Нарушения дыхания во время сна у пациентов с инсультом

Аннотация

Целью данного обзора является изучение существующей литературы касательно эпидемиологии, патофизиологии и лечения нарушений дыхания во время сна у пациентов с инсультом. Будучи недиагностированными и нелечеными, они могут оказывать отрицательное влияние на реабилитационный потенциал и исходы заболевания и повышать риск развития повторных инсультов. Выявление и коррекция этих нарушений являются важным элементом вторичной профилактики и улучшения исходов инсульта.

Полный текст

Введение Цереброваскулярные заболевания являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено высоким уровнем летальности, длительной утратой трудоспособности и инвалидизации. На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн человек и уносящие 4,6 млн жизней [1]. На протяжении последних десятилетий интерес к нарушениям сна у данной категории больных значительно возрос, однако взаимосвязь между этими явлениями остается не до конца выясненной. Учитывая высокую частоту нарушений дыхания во время сна (НДВС) у пациентов с инсультом, а также их потенциальную роль в патогенезе заболевания, выявление и коррекция этих нарушений должны способствовать улучшению результатов лечения и повышению эффективности реабилитационных мероприятий и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Эпидемиология Высокая частота НДВС у пациентов с инсультом показана в большом количестве исследований [2-20]. В то же время во многих работах была выявлена сходная частота НДВС у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) и ишемическим инсультом [2, 6, 17, 21-23]. Проведенный в 2010 г. метаанализ 29 статей (2343 пациента с ишемическим и геморрагическим инсультом и ТИА) показал, что частота НДВС с индексом апноэ-гипопноэ более 5 равна 72%, с индексом апноэ-гипопноэ более 20 - 38%. Только 7% этих НДВС имели первично центральный характер. Не было обнаружено достоверной разницы в частоте НДВС в зависимости от вида сосудистого эпизода, времени от начала инсульта до проведения диагностики, а также от метода, используемого для диагностики. У мужчин отмечалась большая частота НДВС, чем у женщин (65 и 48% соответственно, _р=0,001). При повторном инсульте имел место более высокий процент НДВС (индекс апноэ-гипопноэ более 10) по сравнению с впервые возникшим (74 и 57% соответственно, p=0,013). Наибольшая частота НДВС отмечалась у пациентов с неуточненным, наименьшая - с кардиоэмболическим патогенетическими вариантами инсульта [24]. Во многих работах показано, что НДВС регрессируют от острой к подострой стадии инсульта [6, 10-12, 16]. Несмотря на это у значительного числа пациентов индекс ап- ноэ-гипопноэ имеет величину 10 и более спустя месяцы и даже годы после развития заболевания. В одном исследовании показан более быстрый регресс НДВС при геморрагическом по сравнению с ишемическим инсультом [12]. Патофизиология Несмотря на то что у пациентов с высоким риском цереброваскулярных заболеваний часто встречаются НДВС, у части пациентов эти нарушения являются следствием инсульта. Исследования, в которых показано, что по мере восстановления после инсульта уменьшаются и НДВС, подтверждают, что НДВС могут усугубляться или даже возникать de novo после инсульта. Нарушенное взаимодействие верхних дыхательных, межреберных и диафрагмальной мышц из-за стволового или полушарного поражения может способствовать появлению синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [25, 26]. У пациентов с ростролатеральным поражением продолговатого мозга в развитии НДВС может играть роль сниженная чувствительность к вдыхаемому CO2 [27]. Другие факторы, такие как гипоксемия из-за аспирации или респираторных инфекций, нарушение движений грудной клетки на парализованной стороне, положение на спине, также могут играть роль в патогенезе заболевания [28]. Долгое время дыхание Чейн-Стокса объясняли гиперчувствительностью к CO2, вызванной билатеральными супратенториальными поражениями мозга [29]. Однако по современным представлениям наличие билатерального инсульта, сердечной недостаточности и снижения уровня бодрствования, традиционно описываемых у пациентов с инсультом и дыханием Чейн-Стокса, не является обязательным [14, 31, 32]. Данные о наличии связи центральных нарушений дыхания с определенными локализациями инсульта являются противоречивыми [30, 35]. Тем не менее ряд авторов сообщают о более частом развитии дыхания Чейн-Стокса у пациентов со стволовыми инсультами [31, 33, 34]. Клинические особенности НДВС могут манифестировать различными симптомами. К наиболее частым ночным симптомам относят трудности засыпания, храп, эпизоды апноэ, частые пробуждения, которые могут сопровождаться удушьем, одышкой и др. Дневные симптомы НДВС включают усталость и повышенную дневную сонливость, трудности концентрации и запоминания, раздражительность и депрессию. Самой частой формой НДВС у пациентов с инсультом является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), характеризующийся периодическим спадением верхних дыхательных путей и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях. Нередко у пациентов с инсультом СОАС сочетается с центральными нарушениями дыхания, такими как синдром центрального апноэ сна и дыхание Чейн-Стокса [16]. Синдром центрального апноэ сна возникает вследствие периодического прекращения усилий дыхательных мышц во время сна. Дыхание Чейн-Стокса - это разновидность периодического дыхания, при котором периоды апноэ и гипопноэ разделяются паттерном дыхания типа «крещендо-декрещендо». В первые несколько дней инсульта дыхание Чейн-Стокса и центральное периодическое дыхание отмечаются у 10-40% пациентов [6, 8, 30, 31, 35]. Клиническое значение