Nekotorye problemy profilaktiki i lecheniya sakharnogo diabeta tipa 2

Abstract

СД сегодня является поистине неинфекционной эпидемией, приобретающей угрожающие размеры, а прогрессирование микро - и макроваскулярных осложнений остается основной причиной смертности больных СД. В связи с этим важнейшими задачами современной медицины являются разработка методов эффективной профилактики СД и предупреждение сосудистых осложнений этого заболевания. Особый интерес в этом плане представляют результаты опубликованных крупномасштабных исследований, в которых проводилась оценка эффективности в профилактике СД типа 2 изменения образа жизни (ОЖ) и применения медикаментозной терапии.

Full Text

П роблема сахарного диабета (СД) приобретает в последние годы все большую актуальность, что обусловлено постоянно возрастающим числом людей, страдающих этим заболеванием, хроническим характером течения болезни с развитием микро- и макрососудистых осложнений, ведущих к сокращению продолжительности жизни больных [1]. По данным Международной диабетической федера- ции, в 2010 г. в мире насчитывалось около 280 млн больных СД, а к 2030 г. число пациентов с этим заболе- ванием может увеличиться до 423 млн человек, из ко- торых 85-90% составят больные СД типа 2. Прогнозы Всемирной организации здравоохранения еще более пессимистичны: к 2030 г. может быть около 552 млн па- циентов с СД типа 2 [2]. Настораживает и тенденция к «омоложению» СД типа 2 во многих странах мира, что пытаются объяснить изменением питания, гиподина- мией, приверженностью компьютерным играм [3]. В России в настоящее время насчитывается более 8 млн больных СД, что составляет 5,5% всего населения [2]. К 2030 г. ожидается значительный прирост заболе- ваемости, возможно, число больных в нашей стране может превысить 25 млн. Образно говоря, СД сегодня является поистине неинфекционной эпидемией, при- обретающей угрожающие размеры, а прогрессирова- ние микро- и макроваскулярных осложнений остается основной причиной смертности больных СД. В связи с этим важнейшими задачами современной медицины являются разработка методов эффективной профилак- тики СД и предупреждение сосудистых осложнений этого заболевания. Глобальную эпидемию СД типа 2 можно предотвратить только эффективной профилак- тикой заболевания на ранних этапах, что потребует объединения усилий всего мирового врачебного со- общества. Результаты исследований, в которых изучалась воз- можность предотвращения СД типа 2, в отличие от СД типа 1, являются весьма обнадеживающими. Это пред- ставляется особенно важным, поскольку в последние годы в большинстве стран мира отмечается неуклон- ная тенденция к увеличению распространенности именно этой патологии. Такие исследования стали воз- можными после получения убедительных данных, сви- детельствующих о том, что СД типа 2 представляет со- бой стадийно развивающийся процесс, в основе кото- рого лежат нарушения чувствительности тканей к ин- сулину (инсулинорезистентность - ИР) и снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной желе- зы. Формированию клинически явного СД типа 2 пред- шествует стадия предиабета, характеризующаяся нару- шением толерантности к глюкозе (НТГ) - выявляется при проведении теста на толерантность к глюкозе - либо повышением гликемии натощак [4]. Ежегодно у 1,5-7,3% лиц с НТГ развивается СД типа 2. Гликемия натощак (5,6 ммоль/л и более) повышает риск перехода НТГ в СД в 3,3 раза, поэтому в популяции больных с НТГ ожидаемая частота конверсии должна составлять около 10% в 1 год. По последним данным, от 3 до 11% лиц с НТГ и нарушенной гликемией натощак (НГН) могут ожидать развития явного СД ежегодно [5]. Имеются доказательства, что у пациентов с НТГ нару- шены процессы, подавляющие продукцию глюкозы печенью. Более того, исследования последних лет свиде- тельствуют о значительных метаболических измене- ниях при НТГ, способных вызвать развитие поздних осложнений, характерных для СД. В связи с этим НТГ сегодня воспринимается как промежуточная метабо- лическая стадия между нормальным гомеостазом глю- козы и СД. У лиц с НТГ выявляются ИР в мышцах и на- рушение II фазы секреции инсулина, в то время как при НГН уже наблюдается нарушение продукции глюкозы печенью и нарушение I фазы секреции инсулина с со- хранением II фазы при практически нормальной мы- шечной чувствительности к инсулину. Прогрессирова- ние НТГ в СД типа 2 связано с дальнейшим прогресси- рующим снижением функции β-клеток с умеренным повышением ИР, проявляющейся в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) [5]. В плане профилактики СД типа 2 необходимо обра- тить особое внимание на группы лиц, у которых значительно