The giant frontoethmoidal osteoma

Full Text

Остеомы - группа остеогенных доброкачественных новообразований, распространенность которых составляет 6,8% от общего числа ЛОР-заболеваний. Наиболее часто остеомы встречаются в параназальной области и нижней челюсти. По данным литературы, в околоносовых синусах остеомы обнаруживаются в 80-90% случаев в лобных пазухах, 2-15% случаев - в решетчатом лабиринте, верхнечелюстных пазухах - в 2-5%, исключительно редко - в клиновидном синусе [1-4]. Остеомы могут наблюдаться во всех возрастных группах, но наиболее часто в молодом возрасте, когда идет активный рост костной ткани. В 2 раза чаще остеомы обнаруживаются у мужчин, чем у женщин. Распространенность остеом составляет около 0,43-1% в популяции [4, 5]. Этиология возникновения остеом все еще остается неизвестной и вызывает множество споров. Существуют 2 наиболее общепризнанные теории происхождения остеом: теория повреждения, когда причиной роста патологической ткани служит травма или воспаление, и теория пороков внутриутробного развития (теория Арнольда, 1873 г.), основанная на том факте, что многие остеомы возникают на стыке лобной и решетчатой кости, где развиваются мембранные и хрящевые ткани во время эмбриогенеза [4]. По гистологическому строению остеомы подразделяются на губчатые, компактные и смешанные. Компактные остеомы представлены плотной костью с минимальным количеством фиброзной ткани и отсутствием гаверсовых каналов. Такая опухоль плотная, по виду и цвету напоминает слоновую кость. Губчатые остеомы состоят из костных трабекул, разделенных значительным количеством фиброзной ткани. В свою очередь, эта соединительная ткань содержит фибробласты в разных стадиях развития и большое количество коллагеновых волокон. Также выделяют смешанные остеомы, характеризующиеся сочетанием признаков строения компактного и спонгиозного типов [1-4], распространенность которых составляет 6,4% от общего числа ЛОР-заболеваний. Остеомы околоносовых пазух, как правило, бессимптомны и могут быть случайно обнаружены в ходе рентгенологического исследования. Клинические проявления возникают в случае, если остеомы достигают крупных размеров, блокируют пути оттока из синусов или распространяются на смежные анатомические области. Наиболее частыми клиническими симптомами остеомы являются: головная боль, рецидивирующие синуситы, экзофтальм с диплопией, периорбитальный отек, а также возможна ишемия зрительного нерва [6]. Остеомы параназальных синусов являются составляющим элементом синдрома Гарднера, аутосомно-доминантного наследственного заболевания, которое характеризуется триадой: полипоз кишечника, остеомы, опухоли мягких тканей [7, 8]. Средний размер остеом параназальной области обычно варьируется от 2 до 30 мм. Остеома считается гигантской, если ее размер превышает 30 мм. Гигантские остеомы околоносовых пазух мало распространены, при этом часто локализуются в полости черепа или орбиты, вызывая серьезные осложнения [6-9]. Диагностика костных новообразований в условиях современного оториноларингологического стационара не представляет трудностей. Использование лучевых методов исследования, таких как рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография (КТ), 3D (конусно-лучевая) КТ, магнитно-резонансная томография, позволяет оценить локализацию, границы образования, их соотношение с окружающими структурами, повреждение или разрушение прилежащих органов и тканей [2-10]. Клинически наиболее значимы остеомы, расположенные в лобных синусах, в области крыши решетчатого лабиринта и лобного кармана. Учитывая сложную и вариабельную анатомию лобного кармана, особенности строения основания черепа, близость важных анатомических структур, эта область является наиболее сложной для хирургического доступа. Помимо редукции образования необходимо восстановить дренажную функцию лобных синусов для предотвращения рецидива синуситов. В качестве хирургического лечения остеом параназальной области применяются как эндоскопический эндоназальный метод, так и подходы, подразумевающие наружный доступ. Наиболее широко применяется наружный доступ. Но, к сожалению, операции открытым доступом влекут за собой комплекс неприятных последствий: грубые деформации лицевого скелета черепа, кожные рубцы. Выбор тактики хирургического лечения зависит от места расположения, размера остеомы, осложнений, которые она