Во многих исследованиях было показано, что НДВС у пациентов с инсультом оказывает пагубное воздействие на течение заболевания на различных стадиях. Так, НДВС, возникшие в первую ночь после развития инфаркта мозга, ассоциированы с ранним ухудшением неврологического статуса, более длительной госпитализацией и более высоким уровнем дневного и ночного артериального давления [7, 30, 36]. В одном из исследований предполагается отрицательное влияние СОАС на динамику инфаркта мозга, оцениваемого по данным магнитно-резонансной томографии (диффузионное и перфу- зионное исследования) [37]. Важно отметить, что НДВС влияют на летальность и риск повторного инсульта. В трех крупных исследованиях подтверждается негативное влияние НДВС на долгосрочный риск повторного инсульта [16, 38, 39]. Сходные результаты были получены C.Basetti и соавт. и O.Parra и со- авт., которые, наблюдая пациентов с инсультом, обнаружили, что уровень летальности был связан с более высоким индексом апноэ-гипопноэ в острой стадии [16, 38]. В работе C.Sahlin и соавт. показано, что именно СОАС, в отличие от центрального апноэ сна, является предиктором смерти [39]. Таким образом, своевременные диагностика и лечение расстройств дыхания во время сна могут сыграть важную роль во вторичной профилактике инсульта. Многие исследователи отмечают негативное воздействие НДВС и на функциональный исход инсульта. D.Go- od и соавт. указывают на худший функциональный исход у пациентов с инсультом и частыми ночными десатурациями [3]. По данным Y.Kaneko и соавт., СОАС значимо и независимо связан с функциональным восстановлением и длительностью госпитализации [40]. S.Yan-Fang и W.Yu- Fing также отмечают худший функциональный исход у пациентов с индексом апноэ-гипопноэ более 15 [19]. J.Aaron- son и соавт. пришли к выводу, что в группе с наличием СОАС был значимо хуже функциональный исход и отмечались более выраженные нарушения когнитивных функций, таких как внимание, восприятие визуальной информации, логическое мышление и др. [41]. Диагностика Учитывая влияние НДВС на успех лечения и исход инсульта, полиграфическое исследование необходимо проводить всем пациентам с инсультом и ТИА [42]. Наибольшее подозрение на наличие НДВС должны вызывать пациенты с ожирением, храпом в анамнезе, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и инсультом, развившимся во время сна [2, 7, 16]. Полиграфия является достаточно точным методом диагностики и оценки тяжести НДВС даже в отделении интенсивной терапии [16]. Оптимальное время исследования сна после инсульта и ТИА пока не определено. D.Brown и соавт. установили, что скрининг и лечение НДВС у пациентов с инсультом является экономически эффективным [43]. Лечение Неотъемлемыми элементами лечения НДВС у пациентов с инсультом являются профилактика и раннее лечение вторичных осложнений (таких как аспирация, инфекционные осложнения, болевой синдром), а также сокращение использования седативных лекарственных препаратов, так как они могут отрицательно влиять на контроль над дыханием во сне. По некоторым данным, выраженность НДВС может зависеть от положения пациента во сне [28, 44-46]. В настоящее время разработаны различные методы лечения СОАС, такие как оральная прессотерапия, использование внутриротовых устройств, стимуляция подъязычного нерва, хирургическое лечение, однако ни один из этих методов не имеет доказательной базы у пациентов с инсультом. Предпочтительным методом лечения СОАС у пациентов с инсультом является СРАР-терапия. Влияние СРАР-терапии на конечные точки при инсульте изучалось в 8 рандомизированных исследованиях [23, 47-53], в 5 из которых она была начата в первую неделю заболевания [23, 50-53]. В 4 из 8 исследований отмечается положительное влияние СРАР-терапии на неврологическое восстановление [49, 50], уровень депрессии [47, 49], сонливость [49] и частоту возникновения повторных сосудистых эпизодов [51]. В одной работе была обнаружена тенденция к лучшему неврологическому восстановлению у пациентов, получающих СРАР-терапию, однако она не достигла статистической значимости [52]. В оставшихся 3 исследованиях не было обнаружено влияния неинвазивной вентиляции на конечные точки [22, 48, 53]. При этом большинство исследователей сообщают о приемлемой приверженности лечению (более 4 ч за ночь) более чем у 1/2 пациентов [23, 47, 49-52]. В 2 исследованиях приверженность пациентов лечению оказалась низкой (0,6-4 ч за ночь) [48, 53]. Приверженность лечению может снижаться из-за отсутствия у многих пациентов с инсультом дневных симптомов (таких как повышенная дневная сонливость), а также у пациентов с афазией, анозогнозией, деменцией и другими состояниями, снижающими критику к своему заболеванию. Метод адаптивной сервовентиляции может быть эффективным в лечении центрального апноэ сна и дыхания Чейн-Стокса у пациентов с инсультом [54]. Однако данный метод следует использовать с осторожностью, так как имеются сообщения о повышении летальности при его применении у пациентов с сердечной недостаточностью [55]. При невозможности использовать неинвазивную вентиляцию легких допустимо применение высокопоточной оксигенотерапии [56, 57]. Заключение НДВС имеют высокую частоту после инсульта и оказывают существенное влияние на летальность, исходы болезни и риск повторных сосудистых эпизодов. Лечение НДВС представляется потенциально эффективным терапевтическим вмешательством, в связи с чем их следует активно диагностировать и проводить соответствующее лечение. Сотрудничество между специалистами по инсульту и сомнологами, а также дальнейшие исследования в этой области будут способствовать улучшению результатов лечения и повышению эффективности реабилитационных мероприятий и вторичной профилактики.