повышен риск развития этого забо- левания: люди старшего (свыше 45 лет) и пожилого возраста с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, особенно при наличии абдоминального типа ожире- ния (окружность талии более 94 см у мужчин и бо- лее 80 см у женщин); лица, имеющие отягощенный семейный анамнез по заболеванию (СД типа 2 у родителей или сиб- сов); больные артериальной гипертензией (АГ), дисли- пидемией и другими сердечно-сосудистыми забо- леваниями (ССЗ); женщины с наличием гестационного СД или с рож- дением крупного плода в анамнезе; лица с НГН или НТГ в анамнезе [6]. Следует применять простые опросники по выявлению лиц с факторами риска развития СД типа 2. Сравнение эффективности разных вариантов профилактики СД Особый интерес в этом плане представляют резуль- таты опубликованных крупномасштабных исследова- ний, в которых проводилась оценка эффективности в профилактике СД типа 2 изменения образа жизни (ОЖ) и применения медикаментозной терапии. В финском проспективном исследовании по пред- упреждению СД типа 2 (FDPS) 523 пациента с НТГ бы- ли разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы было рекомендовано существенно изменить ОЖ, снизить массу тела и увеличить физическую нагрузку. Вошед- шие во 2-ю группу продолжали придерживаться обыч- ного режима питания и физической активности. Через 3,2 года было показано, что модификация ОЖ приво- дила к снижению риска развития СД типа 2 у пациен- тов 1-й группы на 58% [7]. Схожее по дизайну исследование проводилось в США. В известной программе профилактики СД - DPP (Diabеtes Prevention Program) - изучалось влияние из- менения ОЖ наряду с медикаментозной терапией на частоту перехода НТГ в СД типа 2. В исследование были включены 3234 участника, разделенные на 3 группы. Всем участникам исследования предписывалось изме- нение ОЖ, при этом пациенты двух групп принимали | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 105 либо плацебо, либо метформин. В ходе исследования было показано, что наименьший риск явного СД типа 2 отмечался в группе лиц, у которых проводилась только модификация ОЖ, - риск диабета у них снижался на 58% по сравнению с контрольной группой. В группе людей, получавших метформин, риск формирования СД типа 2 снижался на 31% по сравнению с контроль- ной, то есть сравнительные результаты свидетельство- вали о большей эффективности интенсивного измене- ния ОЖ по сравнению с лечением метформином [8]. Данные о положительном влиянии диеты и физиче- ских упражнений как метода профилактики СД типа 2 были получены и в исследовании, проведенном в Ки- тае (DQS). Так, 6-летнее наблюдение показало, что в группах с НТГ следование диете снижало риск разви- тия диабета на 31%, увеличение физической активно- сти - на 42%, а сочетание диеты и физических упраж- нений - на 46% [9]. Ежедневные физические упражнения обязательны, каким бы ни был возраст пациента. При этом повыша- ется поглощение глюкозы мышцами, чувствительность периферических тканей к инсулину, снижается гипо- ксия органов. Объем физических упражнений должен ограничиваться у пожилых людей ежедневной ходь- бой минимум 30 мин в день. Особый интерес в этом плане представляет работа, в которой авторы, используя компьютерную программу, провели оценку 10 проспективных когортных иссле- дований эффективности применения умеренно ин- тенсивной физической нагрузки у 301 221 пациента в целях профилактики СД типа 2. Установлено, что регу- лярная физическая нагрузка (пешие прогулки в тече- ние более 2,5 ч в неделю) снижала риск развития СД типа 2 на 30% по сравнению с лицами, не проявляющи- ми достаточной физической активности [10]. Таким образом, исходя из результатов проведенных исследований, можно заключить, что наиболее эффек- тивный подход к профилактике СД - это модифика- ция ОЖ, направленная на снижение массы тела на 5-10% от исходной, и поддержание умеренной физи- ческой активности [6]. Изменение ОЖ Рекомендации по изменению ОЖ должны включать индивидуальный расчет диеты, расширение физиче- ских нагрузок, необходимо также учитывать культур- ные и национальные особенности. Диета должна быть физиологической, но низкокалорийной. Из диеты ис- ключаются легкоусвояемые углеводы, ограничиваются жиры как растительного, так и животного происхож- дения. Следует увеличить потребление овощей и фрук- тов, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, включать в рацион морепродукты, нежирные сорта рыбы и продукты, содержащие сою. В рекомендуемом рационе должны преобладать продукты, богатые клет- чаткой. Желательно ограничить потребление кофеин- содержащих напитков, снизить содержание соли в пи- тании до 3,5 г в день, а при риске