемии были зарегистриро- ваны у 2,45% пациентов, тяжелая гипогликемия - у 0,07%, а ночная - у 0,65%; масса тела пациентов в среднем снизилась на 1 кг. Результаты исследования позволили сделать авторам вывод о том, что добавле- ние инсулина гларгин к метформину на раннем этапе является рациональной комбинацией и может при- остановить прогрессирование СД 2. 7,0 6,0 7,0 7,0 7,0 6,8 7,0 Treat-To-Target1 INSIGHT2 APOLLO3 INITIATE4 Schreiber5 (n=367) (n=206) (n=174) (n=58) (n=12 216) 1Riddle M et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080-6. 2Gerstein HC et al. Diabetes Med 2006; 23: 736-42. 3Bretzel RG et al. Lancet 2008; 371: 1073-84. 4Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care 2007; 30: 1364-9. 5Schreiber SA et al. Diabetes Obes Metab 2007; 9: 31-8. Комбинация метформина с инсулином гларгином является рациональной и имеет четкое обоснование с позиций патофизиологии заболевания, ведь нередко диагноз СД 2 ставится с запозданием, а снижение сек- реторной функции β-клеток происходит задолго до начала сахароснижающей терапии. Инсулин гларгин - баланс эффективности и безопасности Важным преимуществом инсулина гларгин в отли- чие от НПХ-инсулина (нейтрального протамина Хаге- дорна - изофана-инсулина) является отсутствие пика действия - это значительно снижает риск развития ги- погликемий (рис. 4), в том числе и столь опасных ноч- ных, что было неоднократно доказано в многочислен- ных КИ [1, 15, 18, 24]. Данные метаанализа, включившего результаты дол- говременных (продолжительностью более 5 лет) КИ, продемонстрировали высокую безопасность терапии гларгином, которая сопровождалась на 50% меньшим риском развития ночных гипогликемий по сравнению с НПХ-инсулином (рис. 5). Меньшая частота гипогликемических эпизодов при терапии инсулином гларгин вызывает особый интерес, поскольку именно опасения развития гипогликемии являются одним из основных препятствий к старту ИТ и оптимизации его дозы [5, 10, 13]. В этом плане акту- альны результаты исследования ОRIGIN (Outcome Re- duction with Initial Glargine Intervention) [21]. Напомним, что в него были включены пациенты, входящие в группу высокого риска сердечно-сосудистых заболева- ний, с метаболическими нарушениями, предшествую- щими диабету, или с СД 2 на ранней стадии. Результаты ORIGIN свидетельствуют о низкой частоте как любого гипогликемического эпизода, так и тяжелых гипогли- кемий. Более того, у 43% пациентов, получавших инсу- лин гларгин, гипогликемических эпизодов не было за- фиксировано на протяжении всего исследования. В группе больных, получавших инсулин гларгин, ча- стота тяжелой гипогликемии составила 1,0 эпизода на 100 пациенто-лет, а в группе больных, получавших стандартную терапию, - 0,31 на 100 пациенто-лет (р<0,001). Общая частота гипогликемии в группе боль- ных, получавших инсулин гларгин, составила 16,7 па- циента на 100 пациенто-лет по сравнению с 5,2 паци- ента на 100 пациенто-лет стандартной терапии (р<0,001). Проблемой лечения СД 2 нередко является повышение массы тела пациентов, в частности на ИТ [7, 25]. Тем не менее следует учитывать, что чем меньше пер- воначальная концентрация HbA1c при старте ИТ, тем и меньше ожидаемая прибавка массы тела [18, 36]. Важ- но отметить, что и длительная эффективная терапия инсулином гларгин больных СД 2, 85-90% из которых имеют ожирение, не сопровождается отрицательным влиянием на массу тела. Так, в исследовании S.Schrei- ber и соавт. приняли участие 12 216 больных СД 2, на- блюдавшихся у врачей общей практики, с неудовле- Рис. 4. Инсулин гларгин обеспечивает более низкий риск развития гипогликемий по сравнению с НПХ-инсулином. Лантус® (n=1303) НПХ-инсулин (n=1338) p=0,0498 p=0,003 p=0,009 Сравнительное снижение риска, % 100 80 60 40 20 0 -48% -56% -48% Гипогликемия, любая Симптоматическая гипогликемия, глюкоза плазмы <2 ммоль/л Симптоматическая гипогликемия, глюкоза плазмы <3,9 ммоль/л Метаанализ 5 открытых рандомизированных исследований пациентов с СД 2, получавших терапию инсулином гларгин или НПХ-инсулином + ПССП. Продолжительность исследований 24-52 нед. Home PD et al. Diabetes Obes Metab 2010; 12: 772-9. Рис. 5. Существенное снижение риска ночных гипогликемий при применении инсулина гларгин по сравнению с НПХ-инсулином. Тяжелые Симптоматические + глюкоза крови <2,0 ммоль/л Симптоматические + глюкоза крови <3,9 ммоль/л Дневные Ночные Общие Инсулин гларгин лучше НПХ-инсулин лучше 50% 50% OШ ДИ p 1,01 0,49-2,07 NS 0,64 0,39-1,04 0,073 0,88 0,75-1,04 NS 0,52 0,27-1,00 0,0498 0,44 0,25-0,76 0,003 0,52 0,35-0,76 0 0,74 0,25-2,23 NS 0,51 0,35-0,76 0 0,64 0,46-0,88 0,018 0,33 0,5 0,7 0,85 1,0 1,2 1,4 2,0 ОШ Примечание. ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал. From Home PD et al. Diabetes Obes Metab 2010; 12 (9): 772-9. творительным контролем гликемии (HbA1c 8,7%), не- смотря на лечение ПССП [27]. Результаты КИ четко продемонстрировали, что добавление инсулина гларгин к ПССП сопровождалось не только быстрым до- Рис. 6. Динамика уровня HbA1c у пациентов СД 2, ранее не компенсированных на инсулине НПХ. Исходный уровень (терапия НПХ-инсулином) стижением хорошего контроля гликемии, но и нейтральным влиянием на массу тела пациентов. Через 2,5 года терапии индекс массы тела пациентов с СД 2 составил 28,5 кг/м2 при исходных значениях - 29,0 кг/м2, что является дополнительным преимуществом инсулина гларгин. В исследовании ORIGIN при дли- тельном применении инсулина гларгин процент уве- личения массы тела был незначительным. Подобные результаты имеют большое значение, ведь увеличе- % 10 9,6 9 8 7 8,0 Снижение HbA1c на 2,4% 7,2 ние массы тела у больных СД 2 со временем становится одной из причин ухудшения гликемического конт- роля [10, 18]. Большое значение для практики имеют результаты наблюдательных программ применения инсулина гларгин в повседневной жизни. В нескольких наблюда- тельных программах по СД 2 было отмечено снижение уровня HbA1c на 1,22-2,4% после перевода на инсулин гларгин с НПХ-инсулина в случае малоэффективного лечения, сопровождающееся меньшей частотой гипо- гликемий [1, 28]. Актуальны результаты исследования И.В.Глинкиной, целью которого была оценка эффективности, безопас- ности и удовлетворенности врачей применением инсу- лина гларгин у пациентов с СД 2, не достигших компен- сации углеводного обмена в результате терапии НПХ- инсулином в сочетании с ПССП/прандиальными инсу- линами [1]. Пациенты, включенные в программу (n=6802; в возрасте 58,3±9,0 года; с длительностью заболевания 10,5±4,7 года; HbA1с 9,6±1,7%; ГКН 10,3±2,5 ммоль/л), были переведены с терапии НПХ-инсулином на инсулин глар- гин с последующей титрацией дозы. Замена на инсулин гларгин в течение 3 мес привела к ощутимому улучше- нию компенсации СД 2, через 6 мес уровень HbA1с сни- зился с 9,6±1,7 до 7,2±1,0% (р<0,001); рис. 6. Важно, что целевой уровень HbA1с<7% был достигнут у 53,8% через 6 мес после перевода на инсулин гларгин. Значимым результатом явилось то, что после перевода Через 3 мес Через 6 мес Терапия инсулином Лантус® Глинкина И.В. Проблемы эндокринологии. 2010; 5 (10): 61-6. на инсулин гларгин отмечено снижение частоты лег- ких и тяжелых гипогликемий как в дневное, так и ноч- ное время. На практике надо учитывать, что в случае перехода с двукратного введения НПХ-инсулина на инсулин глар- гин доза последнего должна составлять 70-80% суточ- ной дозы НПХ-инсулина. В случае если больные делали 1 инъекцию НПХ-инсулина, то переходить на лечение инсулином гларгин следует в эквивалентной дозе, а за- тем ее индивидуально титровать, ориентируясь на по- казатели гликемии натощак. Интересные данные представлены в недавно опубли- кованном анализе национальной базы Германии отно- сительно пациентов с СД 2, которым впервые был на- значен базальный инсулин (n=44 366). При сравнении с НПХ-инсулином инсулин гларгин обеспечивал боль- шую продолжительность ИТ в базальном режиме до интенсификации и 1-го назначения болюсного инсу- лина [22]. Иными словами, необходимость интенсифи- кации ИТ у пациентов, получавших инсулин гларгин, возникла на 1,75 года позже по сравнению с получав- шими НПХ-инсулин (рис. 7). Аналоги инсулина длительного действия: есть ли разница? По разным данным, другой аналог инсулина длитель- ного действия - инсулин детемир - эффективно осу- ществляет гликемический контроль у пациентов с СД 2, что обеспечивается однократным или двукратным еже- дневным введением препарата [10, 18]. Детемир облада- ет средней длительностью в диапазоне от 5,7 ч в самой низкой дозе до 23,2 ч в самой высокой дозе [23]. Прямое сравнение 2 режимов терапии базальными аналогами инсулина проведено в исследовании J.Rosenstock и соавт. (2008 г.). В течение 52 нед больные СД 2 (n=522) в дополнение к сопоставимой в 2 группах пероральной сахароснижающей терапии получали инсулин гларгин 1 раз в сутки (исходно HbA1c 8,64±0,78%) или инсулин детемир (исходно HbA1c 8,62±0,7%) 1 или 2 раза в сутки [26]. Дозы инсулинов титровались до достижения целевой ГКН≤6,0 ммоль/л. В конце исследования уровень HbA1c