Дорсалгия: актуальные аспекты терапии на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Аннотация

Разнообразный объем лечебно-диагностических манипуляций и расширение объемов медицинской помощи, в том числе и при боли в спине, оказываемых врачом на этапе первичной медико-санитарной помощи, предполагают включение в арсенал применяемых анальгетиков мелоксикама и комплекса витаминов группы В.

Полный текст

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основой системы медицинской помощи и оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, а также участковыми терапевтами, педиатрами, участковыми педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами. Одно из основных направлений реформирования ПМСП - переход к организации ПМСП по принципу семейного врача (врача общей практики). Это предполагает значительное расширение функций, выполняемых врачом первого контакта. Основным действующим лицом становится врач общей практики (семейный врач), оказывающий населению многопрофильную амбулаторную медицинскую помощь. Объем лечебно-диагностических манипуляций, которые обязан выполнять врач общей практики, очень разнообразен и позволяет расширить объемы медицинской помощи при неврологической, хирургической патологиях, эндокринных заболеваниях, болезнях ЛОР-органов, патологии глаз, урологических и кожных болезнях, что приводит к изменению структуры амбулаторного приема, оптимизирует использование консультаций узких специалистов. Опыт работы врачей общей практики показывает, что они берут на себя более 1/3 посещений врачей-специалистов, соответственно, уменьшая количество направлений на консультации и повышая удовлетворенность пациентов в отдельных видах специализированной помощи. Одним из самых распространенных симптомов в современной клинической практике и одной из наиболее частых причин, по которой люди обращаются за медицинской помощью, является боль. Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения [1]. Боль относится к наиболее распространенным субъективным признакам заболевания и подразделяется на острую и хроническую. Под острой (преходящей) болью понимают боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием и продолжается от 1-3 мес до нескольких лет [2, 3]. Для многих заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития боли, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: начало, развитие, миграцию, характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию, продолжительность, причины усиления и облегчения болей [4]. Наиболее часто в клинической практике встречается ноцицептивная боль, связанная с активацией периферических болевых рецепторов вследствие локального повреждения, вызванного травмой, воспалением, отеком или ишемией тканей, стойким спазмом поперечно-полосатых или гладких мышц, хирургическим вмешательством и др. [5]. Боль является междисциплинарной медицинской проблемой. Адекватное обезболивание - это не только оказание помощи при возникновении острой боли, но и предупреждение запуска патологического каскада для развития хронического болевого синдрома. Своевременное и правильное этиотропное или патогенетическое лечение в большинстве случаев способно устранить боль. Вместе с тем существуют ситуации, при которых показана симптоматическая терапия боли: при выраженном болевом синдроме, требующем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устранить невозможно [2, 3, 5]. Практически 50% всех неврологических синдромов в качестве своей причины имеют поражения позвоночного столба [6-12]. Так, боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии - ведущий симптомокомплекс дорсопатии - группы заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани [13-15]. Термин «дорсопатия» образован от латинского слова «dorsum» - спина, хребет и греческого «pathos» - страдание, болезнь, т.е. дорсопатия - заболевание позвоночника. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра дорсопатии делятся на: а) деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерацией межпозвоночных дисков без их протрузии, смещением позвонков; б) дорсопатии при дегенерации межпозвоночных дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами; в) симпаталгические синдромы; г) дорсалгии. Боль в спине - БС (дорсалгия) беспокоит в разные периоды жизни подавляющее большинство людей, занимая по распространенности 2-е место после простудных заболеваний. Дорсалгия - один из наиболее распространенных клинических синдромов, с которым в повседневной практике сталкиваются неврологи, терапевты, врачи общей практики и другие специалисты [6, 7, 11]. По данным международных исследований, при обследовании случайных выборок взрослых людей 19-43% из них испытывали БС в течение