Reperfusion therapy in ischemic stroke

Full Text

Ишемический инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости вследствие высоких показателей частоты его развития, смертности и инвалидизации [1]. Системный (внутривенный) тромболизис с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) является наиболее эффективным методом терапии ишемического инсульта в первые 4,5 ч от начала развития симптоматики в соответствии с рекомендациями Европейской инсультной организации (ESO), Американской ассоциации сердца и Американской инсультной ассоциации (AHA/ASA); класс доказательности 1, уровень А [2, 3]. Эффективность и безопасность rt-PA при инсульте были показаны в ряде крупных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - NINDS, European Cooperative Acute Stroke Study - ECASS I, II, III, Alteplase ThromboLysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke - ATLANTISA, В) [4-8]. В связи с большей эффективностью тромболитической терапии (ТЛТ) по сравнению с другими методами лечения в острейшем периоде инсульта, а также исходя из фармакоэкономических данных [9, 10] в настоящее время значительные усилия прилагаются к увеличению числа пациентов, у которых может использоваться тот или иной метод реперфузии [11]. В Российской Федерации методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса впервые были внедрены в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России в 2005-2006 гг. [12, 13], однако до 2008-2009 гг. тромболизис применялся только в отдельных центрах, преимущественно в университетских или академических клиниках [14, 15]. В соответствии с постановлениями Правительства РФ с 2008 г. в нашей стране была начата реализация мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. В составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений созданы подразделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), в которых внедряются современные методы диагностики, лечения, реабилитации и вторичной профилактики инсульта, в том числе - реперфузионная терапия [16]. По данным Федерального госпитального регистра стационарного больного с ОНМК, в процессе реализации программы совершенствования медицинской помощи сосудистым больным наблюдалось существенное увеличение абсолютного количества процедур системной ТЛТ (453 процедуры в 2009 г., 5515 - в 2014 г.); см. рисунок. Таким образом, в течение последних 5 лет имеется отчетливая положительная тенденция к увеличению числа больных, которым был выполнен системный тромболизис, однако доля лиц, которым проводилась таковая терапия, остается приблизительно на одном уровне - около 2% (абсолютное число пролеченных увеличивалось за счет открытия новых инсультных отделений). Данный показатель существенно меньше аналогичного в развитых западных странах, где частота выполнения процедур реперфузии может достигать 5-10% [17, 18]. Необходимо отметить, что достижение аналогичного (2-3%) показателя, например, в США заняло около 10 лет (с момента одобрения РТАП в качестве метода рутинной терапии в 1996 г.) [19], при этом ТЛТ внедрялась в действующих инсультных центрах, тогда как в РФ в достаточно сжатые сроки (2008-2012 гг.) была реализована программа по созданию центров, их оборудованию, обучению специалистов и внедрению современных методов диагностики и лечения, в том числе и тромболизиса. Следует отметить, что, по данным госпитального регистра, в нашей стране только около 18% пациентов с ишемическим инсультом госпитализируются в периоде терапевтического окна (см. таблицу). Частота выполнения ТЛТ среди больных, поступивших в первые 4,5 ч от начала инсульта, составляет 7-8%, что существенно меньше ожидаемой потребности в реперфузионной терапии. Как свидетельствует опыт ведущих клиник, выполнение системной ТЛТ возможно до 40-50% случаев среди всех пациентов, госпитализированных в периоде терапевтического окна [19-22]. Соответственно, 50-60% приходится на долю пациентов с геморрагическим инсультом и другими противопоказаниями к тромболизису или с другими заболеваниями, имитирующими инсульт. Таким образом, в инсультных отделениях РФ имеется существенный потенциал к увеличению частоты выполнения процедур системной ТЛТ. Прогнозируемое число больных, которым должен проводиться тромболизис (исходя из ежегодного количества 450 тыс. случаев ОНМК и с учетом поступления в первые часы 18% пациентов с ишемическим инсультом), может составить около 20 тыс. в год. Существует ряд факторов, препятствующих дальнейшему росту удельного веса процедур реперфузии у больных с ишемическим инсультом: поздняя обращаемость за медицинской помощью по поводу ОНМК в связи с низкой медицинской грамотностью населения, различные задержки и проблемы на догоспитальном этапе, недостаточная организация при поступлении больных в стационар (прежде всего задержки в выполнении разных диагностических процедур), в ряде случаев - недостаточная мотивация медицинского персонала к выполнению ТЛТ. Наиболее существенным фактором внедрения новых высокоэффективных технологий лечения инсульта является максимально раннее поступление больных в специализированные отделения для лечения больных с ОНМК. В связи с этим особое значение имеют проведение образовательных кампаний для населения с целью повышения информированности о признаках ОНМК, минимизация задержек при транспортировке на догоспитальном этапе, сокращение времени обследования больного и правильная маршрутизация потоков поступающих больных внутри стационара. Промежуток времени от возникновения первых симптомов ОНМК до обращения за медицинской помощью - один из наиболее значимых факторов