вызывает, анамнеза заболевания и перенесенных ранее вмешательств по этому поводу [2-10]. Приводим клинический пример пациента с гигантской остеомой фронтоэтмоидальной области. Пациент В. 26 лет обратился в клинику оториноларингологии с жалобами на дискомфорт в проекции правой лобной пазухи, чувство давления на правый глаз. Указанные жалобы впервые возникли в 2015 г., и постепенно интенсивность симптомов нарастала. При эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов 0 и 30° слизистая оболочка полости носа и носоглотки розовая, умеренно влажная, перегородка носа смещена влево, в носовых ходах с обеих сторон отмечается небольшое количество слизистого отделяемого. На КТ-изображении околоносовых пазух в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях визуализируется крупная остеома в лобнорешетчатой области, прилежащая к ситовидной пластинке медиально, прорастающая в орбиту (рис. 1). Было принято решение выполнить оперативное вмешательство в объеме эндоскопической фронтотомии справа под контролем электромагнитной навигационной системы. Возможности электромагнитной навигационной станции значительно снижают риск развития осложнений. После выполнения подслизистой резекции перегородки носа в правой половине полости носа в области средней носовой раковины обнаружено плотное костное образование, обтурирующее передние клетки решетчатого лабиринта и область носолобного соустья справа. Под контролем ригидных эндоскопов 0, 30, 45° и электромагнитной навигационной системы, при помощи прямого и изогнутого под углом 15° бора массив новообразования редуцирован. После мобилизации остеомы визуализированы дефект медиальной стенки глазницы и дефект основания черепа. Активного истечения ликвора не отмечено, визуализируется твердая мозговая оболочка. Остеома полностью мобилизована и удалена из лобной пазухи. В лобной пазухе обнаружены: густой сливкообразный гной, серозное содержимое, полипозная ткань. Все патологическое удалено аспиратором и щипцами Блэксли. Дефект основания черепа закрыт спонгостаном, биотканевым латексным клеем, Surgicel (рис. 2). Передняя тампонада гемостатическими тампонами. Гемостаз состоятелен к концу операции. Материал направлен на гистологическое исследование. В раннем послеоперационном периоде у пациента развился отек мягких тканей параорбитальной области (рис. 3). Пациент отмечал диплопию правого глаза при взгляде наверх и медиально, что, вероятнее всего, связано с отеком внутренней прямой мышцы. Пациент был консультирован офтальмологом: угрожающих для глазного яблока и зрительного нерва состояний отмечено не было. Также пациент был осмотрен неврологом, исключена острая очаговая неврологическая симптоматика. Менингеальные знаки отсутствуют. Послеоперационный реактивный отек разрешился на 3-и сутки послеоперационного периода на фоне антибактериальной, противоотечной и диуретической терапии (рис. 4). В течение 5 дней пациент соблюдал строгий постельный режим. По данным гистологического исследования, определена компактная остеома, представленная плотной костной тканью без очагов роста. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки послеоперационного периода под наблюдение оториноларинголога, невролога и офтальмолога по месту жительства. Данный клинический случай наглядно иллюстрирует возможности эндоскопической ринохиругии с использованием электромагнитной навигационной станции, что позволяет хирургу безопасно манипулировать в труднодоступных анатомических областях, при новообразованиях, которые нарушают границы пазух, снижая риски возможных осложнений. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: karpischenkos@mail.ru Болознева Елизавета Викторовна - ассистент каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: bolozneva-ev@yandex.ru Фаталиева Аида Фаталиевна - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: fatalievaaida@rambler.ru

About the authors

S. A Karpishchenko

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: karpischenkos@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

E. V Bolozneva

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: bolozneva-ev@yandex.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

A. F Fatalieva

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: fatalievaaida@rambler.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

References

Supplementary files