снизился в группе гларгина до 7,1%; детемира - 7,2%, что свидетельство- вало о равноценной эффективности препаратов; про- филь безопасности инсулинов не различался. Для до- стижения подобного результата 55% пациентов в груп- пе детемира потребовалось добавление 2-й инъекции инсулина для нормализации гликемии перед ужином, что обусловлено прежде всего более длительным эф- фектом инсулина гларгин в сравнении с таковым инсу- лина детемир. В итоге средняя доза инсулина гларгин составила 0,44 МЕ/кг, инсулина детемир - 1,0 МЕ/кг (2 раза в сутки) и 0,52 МЕ/кг (1 раз в сутки). В другом международном открытом сравнительном КИ L2T3 (Lantus versus Levemir Treat-To-Target Study, 2010) участвовали 973 пациента с СД 2 в возрасте 40-75 лет с неудовлетворительным контролем глике- мии (7≤HbA1c≤10,5%) на стабильной терапии ПССП, ра- нее не получавшие инсулин [2]. Пациенты были рандо- мизированы в соотношении 1:1 на группы терапии гларгином и детемиром (2 раза в сутки - во время зав- трака и перед ужином). Через 24 нед терапии инсули- ном средний уровень HbA1c снизился и составил в группе гларгина 7,2±0,9%; детемира - 7,1±0,9%. При этом уровня HbA1c менее 7,0% достигли 44,1% в группе гларгина и 47,8% пациентов в группе детемира (р=0,254). Конечная доза инсулина была достоверно выше в группе детемира (76,5±50,5 МЕ/сут) по сравне- нию с 43,5±29,0 МE/сут в группе гларгина (р<0,001). Профиль безопасности инсулинов не различался за исключением дневных симптоматических гипоглике- мий с уровнем глюкозы крови менее 3,1 ммоль/л, ча- стота которых в пересчете на количество случаев/па- циенто-лет была достоверно реже в группе гларгина (1,64±5,42) по сравнению с 1,06±3,13 в группе детеми- ра (р=0,046). Результаты исследования L2T3 продемонстрировали, что при равной сахароснижающей эффективности и равной безопасности в отношении развития гипогли- кемий инсулин гларгин позволяет достичь целевых значений гликемии при однократном введении в меньшей дозе. Инсулин гларгин и КЖ пациентов с СД 2 - краеугольный камень обеспечения качественного лечебного процесса СД остается серьезной проблемой, в том числе и по- тому, что оказывает значительное негативное влияние на КЖ пациентов [3]. Наряду с КЖ удовлетворенность лечением пациента с учетом пожизненной терапии этого заболевания также должна приниматься во вни- мание при выборе лекарственного средства. За послед- нее время появилось много данных о положительном влиянии терапии инсулином гларгин на КЖ пациентов с диабетом, на приверженность лечению и приемле- мость для них лечения [11, 13, 16]. По результатам КИ Рис. 7. Большая продолжительность терапии на инсулине гларгин по сравнению с НПХ-инсулином. Время от 1-й инициации инсулина до интенсификации у 100% пациентов, годы n=22 183 8,25 6,5 n=22 183 Лантус® НПХ-инсулин F.Eliaschewitz и соавт., включавшего пациентов с СД 2 на терапии ПССП в сочетании с гларгином/НПХ-инсу- лином, достоверно большее число пациентов были удовлетворены проводимым лечением в группе глар- гина [11]. Интересно, что доля тех больных, которые были вынуждены пропускать работу или изменять на- меченные планы из-за наличия СД, была статистиче- ски значимо ниже среди пациентов, получавших глар- гин, по сравнению с НПХ-инсулином (1,3% vs 3,0% со- ответственно). Следует учесть, что нередко низкая приверженность ИТ как пациентов, так и врачей обусловливается опасе- нием гипогликемических состояний, что вынуждает использовать меньшие, недостаточно эффективные дозировки инсулина [3, 13]. Кроме того, возникающий после гипогликемии страх ее повторения заставляет большинство больных СД 2 изменять свое привычное поведение, что, безусловно, сказывается на КЖ. Повы- шение КЖ, большая удовлетворенность лечением с применением инсулина гларгин связаны не только с удобством применения, но и с меньшим страхом гипо- гликемии у пациентов. Подводя итоги, следует отметить, что со времени от- крытия инсулина Ф.Бантингом и Ч.Бестом прошел без малого целый век, но инсулин по-прежнему остается наиболее эффективным сахароснижающим сред- ством. Все еще необходимы значительные усилия для повышения эффективности гликемического контроля у пациентов с СД 2. Раннее и обоснованное назначение инсулина гларгин, своевременная титрация дозы пре- парата вносят незаменимый вклад в успешное лечение заболевания, позволяют максимально оптимизировать лечебный процесс, повысить комплаентность и КЖ па- циентов, страдающих этим тяжелым недугом.

About the authors

E. V Biryukova

References

Supplementary files