Clinical and neurophysiological dynamics in the patient with spinal cord injury: case report

Full Text

Нейрофизиологические методы - стимуляционная и игольчатая электронейромиография (ЭНМГ), транскраниальная магнитная стимуляция, соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) мозга - традиционно используются для оценки тяжести и уровня повреждения у пациентов с миелопатиями, в частности с последствиями позвоночно-спинномозговых травм. Предпринимаются попытки использовать нейрофизиологические методы и для определения прогноза восстановления, однако их следует признать неудовлетворительными прежде всего из-за отсутствия прямой корреляции между нейрофизиологическими и клиническими показателями [1-3]. ССВП могут использоваться для выявления «остаточного» проведения по спинальным проводникам, отсутствие кортикальных ответов на стимуляцию чувствительного периферического нерва указывает на полный функциональный перерыв афферентных проводников спинного мозга. Вызванные моторные ответы (ВМО) по данным транскраниальной магнитной стимуляции дают информацию о состоянии моторного проведения по кортикоспинальным путям, их отсутствие указывает на полный функциональный блок моторного проведения и также ассоциировано с худшим прогнозом. Данные ЭНМГ указывают на состояние сегментарного проведения. Снижение амплитуды М-ответов и выпадения F-волн (вторичные аксональные изменения) также ассоциируются с худшим прогнозом восстановления, но не во всех случаях. Аксонопатия по данным ЭНМГ (вплоть до отсутствия М- и F-ответов) часто выявляется в стадию диашиза с дальнейшей нормализацией показателей сегментарного проведения. Итак, отсутствие кортикальных ВМО и особенно ССВП ассоциировано с худшим прогнозом восстановления, однако не в абсолютном большинстве случаев [1-3]. Следует учитывать спонтанное или связанное с предпринимаемыми реабилитационными усилиями восстановление неврологического дефицита, а также чисто функциональное восстановление - отдельных важных для самообслуживания навыков. При этом для реабилитационных мероприятий необходимо знать чувствительность пациента к проводимому воздействию, т.е. прогнозировать динамику состояния, как положительную, так и отрицательную. Ранее мы выдвинули гипотезу, что динамика временных показателей ЭНМГ по типу «миелинопатии» (снижение скоростей проведения, увеличение латентностей ответов, времени центрального моторного проведения) указывает на чувствительность спинального пациента к реабилитационному воздействию: увеличение в динамике «миелинопатии» соответствует большим клиническим изменениям [4]. Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее эту гипотезу. Пациент К., 26 лет, пострадал в дорожно-транспортном происшествии: перелом Th7 позвонка с развитием параплегии и анестезии ниже уровня травмы, задержкой тазовых функций. Оперирован на 2-е сутки после травмы - позвоночный канал освобожден от обломков, область повреждения фиксирована (спондилодез), ось позвоночника восстановлена. Поступил в реабилитационный центр через 3 мес после травмы. В неврологическом статусе: плегия и анестезия ниже Th9, оживление сухожильных рефлексов с ног, повышение мышечного тонуса в ногах до 1 балла по Ашфорт, периодически - мышечные спазмы сгибательного типа в ногах, легкая гипотрофия мышц ног, задержка мочеиспускания (уретральный катетер). Класс по ASIA (Американская ассоциация спинальной травмы, American Spinal Injury Assosiation) - A. Самостоятельно не сидит, отсутствует самостоятельный трансфер, передвигается в коляске с посторонней помощью. На магнитно-резонансной томограмме грудного отдела позвоночника: зона миелопатии (глиозной трансформации) на уровне Th7-8 позвонков, выше и ниже этой зоны спинной мозг не изменен. Обследован нейрофизиологически. ВМО с четырехглавых мышц бедер, передних большеберцовых мышц и абдукторов больших пальцев на кортикальную стимуляцию отсутствуют, при этом ВМО радикулярного уровня получены - полный функциональный блок кортикоспинального проведения (см. рисунок). Сегментарное проведение обследовано методом ЭНМГ: проведение по задним большеберцовым нервам (n. tibialis), включая М-ответы и F-волны. Выявлены аксональные изменения на сегментарном уровне - понижение амплитуды М-ответов до 1,5 мВ (норма более 3,5 мВ), множественные выпадения - до 70% - F-волн (см. таблицу). Через 