ССЗ - до 1,5 г в день. Попытаться перестать подсаливать пищу. Особое ме- сто занимает отказ от вредных привычек. Курение яв- ляется практически самым важным фактором в повы- шении риска ССЗ, и изменение ОЖ следует начинать с отказа от курения, иначе все другие важные изменения в ОЖ окажутся недостаточно эффективными. Учиты- вая, что неалкогольная жировая болезнь печени при- знана в настоящее время одним из компонентов мета- болического синдрома и в свою очередь может ухуд- шать гликемический контроль, рекомендуется умень- шение употребления алкоголя: не более 20-30 г чисто- го эталона в сутки для мужчин (50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г для женщин, иначе неизбежно токсическое влияние алкоголя на печень. Последнее время многие исследования были посвя- щены роли нарушения сна в плане развития СД и ожи- рения. Так, исследователи Гарвардской школы обще- ственного здравоохранения (HSPH) установили, что у женщин с посменным рабочим графиком с тремя и бо- лее ночными сменами по сравнению с контрольной группой повышается риск развития СД типа 2, что ча- стично можно было связать с прибавкой массы тела [11]. Нарушение сна и свет в ночное время нарушают ритм секреции мелатонина и, вероятно, могут способ- ствовать развитию ожирения [12, 13]. Хотя нельзя ис- ключить, что это могло быть связано с ночной едой. Работы в этом направлении продолжаются. Медикаментозная профилактика СД Ряд исследований, завершенных в последние годы, посвящен медикаментозной профилактике СД типа 2. В Канаде, Израиле и семи западноевропейских странах проведено многоцентровое плацебо-контролируемое исследование эффективности ингибитора a-глюкози- дазы (акарбозы) в профилактике СД типа 2 в популя- ции лиц с НТГ, получившее название STOP NIDDM. Под наблюдением находились 1418 пациентов с НТГ, полу- чавших лечение глюкобаем (акарбозой) в дозе 100 мг 3 раза в день или плацебо. Первичным параметром оценки эффективности явилось развитие СД типа 2, а вторичными параметрами были изменения артериаль- ного давления (АД), липидного профиля, чувствитель- ности к инсулину, показателей морфометрии. Данное исследование продолжалось 3 года и 9 мес и заверши- лось в 2001 г. По итогам проекта, снижение скорости конверсии НТГ в диабет составило 24,8%. Уменьшение относительного риска АГ и других кардиоваскулярных заболеваний составило 34 % [14-16]. Неменьший интерес представляет проведенное в Ки- тае 3-летнее многоцентровое исследование профилак- тического эффекта акарбозы и метформина при НТГ. Согласно полученным данным ежегодная частота раз- вития СД в группе пациентов, получающих акарбозу, составила всего 2% против 4,1% в группе лиц, приме- нявших метформин, т.е. по сравнению с контрольной группой частота развития СД типа 2 у пациентов, полу- чавших акарбозу, была ниже в 6 раз [17]. Таким образом, результаты стандартизированных клинических исследований свидетельствуют о способ- ности акарбозы даже в низких дозах (50 мг 3 раза в день) предупреждать или значительно замедлять пере- ход НТГ в явный СД типа 2. Видимо, поэтому акарбоза так широко применяется в азиатских странах в отли- чие от России. Тем не менее, препарат утвержден в на- шей стране для профилактики СД. Одним из значительных исследований по примене- нию медикаментозной терапии в профилактике СД ти- па 2 является исследование DREAM (The diabetes reduc- tion assesment with ramipril and rosiglitazone medica- tion) с использованием росиглитазона (РГЗ) [18]. В ис- следование были включены 5269 взрослых в возрасте 30 и более лет с НГН или НТГ и не имевших в анамнезе ССЗ. Из общего числа больных, получавших РГЗ, у 50,5% пациентов углеводный обмен на конец наблюде- ния оставался в пределах нормы, тогда как в группе плацебо лишь 30,3% больных были способны поддер- живать состояние углеводного обмена в пределах нор- мальных показателей (p<0,0001). Интересны результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого контролируемого ис- следования (ADOPT - Diabetes outcome progression Tra- il) применения монотерапии РГЗ, метформином или глибенкламидом у 4360 больных с вновь выявленным СД типа 2, которые получали соответствующую тера- пию в течение 4 лет. Целью исследования явилось определение возможности поддержания в течение длительного времени компенсации углеводного обме- Алгоритм лечения предиабета, AACE, 2013. Изменение ОЖ (включая программу снижения массы тела) Другие факторы риска Терапия ожирения Антигипергликемическая терапия FPG>100 | 2 hour PG>140 Кардиоваскулярные факторы риска; алгоритм модификации Нормогликемия Прогресси- Несколько критериев предиабета предиабета рование Низкий риск Тиазолиди- Дислипидемия