Clinical features of tinnitus in patients with cochlear implant

Full Text

Кохлеарная имплантация (КИ) является методикой выбора в случаях неэффективности неоперативного слухопротезирования при наличии у пациента потери слуха глубокой степени [1-3]. К настоящему времени накоплено достаточно первичных данных, которые позволяют провести анализ влияния разнообразных факторов не только на эффект компенсации потери слуха, но и на другие новые клинически значимые эффекты этого метода. Одним из таких доказанных эффектов [4] является уменьшение ушного шума (УШ), который носит патологический характер и наблюдается у более 80% пациентов [1, 2], кандидатов на КИ. Большинство исследований подтверждает, что использование КИ значительно уменьшает УШ [1, 2, 4]. Однако есть примеры появления УШ (до 3% случаев) после проведения КИ, а также усиления уже имеющегося шума после КИ (от 1 до 9% случаев) [4-6]. Такая разнонаправленность эффекта связана со сложным механизмом формирования УШ, который надо учитывать при прогнозировании клинического исхода КИ. Предполагается, что восприятие УШ возникает в центральных отделах слуховой системы в ответ на снижение слуха [2, 3, 6, 7]. В большинстве случаев снижение слуха связано с патологическим процессом в улитке [7-9]. Поскольку КИ обеспечивает прямую электрическую стимуляцию нервных волокон слухового нерва, система КИ влияет на периферические механизмы возникновения УШ [7, 9, 10]. Таким образом, в большинстве случаев использование КИ уменьшит постоянство, громкость и, возможно, локализацию УШ [11-13]. В то же время можно предположить менее выраженный эффект уменьшения УШ при использовании КИ у пациентов с превалирующим центральным механизмом возникновения шума [11, 13]. В этих условиях целью настоящей статьи является изложение основных результатов анализа и оценки некоторых факторов, которые патогенетически могут оказать влияние на изменение выраженности шума в ушах у пациентов после КИ. Материалы и методы Исследование проводилось на выборке из 385 пациентов с двухсторонней сенсоневральной тугоухостью 4-й степени и жалобами на УШ, которым в период с 2014 по 2015 г. была проведена КИ. Для анализа в качестве факторов, предположительно оказывающих влияние на изменение выраженности УШ, были использованы пол и возраст пациента, продолжительность тугоухости (глухоты) до КИ, громкость УШ до КИ и этиология УШ. 39,2% пациентов выборки составили лица мужского пола (n=151), 60,8% - лица женского пола (n=234). Средний возраст пациентов составил 34,2±1,6 года, минимальное значение в выборке составило 15 лет, максимальное - 76 лет. Средняя продолжительность тугоухости составила 6±0,4 года, минимальное значение среди пациентов составило 1 год, максимальное - 25 лет. По этиологическому фактору пациенты с жалобами на шум были разделены на 8 групп. Самая многочисленная группа, 30% общей выборки - это пациенты с врожденной тугоухостью (n=117). Примерно в равных пропорциях представлены группы пациентов с идеопатической тугоухостью (n=58; 15%), пациенты с тугоухостью, вызванной травмой (n=62; 16%) и приемом ототоксичных препаратов (n=57; 15%). Оставшиеся 25% пациентов распределены в группах с последствиями перенесенного менингита (n=39; 10%), отосклероза (n=31; 8%), вирусной инфекции (n=15; 4%) и хронического отита (n=13; 3%). Выраженность (тяжесть) УШ оценивали с помощью специальных анкет по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов, где 0 баллов - это отсутствие УШ, 10 - нестерпимо тяжелый УШ. Для целей исследования диапазоны ВАШ были поименованы в отдельные категории и использованы для последующей группировки результатов исследования: «слабый УШ», «умеренный УШ» и «сильный УШ». Слабым уровнем считался УШ, субъективная оценка которого находилась в диапазоне от 0 до 3 баллов. Это соответствует слабой выраженности, не оказывающей серьезного влияния на качество жизни, такой шум может оставаться терпимым для пациента. Оценки от 4 до 6 баллов относились к умеренному УШ, и оценки ВАШ более 7 баллов соответствовали сильному УШ [14]. Анкетирование по ВАШ проходило до проведения КИ и через 6 мес после первого подключения кохлеарного имплантата. По результатам обработки данных были проведены анализ изменений субъективных оценок шума и расчет относительного риска (ОР) наступления неблагоприятного исхода (в нашем случае - отсутствия улучшения в выраженности УШ после КИ) при наличии или отсутствии исследуемых факторов (например, наличие или отсутствие менингита в анамнезе и т.