последнего месяца, 27-65% - в течение последнего года и 59-84% страдали от БС хотя бы раз в жизни [11-13]. Дорсалгия становится одной из наиболее частых причин нетрудоспособности людей в возрасте 40-60 лет. В большинстве случаев эпизоды БС носят неспецифический характер, локализуются в пояснично-крестцовой области и при адекватной терапии регрессируют в течение месяца у 80-90% больных. Однако у части пациентов болевой синдром сохраняется в течение длительного времени, приводя к инвалидизации [6, 15]. Определяющий симптом при дорсалгиях - появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника. Источники болевой импульсации при БС: мышцы, связки, фасции; фасеточные суставы; нервы и спинномозговые узлы; межпозвоночный диск, позвонки, твердая мозговая оболочка. Необходимо помнить, что БС бывает первичной, связанной с дегенеративными изменениями позвоночных структур, и вторичной, обусловленной другими патологическими состояниями. На протяжении десятилетий в отечественной практике универсальным методом диагностики дорсопатий считалось рентгенографическое исследование. В последние годы широкое распространение получили методы спондилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако следует отметить, что обнаруживаемые дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике не всегда коррелируют с клиническими проявлениями болезни и часто встречаются у лиц, не страдающих БС. В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо рефлекторные, либо компрессионные синдромы. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения разных структур позвоночника, которые имеют мощную сенсорную иннервацию. К характерным для рефлекторных вертеброгенных синдромов особенностям относятся: 1) локальные, тупые, глубокие боли, без иррадиации; 2) усиление боли при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении; 3) отсутствие симптомов выпадения. Наиболее популярный класс лекарств, применяемых в качестве анальгетиков, особенно когда боль является следствием повреждения или воспаления тканей, - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [16]. Основной механизм действия НПВП - ингибирование синтеза простагландинов (ПГ) и тромбоксанов за счет блокирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. Существует два изофермента ЦОГ, ингибируемых НПВП: ЦОГ-1 контролирует выработку ПГ, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 участвует в синтезе ПГ при воспалении. Предполагается, что противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1 [3, 4, 16]. Анальгетическое действие НПВП обусловлено подавлением активности ЦОГ и снижением продукции ПГE2 и ПГF2a, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным, эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Эти препараты выделены в отдельную группу - ненаркотические анальгетики. Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях [3, 4, 16]. Одним из современных препаратов из группы НПВП, оптимально сочетающим выраженный анальгетический эффект с минимальным количеством побочных эффектов и осложнений, является мелоксикам [17-30]. Мелоксикам относится к производным эноловой кислоты и оказывает противовоспалительное, анальгетическое и антипиретическое действие. Выраженное противовоспалительное действие мелоксикама установлено на всех стандартных моделях воспаления. Механизм действия мелоксикама состоит из его способности ингибировать синтез ПГ - известных медиаторов воспаления. Мелоксикам in vivo ингибирует синтез ПГ в месте воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Эти различия связаны с более селективным ингибированием ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1. Считается, что ингибирование ЦОГ-2 обеспечивает терапевтические действия НПВП, тогда как ингибирование постоянно присутствующего изофермента ЦОГ-1 может быть ответственно за побочные действия со стороны желудка и почек. Селективность мелоксикама в отношении ЦОГ-2 подтверждена в разных тест-системах как in vitro, так и in vivo. Селективная способность мелоксикама ингибировать ЦОГ-2 показана при применении в качестве тест-системы цельной крови человека in vitro. Установлено, что мелоксикам (в дозах 7,5 и 15 мг) активнее ингибирует ЦОГ-2, оказывая большее ингибирующее влияние на продукцию ПГE2, стимулируемую липополисахаридом (реакция, контролируемая ЦОГ-2), чем на продукцию тромбоксана, участвующего в процессе свертывания крови (реакция, контролируемая ЦОГ-1). Эти эффекты зависят от величины дозы. В экспериментальных исследованиях показано, что мелоксикам в рекомендуемых дозах не влияет на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения в отличие от индометацина, диклофенака, ибупрофена и напроксена, которые значительно подавляли