Гипертензия СД Интенсификация терапии ожирения осложнений терапии: метформин; акарбоза дионы; агонисты рецепторов ГПП-1 Алгоритм лечения СД Если гликемия не нормализуется, рассматривать с осторожностью на на фоне монотерапии, оцениваемое по сохранению гликемии натощак ниже 7,8 ммоль/л. Анализ получен- ных данных показал, что терапия РГЗ статистически значимо улучшает чувствительность к инсулину и уменьшает секреторную дисфункцию β-клеток. Не- смотря на то, что в цели настоящего исследования не входили вопросы профилактики СД (только лечение впервые выявленных форм СД типа 2), полученные ре- зультаты четко свидетельствуют, что РГЗ статистически достоверно сохраняет в течение длительного времени функцию β-клеточного аппарата поджелудочной желе- зы, подтверждая возможность применения этого пре- парата для профилактики СД типа 2 [19]. Учитывая настороженное отношение к РГЗ в послед- нее время, стали проводиться исследования по приме- нению пиоглитазона (ПГЗ) для профилактики СД. Так, в 2013 г. было опубликовано исследование ACT NOW Study, проведенное с участием 441 пациента с НТГ, ко- торые были рандомизированы в группы лечения ПГЗ в дозе 45 мг в день или плацебо. Наблюдение продолжа- лось в среднем в течение 2,4 года. Определялись секре- ция инсулина, индекс чувствительности к инсулину, ИР в ходе ПГТТ в начале и в конце исследования по резуль- татам определения глюкозы плазмы, инсулина и С-пеп- тида. В конце исследования СД был выявлен у 45 паци- ентов, получавших плацебо, и у 15 пациентов, получав- ших ПГЗ (р<0,0001). У 48% пациентов, получавших ПГЗ, произошла нормализация ПГТТ, в то время как в группе плацебо это произошло только у 28% человек (p<0,005). Нормализация толерантности к глюкозе бы- ла связана с улучшением секреции инсулина, индекса чувствительности к инсулину и улучшением функции β-клеток, причем последнее авторы считают опреде- ляющим фактором в достигнутых результатах [5]. Таким образом, лечение тиазолидиндионами улуч- шало секрецию инсулина и снижало ИР, кроме того, было отмечено снижение липотоксичности и перерас- пределение жира из мышечных, печеночных и β-кле- ток в подкожные жировые депо. Следовательно, тиазо- лидиндионы являются препаратами выбора для лече- ния НТГ и НГН, и не исключено, что в дальнейшем они смогут быть использованы для медикаментозной про- филактики СД типа 2. Из представленных данных видно, что из всех ис- пользуемых для профилактики СД типа 2 медикамен- тозных средств наиболее эффективными являются представители группы тиазолидиндионов или сенси- тайзеров инсулина, основными эффектами действия которых являются повышение чувствительности к ин- сулину и снижение ИР. Несмотря на то, что метформин по механизму действия также можно отнести к сенси- тайзерам, его влияние на снижение ИР проявляется в основном на уровне печени, тогда как глитазоны повы- шают чувствительность к инсулину преимущественно в жировой и мышечной тканях. Продолжаются много- численные исследования по применению метформи- на при ожирении, метаболическом синдроме и пре- диабете. Показан благоприятный эффект метформина не только на снижение ИР и улучшение липидного спектра крови, но и на уменьшение когнитивных нару- шений, а также на снижение риска рака у пациентов с СД. Планируются работы по изучению метформина как агента, изменяющего клеточный энергетический метаболизм раковых клеток. Согласно Российским рекомендациям у пациентов с очень высоким риском развития СД (НТГ или НГН) при отсутствии противопоказаний может быть рассмотре- но применение метформина в дозе 250-850 мг 2 раза в день, особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ>30 кг/м2 [6]. Можно предположить, что в скором времени мы полу- чим результаты новых исследований о возможности применения агонистов рецепторов глюкагоноподобно- Смежные вопросы кардиологии го пептида-1 (ГПП-1) при лечении ожирения и метабо- лического синдрома. Эти препараты также могут ока- заться перспективными в предотвращении СД типа 2. Американская ассоциация клинических эндокрино- логов (ААСЕ) в 2013 г. предложила алгоритм лечения предиабета (см. рисунок). Главными в лечении являют- ся изменение ОЖ и снижение массы тела. При нали- чии кардиоваскулярных факторов риска необходима коррекция гипертензии и дислипидемии. При нали- чии одного критерия предиабета рекомендуется ин- тенсифицировать терапию ожирения и (при отсут- ствии противопоказаний) подключать лечение мет- формином или акарбозой. При наличии нескольких критериев предиабета и отсутствии противопоказа- ний показано лечение метформином или акарбозой, а при отсутствии нормализации гликемии следует с осторожностью рассмотреть вопрос о применении