д.). Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программного пакета MedCalc (версия 16.8.4) и табличного редактора Microsoft Excel, с помощью которых были подготовлены данные и рассчитаны числовые характеристики случайных величин, включая среднее арифметическое значение и 95% доверительный интервал (ДИ). Для парных, зависимых выборок рассчитывалась средняя разность выраженности УШ до КИ и через 6 мес после подключения речевого процессора, ее выборочное среднее с 95% ДИ также использовалось для оценки эффективности КИ в отношении УШ. При проверке статистических гипотез для зависимых выборок использовался критерий Уилкоксона, для независимых выборок - критерий Манна-Уитни. Уровень значимости a для всех тестов принимался равным 0,05. Для анализа линейной связи между случайными величинами использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Кроме этого, для оценки ассоциации между исследуемыми факторами и исходом КИ в отношении УШ рассчитывалась точечная и интервальная (95% ДИ) оценка ОР неблагоприятного исхода КИ в отношении УШ. Если рассчитанный 95% ДИ ОР включал значение 1, то ассоциация принималась статистически не значимой (p>0,05). Результаты исследования Через 6 мес после первого включения речевого процессора у 18% пациентов шум в ушах исчез, у 69% пациентов шум уменьшился, у 12% пациентов - остался неизменным и у 1% (n=2) - усилился. Доля пациентов, отмечавших улучшение, через 6 мес составила 87%. Для оценки распространенности и интенсивности УШ среди всех пациентов были рассчитаны средние выборочные значения выраженности УШ на разных этапах наблюдения. Общее среднее снижение уровня шума у пациентов на протяжении исследования составило 3,7 (3,5-3,9) балла [4]. Средняя разность оценок УШ (с указанием 95% ДИ) до КИ и через 6 мес после подключения речевого процессора для каждой исследуемой группы, а также коэффициент ранговой корреляции (r) в тех случаях, когда он применим, представлены в табл. 1. Проведен анализ связи уровня громкости УШ до операции со средней разностью оценок УШ через 6 мес после подключения речевого процессора кохлеарного имплантата (рис. 1). Учитывая, что коэффициент корреляции r=0,79 (p=0,00) говорит о наличии сильной связи между этими показателями, для количественного описания этой зависимости был применен регрессионный анализ. В результате была получена статистически значимая (p<0,05) регрессионная модель с приемлемым коэффициентом детерминации (R2=0,56) следующего вида:y=-0,56+0,82x,где y - разность оценок шума через 6 мес после подключения речевого процессора кохлеарного имплантата в баллах; х - выраженность УШ до операции в баллах. Пациенты (n=321), оценившие громкость УШ до операции в 4-9 баллов, в 94,7% случаев отмечали уменьшение громкости или исчезновение УШ: средняя разность оценок шума до и после КИ составила от 2,8 (2,6-3,0) до 6,1 (3,5-8,8) балла. Наиболее многочисленная часть пациентов (n=240) до КИ предъявляли жалобы на умеренный УШ от 4 до 6 баллов, а в конце исследования оценили изменения уровня шума следующим образом: УШ снизился в среднем на 2,8 (2,6-3,0) балла в группе с громкостью УШ до имплантации 4 балла (n=88); на 3,8 (3,6-4,0) - в группе с начальной громкостью 5 баллов (n=84); на 4,6 (4,3-4,8) - в группе с громкостью УШ до КИ 6 баллов (n=68). Так, шум исчез в 19,58% случаев, уменьшился в 74,17%, изменения отсутствовали в 6,25% случаев. У пациентов с сильным шумом в 7-9 баллов до операции (n=81) изменения были самыми существенными. УШ снизился в среднем на 5,3 (5,1-5,6) балла в группе с начальной громкостью УШ в 7 баллов (n=55); на 5,9 (4,8-7,1) - у пациентов, оценивших УШ до КИ в 8 баллов (n=19); на 6,1 (3,5-8,8) - в группе очень сильной начальной громкостью УШ в 9 баллов (n=7). Только у 2 (2,47%) пациентов из 81 с сильным УШ он сохранился