Upravlenie sakharnym diabetom: samokontrol' glikemii kak vazhnaya sostavlyayushchaya terapii

Abstract

О возможности предотвращения осложнений сахарного диабета (СД), критериях компенсации, сложностях, возникающих при использовании портативных глюкометров, и способах их преодоления мы беседовали с доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Мкртумяном Ашотом Мусаеловичем.

Full Text

О возможности предотвращения осложнений сахарного диабета (СД), критериях компенсации, сложностях, возникающих при использовании портативных глюкометров, и способах их преодоления мы беседовали с доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Мкртумяном Ашотом Мусаеловичем. – Ашот Мусаелович, по данным Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. численность пациентов с СД типа 2 на планете будет составлять 552 млн человек. Скажите, какова распространенность СД в России и какова статистика по осложнениям этого заболевания? – Контрольно-эпидемиологические исследования, проведенные Эндокринологическим научным центром в разных регионах России за последние 5 лет, показали, что численность больных диабетом в нашей стране составляет около 8 млн человек (5,5% от всего населения России). Вместе с увеличением стажа диабета повышается риск развития осложнений, приводящих к снижению качества жизни, ранней инвалидизации и смертности в результате СД, и его васкулярные осложнения занимают 3-е место по летальности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Сравнивая пациентов с СД и без СД, мы можем увидеть, что у больных СД выше риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда в 3 раза, патологии почек – в 17 раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз, артериальной гипертензии – более чем в 3 раза. Диабет на первом месте среди причин потери зрения. Как показали эпидемиологические исследования, уже на стадии нарушения толерантности к глюкозе частота развития ИБС в 2 раза выше, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5 раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. – Как влияют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия на поражение сердечно-сосудистой системы? – Увеличение показателей проинсулина и дез-31,32-проинсулина (продукта распада проинсулина) способствует повышению риска развития атеросклероза и ИБС. В ангиографическом исследовании, включавшем пациентов без СД, перенесших инфаркт миокарда, было показано, что высокие концентрации проинсулина ассоциированы с более выраженным атеросклерозом коронарных артерий. Выявлено более сильное влияние проинсулина, по сравнению с обычным инсулином, на артериальную гипертонию и дислипидемию. У человека концентрация проинсулина прямо связана с концентрацией ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, являющегося основным ингибитором фибринолиза, что может играть важную роль в патогенезе атеросклероза за несколько лет до появления симптомов ИБС. Концентрация проинсулина является значимым и статистически достоверным предиктором ИБС, независимым от основных факторов риска: курения, повышенного артериального давления, соотношения холестерина липопротеидов низкой плотности и холестерина липопротеидов высокой плотности, индекса массы тела, уровня глюкозы натощак и триглицеридов. – Есть ли связь между васкулярными осложнениями СД и частотой развития гипогликемий? – Безусловно, гипогликемия – это независимый фактор прогрессирования осложнений СД, способствующий увеличению смертности от острых кардио- и цереброваскулярных состояний. Дело в том, что изменение значений глюкозы более 4 ммоль/л в час способствует активации симпатоадреналовой системы с высвобождением контринсулярных гормонов: адреналина и норадреналина, кортизола, глюкагона и нейрогуморальной системы: кортикотропин – соматотропин. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к нарушению тонуса сосудов, стазу крови, повышая риск тромбообразования. Повторяющиеся эпизоды гипогликемии способствуют снижению нейроэндокринного ответа на последующие гипогликемии, что в дальнейшем снижает выраженность клинических проявлений этого состояния и, как следствие, распознавания их признаков самим пациентом, утяжеляя течение данного синдрома. Согласно рекомендациям компенсации СД 14-летней давности, используемым в нашей стране, во избежание гипогликемии у больных СД с атеросклерозом коронарных и церебральных сосудов гликемия натощак должна была быть не ниже 5,55 ммоль/л, а ее колебания в течение суток – в пределах 5,55–11,1 ммоль/л. При наличии склонности к гипогликемии допускались значения гликемии натощак и перед приемами пищи 7–8,5 ммоль/л. С течением последующих лет критерии компенсации СД ужесточались, не учитывалось наличие осложнений и сопутствующей патологии (кроме людей с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, детей и беременных). Целью данных рекомендаций было снижение риска смертности пациентов с СД от осложнений, вызванных