тиазолидиндионов или агонистов рецепторов ГПП-1. Снижение массы тела Как правило, вопросы профилактики и лечения СД преломляются сквозь «призму ожирения», поскольку оно является самым важным модифицирующим фак- тором риска данного заболевания. В связи с этим воз- рос интерес к препаратам, способствующим похуде- нию. Широкую известность получило исследование XENDOS, проводившееся в 22 медицинских центрах Швеции в течение 4 лет. С целью профилактики СД ти- па 2 изучалось влияние препарата для снижения массы тела орлистата в сочетании с изменением ОЖ. В иссле- дование были включены 3304 участника, из которых 21% лиц имели НТГ. Пациенты, использовавшие гипо- калорийную диету (800 ккал/сут) и умеренную физи- ческую нагрузку, были разделены на 2 группы (плацебо и орлистат). В итоге применение орлистата на фоне измененного ОЖ в течение 4 лет привело к более вы- раженному снижению массы тела и достоверно умень- шило риск заболеваемости СД типа 2 по сравнению только с одним изменением ОЖ, т.е. применение орли- стата явилось эффективным средством для профилак- тики СД типа 2 [20]. Наиболее перспективным методом профилактики и лечения СД типа 2 при наличии морбидного ожирения с ИМТ>40-45 кг/м2 является бариатрическая хирур- гия. Решение о выполнении бариатрической операции принимается командой врачей разного профиля со- вместно с пациентом. Перед принятием решения про- водится тщательная оценка соотношения возможной пользы и риска для каждого конкретного пациента. Профилактика сосудистых осложнений СД типа 2 ССЗ (ишемическая болезнь сердца - ИБС, инсульт, острый инфаркт миокарда - ИМ, заболевания перифе- рических сосудов) являются наиболее важной причи- ной заболеваемости и смертности среди пациентов с СД типа 2. Возможна ли профилактика сосудистых осложне- ний СД? На сегодняшний день ответ дан вполне опре- деленный. Комплексное патогенетически обоснован- ное лечение пациентов, страдающих СД, направленное на коррекцию гипергликемии, АГ и дислипидемии, приводит к снижению риска развития макро- и микро- сосудистых осложнений болезни. Согласно результа- там двух крупномасштабных клинических исследова- ний (DCCT, UKPDS) в профилактике сосудистых осложнений чрезвычайно важен контроль уровня гли- кемии [21, 22]. В то же время, по данным досрочно за- вершенного исследования ACCORD, интенсивный контроль гликемии у пациентов СД типа 2 может при- водить к гипогликемическим состояниям, значительно ухудшающим сердечно-сосудистый прогноз [32]. Как гипергликемия, так и гипогликемия приводят к ухуд- шению сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с СД типа 2 [31]. Метаанализ 20 исследований по СД по- казал, что даже НГН уже связано с повышенным рис- ком развития ССЗ. Более 12 проспективных исследова- ний убедительно показали, что гипергликемия способ- ствует развитию сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД типа 2 [23]. Полученные в ходе исследования UKPDS данные сви- детельствуют о том, что активная терапия АГ приводит к достоверному снижению риска развития ИМ и це- ребрального инсульта, позволяя снизить уровень сер- дечно-сосудистой смертности. В то же время результа- ты другого исследования (4S) показали, что гиполипи- демические средства оказывают у больных диабетом выраженный кардиопротекторный эффект. В результа- те по итогам разных исследований были разработаны требования к проведению антигипертензивной тера- пии у больных СД. Целевые значения АД при СД немно- го различаются в международных рекомендациях - от 140/85 до 130/80 мм рт. ст. Согласно российским реко- мендациям начинать гипотензивную терапию следует при уровне АД 130/80 мм рт. ст. и выше. Одним из приоритетов профилактики кардиоваску- лярных заболеваний при СД является коррекция дис- липидемии и в первую очередь - снижение содержа- ния в крови общего холестерина (ХС), и особенно ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Целе- вой уровень ХС ЛПНП и триглицеридов в крови при СД различается в международных рекомендациях. Соглас- но Российским рекомендациям содержание ХС ЛПНП в крови должно быть ниже, чем 2,6 ммоль/л, а при на- личии ИБС - менее 1,7 ммоль/л. В последние годы по- явилось много данных, убедительно доказывающих эффективность гипохолестеринемической терапии в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности этих больных. Примечательно, что эф- фективность лечения оказалась независимой от исход- ного уровня ХС крови. Многие кардиологи считают, что наличие СД типа 2 даже без явной ИБС требует та- кой же терапии, как у пациентов без СД с явной ИБС. Итак, в профилактике сосудистых нарушений при СД важная роль отводится тщательному врачебному