на прежней громкости, в 86,42% случаев шум уменьшился, а 9 (11,11%) пациентов с сильным шумом отметили полное исчезновение УШ. В группе пациентов со слабым шумом (громкость до 3 баллов) 64 (51,56%) пациента отмечали уменьшение громкости УШ или его исчезновение, в 48,44% случаев шум не изменился. В группе с начальной громкостью шума 3 балла (n=43) средняя разность оценок шума до и после КИ была 1,7 (1,5-2,0) балла, при этом в 39,53% случаев пациенты не отметили изменений. При громкости УШ до КИ в 2 балла (n=21) средняя разность составляла 1,0 (0,6-1,4) балл, при этом 14 (66,67%) человек сообщили, что уровень шума не изменился. Статистически значимых различий разности оценок УШ до и после КИ у пациентов с разной продолжительностью глухоты не выявлено (p>0,05). Очень слабая корреляция наблюдалась между длительностью тугоухости и изменениями в оценках громкости шума (r=-0,07; p=0,17). В группах пациентов с разной продолжительностью тугоухости до имплантации средняя разность оценок шума до и после КИ составила: 3,9 (3,6-4,3) балла - для группы с продолжительностью тугоухости до 2 лет (n=75); 3,7 (3,5-3,9) - для группы с продолжительностью тугоухости от 3 до 10 лет (n=264); 3,4 (2,8-4,0) - для группы с продолжительностью тугоухости более 10 лет (n=46); рис. 2. В разных группах этиологии не выявлено статистически значимого различия изменений уровня УШ, проявившихся в течение 6 мес после КИ (p>0,05). Необходимо отметить, что все пациенты с менингитом (n=39) отметили улучшение или полное исчезновение шума. Распределение средней разности оценок уровня шума через 6 мес после подключения речевого процессора по этиологическому фактору представлено на рис. 3. Так, для менингита (n=39) изменение составило 4,2 (3,7-4,6) балла; для врожденной тугоухости (n=112) - 3,6 (3,2-3,9), для ототоксической тугоухости (n=57) - 3,8 (3,4-4,3); для идиопатической (n=57) - 3,4 (2,9-3,9); для отосклероза (n=30) - 3,6 (3,0-4,2); для вирусной этиологии тугоухости (n=15) - 4,1 (3,0-5,3); для хронического отита (n=13) - 4,2 (2,8-5,5); для травмы (n=62) - 3,6 (3,1-4,1) балла. Рассматривая совокупное влияние возраста пациента на изменение УШ после КИ, статистически значимых различий между возрастными группами обнаружено не было (p>0,05). Можно считать, что корреляция между возрастом и разницей оценок УШ до и после операции отсутствует (r=0,06; p=0,22). А средняя разность оценок шума до и после КИ примерно одинакова в разных возрастных группах (рис. 4): у пациентов в возрасте от 14 до 25 лет (n=158) изменение составило 3,6 (3,3-3,9) балла; у пациентов 26-49 лет (n=151) громкость УШ изменилась на 3,8 (3,5-4,0) балла; в группе пациентов старше 50 лет (n=76) изменение составило 3,8 (3,3-4,2) балла. Расчет ОР наступления интересующего эффекта от КИ основывался на том, что клинически значимым эффектом от проводимого лечения, по мнению экспертов, считались изменения не менее чем на 2 балла по ВАШ в ту или иную сторону. КИ признавалась эффективной в отношении УШ (или говорилось, что эффект есть), если пациент через 6 мес после подключения речевого процессора оценивал громкость УШ как минимум на 2 балла ниже, чем до операции. Эффект отсутствовал, а исход КИ в отношении УШ считался неблагоприятным, если уменьшение шума составляло 0-1 балл или шум усиливался. На рис. 5 представлены оценки ОР неблагоприятного исхода КИ в отношении УШ с учетом влияния отдельных факторов: начальной громкости шума, продолжительности тугоухости до операции, этиологии, возраста и пола пациента. Исследуемой группой считались пациенты, у которых наблюдался интересующий фактор, контрольной группой - пациенты, у которых интересующий фактор отсутствовал. По нашим данным, эффект от КИ в отношении УШ имеет статистически значимую ассоциацию на всех уровнях УШ до КИ (p<0,05). У пациентов с изначально слабым шумом наблюдаемый ОР отсутствия влияния операции на громкость шума составляет 4,8 (95% ДИ 2,9-7,8). Таким образом, для пациентов, предъявлявших жалобы на шум громкостью до 3 баллов, риск сохранения шума весьма значителен. Данные указывают, что при слабой громкости шума применение КИ для снижения шума не может служить