задержек на догоспитальном этапе [23, 24]. Ведущими причинами отсроченного обращения населения за медицинской помощью являются неосведомленность о признаках инсульта и непонимание их серьезности, а также надежда на то, что данные симптомы исчезнут самостоятельно. В связи с этим одним из наиболее важных и приоритетных направлений является разработка обучающих программ не только для медицинских специалистов, но и для широких слоев населения. Как показал ряд исследований, проведение подобных программ действительно повышает уровень осведомленности населения и способствует увеличению количества обращений за медицинской помощью в первые минуты и часы после начала инсульта [25]. С целью максимального охвата населения следует использовать ресурсы, имеющие наибольший информационный охват, такие как средства массовой информации, в частности, как это было показано в исследовании C.Hodgson и соавт. [26]. Авторы оценивали эффективность влияния средств массмедиа, в частности телевизионных информационных роликов, на осведомленность населения старше 45 лет о симптомах инсульта, на частоту госпитализации больных в первые 2,5 и 5 ч от начала развития заболевания, а также на количество поступлений с диагнозом транзиторной ишемической атаки. Результаты исследования убедительно показали, что информирование населения подобным образом является эффективным мероприятием, способствующим повышению обращаемости за медицинской помощью (увеличение для общей обращаемости - на 9%, поступлений в течение 5 ч - 15% и поступлений в течение 2,5 ч от начала заболевания - 5%, для транзиторной ишемической атаки - на 30%). Кроме низкой информированности населения о признаках ОНМК, негативно влияющего на раннюю госпитализацию больных с инсультом, существует множество факторов, связанных с организацией работы службы скорой помощи, также приводящих к более поздней госпитализации. В РФ подавляющее большинство пациентов с ОНМК в первую очередь обращаются за медицинской помощью в службу скорой помощи и, соответственно, ею и госпитализируются. До последнего времени имелись существенные региональные различия по ряду показателей, таких как частота госпитализации, точность диагностики ОНМК и время транспортировки больных в стационар. По данным регистра инсульта, проведенного Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в конце 1990-х - начале 2000-х годов, частота госпитализации варьировала от 38,5 до 81,1% в разных городах [27]. Внедрение программы совершенствования медицинской помощи позволило значительно уменьшить временные затраты при обслуживании вызова бригадами скорой медицинской помощи, сократить время от начала заболевания до обращения за медицинской помощью, а также время от вызова бригады до первого контакта с больным. Кроме того, значительно увеличилось число больных, госпитализированных в первые часы заболевания [28, 29]. Тем не менее и в настоящее время можно выделить ряд факторов, существенно ограничивающих быструю госпитализацию пациентов в специализированные отделения. Прежде всего это связано с неиспользованием формализованных алгоритмов телефонного опроса диспетчером скорой помощи, недостаточным качеством диагностики ОНМК бригадой скорой медицинской помощи, отсутствием информирования стационара о поступлении больного, госпитализацией пациента через общий приемный покой, стремлением бригады скорой медицинской помощи выполнить весь стандарт лечения больного с ожиданием эффекта от лечения, что особенно критично для больных в периоде терапевтического окна, вызовом на себя специализированной бригады. В некоторых случаях, особенно на удаленных территориях в условиях фельдшерской бригады, практикуется транспортировка пациента в ближайшую медицинскую организацию, где отсутствует специализированное инсультное отделение, для подтверждения диагноза ОНМК врачом и в случае подтверждения такового - госпитализация уже в первичное или региональное сосудистое отделение. Совокупность данных факторов может приводить к значительным задержкам госпитализации в специализированное отделение и, как следствие, к уменьшению частоты выполнения процедур ТЛТ. В соответствии с рекомендациями AHA/ASA показатель времени «от двери до иглы» (от поступления до начала ТЛТ) не должен превышать 60 мин (в идеале - чем меньше, тем лучше) [3]. Данный показатель является интегративным и в целом отражает качество организации помощи при госпитализации пациентов в конкретной медицинской организации. Основными факторами, влияющими на показатель «от двери до иглы», являются: время от поступления до осмотра врачом-неврологом, время выполнения и получения результатов нейровизуализации, время выполнения необходимых лабораторных показателей, время от поступления до перевода в блок интенсивной терапии и реанимации после компьютерно-томографического исследования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с ОНМК (приказ Минздрава России от 25.11.2012 №928н). Перечисленные факторы являются временными индикаторами качества медицинской помощи [29]. С точки зрения процессуальных индикаторов качества (выполнение необходимых диагностических, лечебных и других вмешательств) можно выделить следующие, критично влияющие на безопасность и эффективность ТЛТ: ошибки в определении противопоказаний к реперфузии, несоблюдение протокола проведения тромболизиса и последующего мониторинга состояния больного. Как показал анализ 137 историй болезни из инсультных отделений разных регионов, при определении противопоказаний к ТЛТ наиболее часто встречаются некорректное использование шкалы инсульта Национальных институтов здоровья США (NIH), являющейся общепризнанным инструментом определения степени тяжести больного с ОНМК [3] (например, оценка двигательного дефицита только в паретичных конечностях, неправильная оценка дизартрии, афазии, чувствительных нарушений и т.