конт- ролю, ранней диагностике АГ и дислипидемии, а также эффективным терапевтическим методам их лечения. Только оптимальные лечебные мероприятия при тес- ном сотрудничестве врачей и больных позволят сни- зить риск осложнений СД. А можно ли обойтись без медикаментозной терапии для снижения сердечно-сосудистого риска у пациен- тов с СД типа 2? Эффективность немедикаментозных методов профилактики Большой интерес в этом отношении представляет недавно завершенное многоцентровое исследование Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), которое привлекло огромное внимание мирового врачебного сообщества [24]. Поэтому следует остановиться на нем более подробно. Полученные результаты крайне важ- ны для наших эндокринологов и диабетологов, а также для врачей других специальностей. Это исследование было начато по инициативе Национальных институ- тов здоровья и проводилось в 16 центрах США в тече- ние 11 лет. В него вошли 5145 человек с СД типа 2 в воз- расте от 55 до 74 лет с ИМТ>25 кг/м2 и длительностью СД от 3 мес до 7 лет, и практически все имели риск раз- вития ССЗ. В 1-й группе пациентов проводилось так на- зываемое интенсивное изменение ОЖ, а во 2-й - конт- рольной группе - осуществлялись поддержка и обуче- ние (Diabetes Support and Education), т.е. и эта группа не была оставлена без врачебного наблюдения. Целью исследования было выяснить, может ли ин- тенсивное изменение ОЖ и снижение массы тела предотвратить или задержать развитие ССЗ и таких | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 109 Смежные вопросы кардиологии опасных осложнений, как церебральный инсульт, ИМ, и помочь избежать преждевременной смерти больных СД типа 2. У пациентов 1-й группы стремились добить- ся снижения массы тела на 7% или более в течение 1 го- да, рекомендовали не менее 175 мин физической ак- тивности в неделю. Калорийность рациона рассчиты- валась индивидуально и составляла от 1200 до 1800 ка- лорий в день с 15% содержанием белка в дневном ра- ционе, уменьшением количества жиров до менее чем 30% от общего калоража. Контролировался режим приема пищи, использовались порционные блюда и в ряде случаев - заменители пищи или медицинское пи- тание с низкой калорийностью. В первые 6 мес контак- ты с пациентами были каждую неделю, затем реже - 3 раза в месяц, затем ежемесячно на регулярной осно- ве. Всячески поддерживались и поощрялись все усилия пациентов по изменению своего ОЖ. В контрольной же группе пациенты только 3 раза в 1 год приглаша- лись на групповые занятия. Кроме диабетологов, в лечении пациентов принимали участие диетологи, психологи, специалисты по лечебной физкультуре. И что же? Результаты оказались потрясающими, учи- тывая довольно большую группу пациентов! Среднее снижение массы тела в группе интенсивного лечения составило 8,6% за 1-й год. В течение последующих 4 лет средняя потеря массы тела поддерживалась на уровне 5% в 1 год по сравнению с контрольной группой, где средняя потеря массы составила всего 1% в 1 год. Под- держание сниженной массы тела на 5% от исходных показателей сохранилось в 1-й группе на протяжении всего исследования. Повышение физической активности в 1-й год лече- ния было отмечено у 20% в 1-й группе и всего у 5% - в контрольной. В течение последующих 4 лет в 1-й груп- пе физическая активность была выше на 5%, чем в нача- ле исследования, а в контрольной снизилась на 1%. У всех пациентов 1-й группы в 1-й год лечения отмече- но достоверное снижение гликированного гемоглоби- на, систолического и диастолического АД, уровня три- глицеридов, повышение содержания липопротеидов высокой плотности по сравнению с пациентами конт- рольной группы. Эти различия были наиболее очевид- ны в 1-й год лечения, но первоначальные улучшения со- хранились не у всех пациентов 1-й группы в последую- щие 4 года наблюдения. Тем не менее. показатель глики- рованного гемоглобина у большей части этих пациен- тов находился на целевом уровне менее 7%, рекомендо- ванном Американской диабетической ассоциацией (ADA). Кроме того, было отмечено улучшение показате- лей АД, снижение уровня триглицеридов в крови в тече- ние 3 последующих лет наблюдения по сравнению с контрольной группой. Таким образом, пациенты 1-й группы должны были бы иметь меньший риск развития ССЗ по сравнению с контрольной группой. Но результаты проведенного исследования оказа- лись не такими оптимистичными. На 3 и 4-й год на- блюдения у пациентов контрольной группы было вы- явлено достоверное снижение ЛПНП по сравнению с пациентами 1-й группы. Эти пациенты получали раз- ную медикаментозную терапию по назначению леча- щих врачей, включая в том числе статины, что и оказа- лось важным в профилактике