3 мес сохраняется плегия в ногах, отмечается появление чувствительности в перианальной зоне и на ногах, сохраняются тазовые нарушения - переведен на прерывистую катетеризацию. Оживлены сухожильные рефлексы с ног, клонусы стоп, мышечный тонус в ногах повышен до 1 балла по Ашфорт, периодически мышечные спазмы в ногах сгибательного типа, гипотрофия мышц стоп. Отмечается улучшение функциональных возможностей - самостоятельно сидит, пересаживается в коляску и с нее (самостоятельный трансфер), передвигается в коляске без посторонней помощи. Таким образом, у пациента отмечается положительная динамика в неврологическом (увеличение класса по ASIA до В) и особенно в функциональном статусе. Снова обследован нейрофизиологически. ВМО на стимуляцию двигательной коры с мышц ног отсутствуют. ЭНМГ: сохраняются аксонопатические изменения - понижение амплитуды М-ответов до 2 мВ, 50% выпадений F-волн, но появились также снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) до 35 м/с (норма - более 40 м/с), увеличение дистальной латентности М-ответов до 6,2 мс (см. таблицу). Таким образом, мы видим расхождение клинической и нейрофизиологической картины - явное клиническое улучшение и появление миелинопатических изменений на ЭНМГ. Катамнез через 1 год. Сохраняются плегия в ногах и слабость мышц туловища. ASIA B. Мышечный тонус - 1 балл по Ашфорт, оживление сухожильных рефлексов с ног, клонусы стоп, гипотрофия мышц ног. Тазовые нарушения - на прерывистой катетеризации. Явные улучшения в функциональном статусе: хорошо сидит, уверенно передвигается в коляске по любой поверхности, уверенный трансфер. Полностью независим. Начал заниматься паралимпийским спортом (регби). Работает. Нейрофизиологически сохраняется функциональный блок проведения по кортикоспинальным путям. На ЭНМГ (см. таблицу) сохраняются аксонопатия (амплитуда М-ответов до 2 мВ, 50% выпадений F-волн) и миелинопатия (снижение СРВ до 33 м/с, увеличение дистальной латентности до 7 мс, увеличение минимальной латентности F-волны до 61 мс). Снова видно несовпадение между хорошей функциональной динамикой и показателями сегментарного проведения (надсегментарное демонстрирует полный блок). Обсуждение Таким образом, в приведенном примере отсутствие ВМО на кортикальную стимуляцию и длительно сохраняющаяся аксонопатия на сегментарном уровне соотносятся со «скромным» неврологическим восстановлением - у пациента сохраняется нижняя параплегия, он остается инвалидом. Тем не менее для реабилитации важно иметь информацию не только о возможности «глобального» восстановления (что на сегодняшний день при такой патологии практически нереально), но и о вероятности восстановления отдельных навыков, улучшения общего функционального статуса, чувствительности пациента к реабилитационным воздействиям. Хотя корреляция между клиническими и нейрофизиологическими параметрами и отсутствует, именно динамические изменения нейрофизиологических данных могут указывать и на возможную клиническую динамику, а такие данные очень важны для формирования подхода к реабилитационному лечению. В приведенном примере мы видим динамику показателей сегментарного проведения. Из-за поражения надсегментарных проводников у пациентов с миелопатиями развиваются вторичные изменения сегментарного проведения - снижение амплитуды М-ответов и СРВ, изменение параметров F-ответов. В случаях когда даже остаточного проведения по надсегментарным проводникам нет (как в данном примере), судить о нейрофизиологической динамике можно только по параметрам сегментарного проведения - по ЭНМГ. Мы видим, что явная нейрофизиологическая «миелинопатическая» динамика (снижение СРВ, увеличение латентностей М- и F-ответов) соотносится с положительной динамикой клинической (переход в класс ASIA B) и функциональной (пациент стал полностью независим). Почему именно подобные изменения сегментарного проведения ассоциируются с клинической динамикой, не вполне ясно, можно предположить изменение кортикоспинального рекрутирования мотонейронного пула у больных с поражениями спинного мозга [5], но, как продемонстрировано в приведенном примере, эти показатели можно использовать для определения функциональных изменений и чувствительности пациента к реабилитационному воздействию.

About the authors

E. A Kovrazhkina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files