Managing the cerebral insult patients on the prehospital stage

Full Text

Догоспитальный этап является первым звеном в системе оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Эффективная работа службы скорой помощи во многом предопределяет исход заболевания у пациентов с ургентной сосудистой патологией нервной системы и способствует преемственности ведения больных. Основными задачами на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи являются точная диагностика ОНМК и минимизация задержек при транспортировке. Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют большое значение. Как показали многочисленные исследования, вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) ассоциирован с более быстрой доставкой в стационар, нежели самостоятельное обращение пациентов в больницу (поступление самотеком) [1-5]. Диагностические мероприятия на догоспитальном этапе Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы СМП. На основе теста FAST (Face Arm Speech Test) [6], созданного для парамедиков США и включающего наиболее частые признаки инсульта, на ССиНМП им. А.С.Пучкова был разработан формализованный алгоритм телефонного интервью населения, который используется в настоящее время диспетчерской службой. Интервью включает следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью: А. Наличие или отсутствие асимметрии лица. Б. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней конечности. В. Наличие или отсутствие речевых нарушений. Г. Темп возникновения (быстрое, медленное) указанных симптомов. При положительном ответе хотя бы на один из вопросов А-В необходимо заподозрить ОНМК и немедленно направить к больному бригаду СМП. При сопоставлении результатов использования данного интервью по сравнению с обычным опросом было выявлено, что совпадение повода к вызову и диагноза бригады отмечалось в 61,2% случаев, тогда как эффективность старого интервью была намного ниже - 27,6% (р=0,0001) [8]. При осмотре пациента бригадой СМП первоочередными задачами являются правильная диагностика ОНМК и дифференциальный диагноз инсульта с другими неотложными состояниями. Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК, представлены в табл. 1, перечень диагностических мероприятий - в табл. 2. Инсульт - неотложное состояние, поэтому в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи (приказ Минздрава России от 15.11.2012 №928н) все пациенты с подозрением на инсульт должны госпитализироваться первой бригадой, прибывшей на вызов, в специализированное неврологическое отделение для лечения больных с ОНМК. Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар, а также сокращение времени обследования для верификации характера инсульта являются залогом успешного проведения тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом - наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта. Одним из эффективных способов сокращения времени на внутрибольничные перемещения является госпитализация больных с инсультом непосредственно в круглосуточно работающий кабинет компьютерной томографии (КТ) без посещения приемного отделения. Подобный способ госпитализации позволяет значительно сократить временной промежуток от поступления до начала тромболизиса, так называемое время «от двери до иглы» («door-to-needletime»). Согласно международным рекомендациям величина времени «от двери до иглы» должна быть как можно меньше и не должна превышать 60 мин [9]. Впервые госпитализация пациентов с ОНМК без посещения приемного отделения была внедрена в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Анализ показателя времени «от «двери до иглы» (см. рисунок) выявил достоверную разницу между данными группами: у пациентов, поступивших без посещения приемного отделения, медиана данного показателя (40 [35; 50] мин) была более чем в 2 раза меньше по сравнению с группой больных, госпитализированных через приемное отделение (85 [70; 110] мин; р<0,001). Подобное уменьшение показателя «от двери до иглы» происходило преимущественно за счет уменьшения времени обследования больного при поступлении - уменьшении показателя «от двери до КТ» («door-to-CTtime»). Медиана данного показателя при госпитализации без посещения приемного отделения уменьшилась с 40 [35; 80] мин до 10 [5; 20] (р<0,001), что позволило начинать более раннее проведение тромболитической терапии. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует, все пациенты с подозрением на него должны транспортироваться в стационар вне зависимости от возраста, тяжести состояния и т.д. Лечебная тактика для больных с ОНМК на догоспитальном этапе (базисная терапия) направлена на коррекцию жизненно важных функций организма - поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена. Базисная терапия приобретает особенное значение на догоспитальном этапе, так как является недифференцированной и может проводиться без нейровизуализационного подтверждения характера инсульта. Кроме того, правильно и своевременно начатая базисная терапия в первые часы инсульта является залогом дальнейшего успешного лечения больного в стационаре. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятым до 30° головным концом независимо от тяжести состояния пациента. При его госпитализации в стационар необходимо предварительное оповещение принимающей стороны с целью сокращения временных затрат при поступлении больного и более быстрого выполнения диагностических процедур (осмотр врачом, КТ, лабораторные тесты). Базисная терапия 1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. При снижении уровня сознания (8 баллов и менее по шкале комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 мин, тахипноэ более 35-40 в 1 мин показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. При снижении SpO2 до 92% и/или повышении частоты дыхательных движений, нарушении ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. 2. Коррекция уровня артериального давления (АД). Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем не рекомендуется назначение нифедипина, а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. 3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% раствор хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови с целью поддержания адекватного АД могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6 или 10%. Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия. 4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано. 5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг внутривенно медленно, при неэффективности - повторно (10 мг внутривенно) через 3-4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг). 6. Профилактика аспирационных осложнений. Нарушения глотания (дисфагия) могут возникать у 40-70% больных с инсультом, в связи с чем до диагностики наличия дисфагии в стационаре на догоспитальном этапе необходимым является ограничение приема пероральных препаратов (принцип - «ничего через рот»). Учебно-методическая работа с персоналом СМП Большое значение для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе имеет повышение профессионального уровня сотрудников скорой помощи - как выездного персонала, так диспетчеров по приему вызовов населения, медицинских эвакуаторов и т.д. Обучающие программы должны быть регулярными, поскольку эффективность разовых лекций, как правило, невелика. Примером подобной образовательной инициативы может служить школа инсульта, совместно проводимая сотрудниками НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта и ССиНМП им. А.С.Пучкова для бригад скорой помощи Москвы с апреля 2006 г. по настоящее время [10]. Структура занятий в школе инсульта представлена следующим образом: тестовый контроль на входе (20 мин), лекция (2 ч), включающая современные сведения о проблеме инсульта, данные о патогенезе, клинической картине, диагностике инсульта, тактике ведения больных на догоспитальном этапе, тестовый контроль на выходе (20 мин). Занятия проводятся 2 раза в месяц, обычно группа слушателей (врачи, фельдшеры) состоит из 20-30 человек. Если по окончании лекции тестовый контроль написан неудовлетворительно, слушатель обязан повторно посетить следующее занятие. За время работы школы через нее прошли более 4 тыс. сотрудников станции. Таким образом, внедрение современных организационных, методических, образовательных подходов в работу службы скорой помощи будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК, усилению преемственности между догоспитальным этапом и стационаром, внедрению новых эффективных технологий терапии инсульта. Часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе 1. Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинает действовать через несколько суток, при ОНМК не исследовалось). 2. Назначение ацетилсалициловой кислоты на СМП противопоказано, потому что невозможно исключить мозговые кровоизлияния. 3. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации. 4. Отказ от госпитализации пациентов с транзиторной ишемической атакой. Больные с данным нарушением госпитализируются так же, как и больные с инсультом. 5. Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения. Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на догоспитальном этапе: фуросемид (вызывает гемоконцентрацию и ухудшение гемореологических показателей), пирацетам (ноотроп истощающего типа действия, применение в острейшем периоде инсульта не показано), эуфиллин, пентоксифиллин (могут вызывать синдром обкрадывания), дексаметазон, преднизолон (гормональные препараты не уменьшают отек головного мозга при инсульте), нифедипин (резко снижает уровень АД).

About the authors

N. A Shamalov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: shamalov@gmail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A. M Sidorov

A.S.Puchkov Station of Emergency Medical Assistance

129090, Russian Federation, Moscow, 1-i Koptel'skii per., d. 3, str. 1

References

Supplementary files