ССЗ. Содержание ЛПНП в крови у пациентов 1-й группы практически не измени- лось за весь период наблюдения. Результаты исследова- ния показали, что разницы в отношении развития ССЗ, таких как нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, смерть или госпитализация по поводу стенокардии среди пациентов, рандомизированных по интенсив- ному изменению ОЖ и тех, кто был рандомизирован в контрольной группе, отмечено не было. В связи с этим исследование было прекращено досрочно. Таким образом, исследование Look AHEAD показало, что изменения ОЖ, включая снижение массы тела и ИР, связанные со строгим соблюдением диеты, включением лечебного питания, повышением физиче- ской активности, являются крайне важными и не- обходимыми факторами в лечении СД типа 2, позво- ляющими достигнуть целевого уровня гликемии у па- циентов. Но все же они оказались недостаточными для более успешной профилактики ССЗ и предотвра- щения преждевременной смерти у пациентов с СД типа 2. Это доказывает необходимость медикамен- тозной терапии, направленной на нормализацию АД, липидного спектра крови, - особенно это касается уровня ЛПНП в крови, которые оставались повышен- ными в 1-й группе пациентов без медикаментозного лечения, несмотря на то, что достигались целевые значения гликемии. В связи с этими данными недавно провозглашенный мировой лозунг профессиналов «СД типа 2 - это не за- болевание, а ОЖ» не совсем оправдывает себя. Хотя, безусловно, без изменения ОЖ достигнуть целевых значений гликемии становится очень трудной задачей. СД - это заболевание, требующее участия врачей всех специальностей. Кардиологи, неврологи, терапевты, врачи общей практики принимают активное участие в лечении СД типа 2. Особенно приветствовалось бы и более активное участие диетологов, психологов, а так- же врачей лечебной физкультуры в комплексном лече- нии наших пациентов. Вероятно, этот вопрос следует решать на государственном уровне. В настоящее время уже и наличие ожирения призна- но заболеванием, а ранее это тоже рассматривалось как последствие неправильного ОЖ. Хотя ожирение и метаболический синдром имеют много общего в пато- генезе развития с СД типа 2 - например, наличие ИР и других общих моментов патогенеза, СД типа 2 остается более серьезной патологией, где большое значение имеют генетические факторы, связанные с нарушени- ем функции β-клеток и снижением секреции инсулина. Но и сама ИР, и секреторный дефект β-клеток могут быть генетически детерминированы [1, 25]. Продол- жаются исследования по выявлению многофакторных генетических дефектов, ведущих к развитию ожире- ния, следовательно, роль генетики в передаче наслед- ственной информации, вероятно, имеет очень важное значение для развития всех этих заболеваний. Изменения в ОЖ, снижение массы тела и физиче- ские упражнения у ряда лиц с ожирением могут пред- отвратить развитие диабета. Профилактика СД и ран- няя профилактика ожирения в целом является очень важной задачей. В случае развития СД снижение массы тела и физические упражнения значительно улучшают течение заболевания и снижают риск развития ослож- нений, но риск ССЗ и преждевременной смерти тем не менее сохраняется. Требуются дальнейшие исследова- ния в этом направлении. Вероятно, скоро мы узнаем новые данные и по завершенному исследованию Look AHEAD. В настоящее время продолжается анализ полу- ченных результатов, и не приходится сомневаться, что успехи, достигнутые у пациентов в группе интенсивно- го контроля в отношении многих показателей метабо- лического контроля и по изменению ОЖ, скажутся в дальнейшем на улучшении течения СД и задержке раз- вития осложнений СД. Особенно, если пациенты или часть из них продолжат соблюдать полученные реко- мендации. К сожалению, как показало исследование, комплаентность пациентов в отношении рекоменда- ций лучше всего относилась к 1-му году наблюдения, а часть пациентов в дальнейшем не выдержали этого строгого соблюдения всех изменений их ОЖ. Интересные данные получены у финских исследова- телей среди лиц с высоким риском развития СД типа 2, которые наблюдались в рамках финской программы профилактики СД и снижения риска ССЗ. Десятилет- ний риск сердечно-сосудистых событий и смертности 110 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Смежные вопросы кардиологии оценивался согласно формулам Framingham Risk Score (FRS) - у 774 мужчин и 1474 женщин - и Systematic Co- ronary Risk Evaluation (SCORE) - у 961 мужчины и 1766 женщин. После 1-го года наблюдения у 9,6% мужчин отмечено повышение физической активности и изме- нение структуры питания, у 4,1% - увеличение только физической активности, у 39,3% - изменение только в структуре