однозначным показанием ввиду ее недостаточной эффективности. В то же время можно утверждать, что использование КИ качественно улучшило жизнь пациентам со средним и сильным шумом - ОР 0,3 (95% ДИ 0,1-0,5) и ОР 0,2 (95% ДИ 0,0-0,7) соответственно. ОР отсутствия положительного влияния на УШ после КИ у пациентов с длительностью тугоухости более 3 лет принимает значения в интервале от 1,4 до 1,7, при этом соответствующие ДИ включают в себя единицу, что свидетельствует об отсутствии статистически значимой ассоциации (p>0,05) между соответствующими длительностями тугоухости и эффектом. В то же время длительность тугоухости до 2 лет является позитивным фактором в прогнозе снижения громкости УШ после КИ; ОР 0,3 (95% ДИ 0,1-0,9). Для остальных факторов значения ОР не доказывают статистически значимую ассоциацию (p>0,05) между факторами и риском развития неблагоприятного исхода. Заключение Статистическая обработка полученных данных показала, что наиболее значимые изменения громкости УШ наблюдались у пациентов с показателями 4-9 баллов по ВАШ оценки уровня шума до проведения КИ (95% случаев улучшений). У пациентов с исходным уровнем УШ менее 3 баллов статистически значимых (p>0,05) изменений уровня шума выявлено не было. Присутствует значительная вероятность сохранения уровня УШ (50% случаев). При анализе динамики уровня УШ по продолжительности глухоты наиболее выраженное уменьшение уровня шума отмечали пациенты с длительностью глухоты менее 2 лет. Статистически значимой (p>0,05) зависимости между изменением выраженности УШ и факторами возраста и этиологии глухоты на всем протяжении реабилитации обнаружено не было. В целом у большинства исследуемых пациентов (в 87% случаев) наблюдалось уменьшение уровня УШ после проведения КИ. Через 6 мес после подключения кохлеарного имплантата оценка шума в ушах в среднем варьировалась от 0 до 3 баллов, что соответствует приемлемому уровню шума [15]. Вследствие этого прогностически благоприятными критериями эффективности КИ как метода реабилитации пациентов с УШ и глубокой степенью снижения слуха являются: • наличие достаточно выраженного изначального уровня УШ (от 4 баллов по ВАШ); • продолжительность глухоты до 2 лет. Полученные данные позволяют предположить, что превалирующими причинами возникновения УШ у данной категории пациентов являются перцептивные нарушения в улитке внутреннего уха. В то же время отмечен менее выраженный эффект уменьшения УШ при использовании КИ у пациентов с ведущим центральным механизмом возникновения УШ [13]. КИ уменьшает выраженность УШ большинства пациентов разного возраста с глухотой различного генеза и длительности [4-7]. КИ является наиболее эффективным методом реабилитации пациентов с выраженным шумом в ушах при 4-й степени тугоухости [4-7, 15]. Следует подчеркнуть, что система КИ постоянно совершенствуется. Внедряются новые типы электродов, исследуются новые способы введения и расположения электрода в улитке, оптимизируются стратегии кодирования звукового сигнала [5]. В связи с этим можно предположить появление нового типа КИ, позволяющего осуществлять более выраженное подавление УШ [5, 9, 15].

About the authors

Yu. K Yanov

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: spbniilor@gmail.com
190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

A. A Korneenkov

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: korneyenkov@gmail.com
190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

E. A Levina

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: xramoval@gmail.com
190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

E. E Serova

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vyazemskaya.elena@gmail.com
190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

S. V Levin

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: megalor@gmail.com
190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

V. E Kuzovkov

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

S. V Astashchenko

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: docte@yandex.ru
190013, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bronnitskaya, d. 9

References