д.), недооценка ранних компьютерно-томографических признаков ишемического поражения головного мозга (наиболее критичным является игнорирование гиподенсивности более 1/3 размера бассейна средней мозговой артерии), неполный сбор анамнеза. Подобные нарушения протокола приводят к выполнению ТЛТ у пациентов с тяжелым инсультом (в том числе в сопоре и коме), которым реперфузия уже противопоказана, зачастую - с осложнениями или без существенного эффекта. Все это не может не приводить к увеличению летальности, способствует разочарованию специалистов в методике. В ряде случаев в историях болезни отсутствуют результаты лабораторных исследований, необходимых для выполнения ТЛТ, например, данные о количестве тромбоцитов (наиболее критичного показателя) отсутствовали в 20% проанализированных историй болезни. Среди отклонений от протокола выполнения процедуры ТЛТ и последующего мониторинга в течение последующих 24 ч следует отметить: отсутствие или недостаточный мониторинг витальных показателей (артериального давления, частоты сердечных сокращений и др.) в 17% случаев, невыполнение повторной компьютерной или магнитно-резонансной томографии в конце первых суток заболевания - в 23%, назначение антиагрегантов или антикоагулянтов в 10% случаев, что существенно увеличивает риск геморрагических осложнений [3]. Несоблюдение или недостаточное выполнение временных и процессуальных индикаторов может сказываться на показателях индикаторов качества медицинской помощи по исходу заболевания - уровню летальности и степени функционального восстановления. Оценка качества оказания медицинской помощи врачом-экспертом страховой медицинской организации проводится на основании федерального и регионального законодательства об экспертизе качества, но в рутинной работе эксперт-специалист опирается прежде всего на порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи пациентам с тем или иным заболеванием, а также на здравый смысл и клиническую логику медицинской помощи. В частном случае оценки качества медицинской помощи больным с ОНМК, прежде всего больным с ишемическим инсультом, и проведения системной реперфузионной терапии в экспертной работе используются Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК, утвержденный приказом №928н от 15.11.2012 Минздрава России, и Стандарт оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом №1740н от 29.12.2012. В соответствии с тарифным соглашением, заключаемым в том или ином регионе с участием всех заинтересованных структур (региональный орган управления здравоохранением, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации) при невыполнении того или иного показанного пациенту вмешательства (исследования, назначения лекарственного препарата и т.п.) медицинскому учреждению не оплачивается та или иная доля страховой суммы за оказание медицинской услуги вплоть до 100% неоплаты и/или накладываются штрафные санкции. Размеры штрафных санкций и неоплаты зависят от того, каким образом это оговорено в заключенном тарифном соглашении. Даже на территории одного региона в разные годы эти штрафные санкции могут значимо отличаться. В частности, при экспертизе качества оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в одном из первичных сосудистых центров Калужской области были выявлены 3 случая, когда пациентам с ишемическим инсультом при наличии показаний и отсутствии противопоказаний не была проведена системная ТЛТ. Это привело к отказу в оплате 50% стоимости случая оказания медицинской помощи больному с ОНМК. Стоимость оказания медицинской помощи больному с инсультом составляла 73 491 руб., соответственно, медицинская организация недополучила 110 236 руб. Кроме смягчения тарифного соглашения по отношению к невыполнению порядка и стандартов оказания медицинской помощи стоит иметь ввиду, что в большинстве случаев наложение штрафных санкций приводит не к улучшению качества оказания медицинской помощи конкретному больному, а к улучшению написания медицинской документации. Поэтому решение задачи по улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК, в том числе и по проведению ТЛТ, необходимо искать не только в штрафных санкциях, но и в повышении уровня образования и мотивации медицинского персонала. Таким образом, в последние годы реперфузионная терапия в нашей стране стала частью рутинной клинической практики и не является прерогативой ограниченного количества крупных научных центров, результаты внедрения ТЛТ в отношении безопасности и эффективности сопоставимы с зарубежными данными. С учетом имеющегося потенциала созданных инсультных отделений, работающих по единым порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, представляются абсолютно реальными и необходимыми увеличение количества процедур ТЛТ посредством проведения активных информационных кампаний среди населения с целью максимально ранней госпитализации пациентов с ОНМК в специализированные отделения, а также дальнейшее организационное совершенствование системы оказания медицинской помощи пациентам с инсультом на всех этапах ее оказания.

About the authors

N. A Shamalov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: shamalov@gmail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

M. A Kholopov

City hospital №2 "Pine Grove"

248010, Russian Federation, Kaluga, ul. Sotsialisticheskaia, d. 2a

References

Supplementary files