агрегацию тромбоцитов и увеличивали время кровотечения. В клинических исследованиях побочные эффекты со стороны ЖКТ в целом возникали реже при приеме мелоксикама 7,5 и 15 мг, чем других НПВП, с которыми проводилось сравнение. Это различие в частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ в основном связано с тем, что при приеме мелоксикама реже наблюдались такие явления, как диспепсия, рвота, тошнота, абдоминальные боли. Частота перфораций в верхних отделах ЖКТ, язв и кровотечений, которые связывались с применением мелоксикама, была низкой и зависела от величины дозы препарата [25, 26, 28-30]. Наиболее обсуждаемым вопросом в рамках рациональной фармакотерапии в последние десятилетия является выбор между оригинальным препаратом и генериком, содержащих в своей основе одно и то же действующее вещество [31-34]. Сегодня собственные торговые наименования имеют не только оригинальные препараты, но и генерики (брендированные генерики). Собственное название препарата - это один из способов для добросовестных производителей донести информацию о его эффективности, безопасности и качестве до врача, провизора, пациента. Недобросовестные производители не желают слышать о безопасности, эффективности и качестве продукции, поэтому активно лоббируют запрет на использование торговых названий лекарственных средств [35, 36]. Целью генериков становится не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения. Сегодня в большинстве развитых стран генерические лекарства превратились из «золушки» фармацевтического рынка в его важнейшую составляющую [31, 32]. Одним из первых российских генериков мелоксикама является препарат Артрозан® компании ПАО «Фармстандарт». Артрозан® выпускается в двух формах: в виде раствора для внутримышечных инъекций (15 мг в 1 ампуле) и в таблетированной форме (7,5 и 15 мг). Возможны применение как «ступенчатой» схемы назначения препарата: раствор для внутримышечных инъекций (1 раз в сутки в течение 2-3 дней) с дальнейшим переходом на таблетированную форму (1 таблетка в сутки), так и использование только таблетированной формы - 15 мг/сут. Действенность и безопасность препарата Артрозан® продемонстрированы при терапии дорсалгий, а также болевого синдрома при воспалительных и дегенеративных заболеваниях мышечно-суставной системы, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, остеоартрозе в целом ряде исследований [37-42]. Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Компрессионный (корешковый) синдром - один из самых распространенных неврологических синдромов, который проявляет себя как ряд симптомов, причиной возникновения которых становится сдавливание нервных корешков спинного мозга (спинномозговых нервов). При этом боль может появиться абсолютно в разных местах, она далеко не всегда «привязана» к позвоночнику. К характерным особенностям для компрессионных вертеброгенных синдромов относятся: 1) боли в позвоночнике с иррадиацией в конечность вплоть до пальцев кисти или стопы; 2) распространение болевых ощущений по ходу сдавливаемого нерва; 3) усиление боли при движении в позвоночнике, кашле, чиханье, натуживании; 4) болевые ощущения чаще всего сопровождаются неврологическими нарушениями разной тяжести - появление симптомов выпадения функции компримированных (сжатых) корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов. Компрессионные синдромы в грудном отделе позвоночника встречаются достаточно редко и клинически характеризуются опоясывающей болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах при компрессии корешка, а при компрессии спинного мозга - болью, проводниковой гипоалгезией и тазовыми спинальными нарушениями. Объективное нарушение чувствительности выражается в виде гиперестезии или гипоестезии. Чаще нарушается болевая и тактильная, реже - температурная чувствительность. Мышечно-суставное чувство, как правило, сохраняется. Компрессионные синдромы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника имеют следующие клинические характеристики: • боль и выпадение чувствительности по внутренним и передним поверхностям бедра, снижение коленных рефлексов (компрессия корешка L2, диск L1-L2); • боль по передневнутренней поверхности бедра, снижение силы с последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, выпадение коленного рефлекса (компрессия корешка L4, диск L3-L4); • боль в пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передне-наружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца; гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы и снижение силы тыльных сгибателей большого пальца (компрессия корешка L5, диск L4-L5); • боль в ягодичных мышцах с иррадиацией по наружному краю бедра, голени и стопы; снижение силы трехглавой мышцы голени, нарушение чувствительности в зонах иррадиации боли, угасание ахиллова рефлекса (компрессия корешка S1, диск L5-S1). Наличие в клинической картине у пациентов с дорсалгией компрессионных синдромов предполагает применение наряду с НПВП нейротропных витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) [43-52]. Врачи разных специальностей давно и широко используют в своей практике нейротропные витамины группы B, которые в высоких дозах обладают и аналгезирующим действием, что может приводить к снижению потребности в НПВП [53, 54]. Нейротропные витамины имеют исключительное значение для функционирования нервной ткани как в нормальных условиях, так и при патологии. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об их важной роли в разных биохимических процессах, протекающих в нейронах и клетках нейроглии. Тиамин является коферментом в реакциях окислительного декарбоксилирования a-кетоглутаровой и пировиноградной кислот, а также принимает активное участие в процессах синтеза белков и механизмах регенерации поврежденной нервной ткани. Благодаря этому он способен активировать процессы энергетического метаболизма в периферической нервной системе, поддерживать протекание восстановительных процессов при ее поражении [55]. Пиридоксин участвует в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в разных тканях, в том числе в периферической нервной системе, принимая участие в белковом синтезе. Цианокобаламин принимает активное участие в процессах энергообеспечения клеток, вовлечен в белоксинтезирующие и некоторые другие механизмы их функционирования [56]. Целесообразность применения нейротропных витаминов при неврологических компрессионных синдромах обусловлена улучшением трофики нервной ткани, нормализацией метаболизма миелиновой оболочки нервного корешка, подвергшегося сдавлению, грыжей межпозвонкового диска или гипертрофированными связками, периферическими нервами, претерпевающими изменения вследствие систематического проведения избыточной болевой импульсации. Кроме того, установлен и неоднократно подтвержден в экспериментальных и клинических исследованиях собственный анальгетический эффект цианокобаламина [57]. Удобной и эффективной формой, применяемой в клинической практике, является отечественный препарат Комбилипен® (ПАО «Фармстандарт»). В ампуле Комбилипена содержится 2 мл раствора для инъекций следующего состава: 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг местного анестетика - лидокаина гидрохлорида, который обеспечивает безболезненность инъекции и усиление действия за счет проводникового эффекта. Препарат Комбилипен® назначают внутримышечно глубоко по 2 мл ежедневно в течение 5-10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю в течение 2 нед). Пер-оральной формой комплексного препарата витаминов группы В является Комбилипен® табс (ПАО «Фармстандарт»). В его состав входят бенфотиамин 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 2 мкг. Бенфотиамин - жирорастворимая форма витамина В1, которая за счет своих липофильных свойств обеспечивает большую биодоступность тиамина и позволяет достигнуть лечебной концентрации витамина В1 в крови и нервных клетках. Препарат принимают по 1 таблетке 1-3 раза в сутки до 4 нед. Препарат может применяться и по «ступенчатой» схеме (Комбилипен® 2 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней с дальнейшим переходом на таблетированную форму Комбилипен® табс 1-3 таблетки в сутки до 4 нед). Разные формы выпуска препарата Комбилипен® показали свою эффективность и безопасность в комплексной терапии болевого синдрома при заболеваниях позвоночника [38, 39, 41, 42, 58, 59], неврологических заболеваниях (невралгия тройничного нерва, неврит лицевого нерва), полинейропатии различной этиологии (в том числе диабетической) [60-63]. В ряде исследований [38, 39, 41, 42] у пациентов с дорсалгией подтверждены результативность и безопасность одновременного применения представителя группы НПВП препарата Артрозан® и комплекса витаминов группы В (Комбилипен® и Комбилипен® табс). Результаты исследований свидетельствуют о хорошей переносимости лечения пациентами, низкой частоте клинически значимых нежелательных побочных эффектов, более быстром наступлении обезболивающего эффекта по сравнению с больными, получавшими монотерапию. Положительный эффект комбинированной терапии не только наблюдался в период приема препаратов, но и продолжался в последующем. Разнообразный объем лечебно-диагностических манипуляций и расширение объемов медицинской помощи, оказываемых врачами на этапе оказания ПМСП пациентам с БС, предполагают включение в арсенал применяемых лекарственных средств отечественных препаратов Артрозан®, Комбилипен® и Комбилипен® табс.