питания, в то время как у 47,0% ОЖ не изме- нился. Соответствующие цифры для женщин были: 14,2, 3,8, 39,2 и 42,7%. Расчетный 10-летний риск сер- дечно-сосудистых событий снизился на 3,5% у мужчин и на 1,5% у женщин в группах изменения ОЖ по сравнению с увеличением на 0,15% у мужчин (р<0,001) и снижением на 0,43% у женщин (р=0,027), не изменив- ших ОЖ. Изменение в ОЖ не повлияло на оценку рис- ка смертности от ССЗ. Сделан вывод, что изменение ОЖ может снижать риск ССЗ [26]. Как показал анализ, полученные данные неутеши- тельны: почти 1/2 участников не потрудились изме- нить что-то в ОЖ, да и результаты тех, кто что-то по- старался изменить за 1-й год наблюдения, оказались весьма скромными. Как известно, наиболее значимые результаты по изменению ОЖ приходятся именно на 1-й год наблюдения. Роль пациентов Для улучшения контроля СД необходимо активное участие пациентов в лечении своего заболевания. Всем пациентам с СД типа 2 обязательно следует прой- ти обучение в специальных школах больных СД, где они смогут узнать, как изменить свой ОЖ, понять, по- чему это так важно для них. Осознав серьезность свое- го заболевания, они уже будут мотивированы на полу- чение хороших результатов и адекватно воспримут ре- комендации по диетическому режиму, физическим упражнениям и контролю гликемии. Самоконтроль (СК) в широком смысле слова - это учет больными СД, прошедшими обучение, не только уровня гликемии, но и ряда других показателей, таких как режим питания, уровень своего АД, учет интенсивности и продолжи- тельности физической активности, связь любых изме- нений в самочувствии с показателями гликемии и АД, и др. СК - это необходимый и очень важный компонент лечения. Без проведения СК все назначенное лечение может оказаться не совсем адекватным и в ряде случаев даже неэффективным. Определение гликемии как натощак, так и после еды с записью показателей в днев- нике СК - это единственное средство, помогающее и лечащему врачу, и самому пациенту скорректировать назначенное лечение для достижения оптимальных целей гликемического контроля заболевания. Пациент должен быть достаточно образован и мотивирован на использование результатов СК для изменения плана лечения. Интенсивность и частота СК зависят от осо- бенностей течения заболевания и обсуждаются со- вместно с лечащим врачом индивидуально. Принципы СК, структурированного СК СД, особен- ности и необходимость его проведения были подроб- но рассмотрены в ряде последних публикаций и ин- тервью [27-31]. Средства СК должны быть достаточно точными и простыми в использовании; пациентам должна быть доступна простая процедура кодирова- ния глюкометра. В этом отношении хорошими харак- теристиками отличается глюкометр Контур ТС (Contour TS). В приборе Контур ТС для определения гликемии используется технология «без кодирования»; код тест-полоски считывается автоматически при вве- дении ее в прибор, и пациенты могут менять флаконы с тест-полосоками без изменения кода в приборе. Тем самым уменьшается риск ошибок при определении гликемии. Также прибор Контур ТС удобен в обраще- нии, имеет большой экран, технологию «капиллярного всасывания» крови тест-полоской, быстрое время измерения - 8 с; для проведения исследования требуется маленький размер капли крови (0,6 мкл). Кроме того, прибор имеет систему корректировки результата в за- висимости от значений гематокрита крови. В тест-по- лосках используется фермент нового поколения, ис- ключающий влияние на результат неглюкозных саха- ров (мальтозы и галактозы), медикаментов (парацета- мол, ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кисло- та), нет интерференции с кислородом. Точности изме- рения гликемии способствует функция распознавания «недозаполнения» полоски. Хотя СК гликемии должен обсуждаться на момент установления диагноза СД, но, учитывая последние данные о глобальном росте заболевания, лица с рис- ком развития СД типа 2, а особенно с предиабетом, то- же должны регулярно следить за уровнем гликемии, но протокол проведения СК у них, безусловно, будет отли- чаться от пациентов с СД. Предотвращение СД типа 1 до сих пор остается поч- ти недостижимой задачей, но профилактика СД типа 2 является реальной возможностью. Для этого необходи- мо выявлять лиц с высоким риском развития заболева- ния, метаболическим синдромом, наличием предиабе- та (НТГ, НГН) и мотивировать их к изменению ОЖ, ха- рактера питания и физической активности. Не исклю- чается возможность применения медикаментозной те- рапии в группе высокого риска заболевания СД типа 2. Это позволит значительно уменьшить риск развития явного СД типа 2 и будет иметь важное медицинское, экономическое и социальное значение.