гипергликемией. Согласно последним рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов от 2011 г. контроль гликемии индивидуализирован с учетом возраста, сопутствующей патологии, наличия осложнений СД и риска гипогликемий. – Все же основным повреждающим механизмом при СД остается хроническая гипергликемия. Какую роль в патогенезе заболевания играет длительное повышение глюкозы? – Оно способствует развитию оксидативного стресса (избыточного образования свободных радикалов, с одной стороны, и слабостью собственных антиоксидантных систем организма – с другой). В клетках здорового организма всегда присутствует какое-то количество свободных радикалов. Положительный эффект заключается в осуществлении физиологических процессов: дыхания, обмена веществ, защитных иммунных реакций и других, однако при избыточной их продукции реакция «окисление–восстановление» протекает с преобладанием процессов окисления. Перекисное окисление липидов приводит к изменению клеточной мембраны, ухудшая ее проницаемость и изменяя главную функцию – избирательно пропускать в клетку одни ионы и молекулы и задерживать другие. Таким образом, окислительный стресс – это причина или одно из основных звеньев патогенеза большинства патологий: кардиоваскулярных заболеваний, иммунодефицитов, доброкачественных и злокачественных опухолей, гормональных нарушений, бесплодия, ускоренного старения, а также он способствует развитию и прогрессированию осложнений СД. Результатом оксидативного стресса является снижение численности b-клеток поджелудочной железы, имеющих низкие возможности антиоксидантной защиты, усугубляя дефицит инсулина у пациентов с СД. Гипергликемия, повышая концентрацию активатора плазминогена-1, увеличивает риск тромбозов и способствует продукции промежуточных продуктов обмена, запускает активацию протеинкиназы С и образование большого числа конечных продуктов избыточного гликирования белков, что приводит к нарушению эндотелийзависимых реакций. – Достижение нормогликемии – главная цель в стратегии лечения СД. Как известно, в амбулаторной практике широко используется определение гликозилированного гемоглобина (HbA1c), характеризующего средний уровень гликемии за прошедшие 3 мес. Почему этот показатель недостаточен для оценки компенсации диабета? – Показатель HbA1c не отражает вариабельности гликемии, которая может быть дополнительным фактором риска развития и прогрессирования осложнений СД. Изменения глюкозы у лиц с одинаковыми показателями HbA1c могут значительно отличаться, скрывая присутствие нераспознаваемых или явных эпизодов гипогликемии и гипергликемии выше рекомендуемых. При этом подобная вариабельность уровня глюкозы является независимым фактором риска летальности. На значение HbA1c не влияют гипогликемии, так как результатом неферментативного гликозилирования белков эритроцитов является более длительная их экспозиция к глюкозе, в результате чего образуются конечные продукты гликозилирования, которые являются необратимыми соединениями. Очень наглядно это демонстрируют результаты исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes). По его данным оказалось, что достижение целевого уровня гликированного гемоглобина (<6,0%) сопровождается увеличением частоты гипогликемических эпизодов и риска развития тяжелых гипогликемий. Исследование было прекращено досрочно в связи с увеличением смертности среди пациентов группы интенсивного контроля, при этом достигнутый уровень HbA1c составил 6,4%. В прежних рекомендациях по контролю гликемии компенсации СД соответствовали показатели HbA1c менее 7,0%. Данные целевые значения не относились к детям, подросткам, беременным женщинам и пожилым людям с продолжительностью жизни менее 5 лет, но наличие осложнений и сопутствующая патология не были учтены. Показатели постпрандиальной гликемии и в случае компенсации могут быть выше 8,0 ммоль∕л, что, безусловно, будет влиять на прогрессирование осложнений. Во многих международных исследованиях было установлено, что на прогрессирование диабетических осложнений влияют неконтролируемая постпрандиальная гипергликемия и частые гипогликемии. Например, по результатам исследования DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), снижение постпрандиальной гликемии на 2 ммоль/л потенциально может снизить смертность при СД на 20–30%. Повышение постпрандиальной гликемии более 8,0–9,0 ммоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 раза. При лечении СД перед эндокринологом определена задача достижения индивидуальных целевых значений гликемии у пациента с учетом сопутствующих заболеваний, максимального исключения риска гипогликемий, снижения риска развития осложнений. Таким образом, контроль показателей гликемии в течение суток является неотъемлемой частью жизни пациента с СД. Только контроль гликемии без изменения схемы сахароснижающей терапии может улучшить показатели гликемии в течение суток, что доказано во многих исследованиях. – То есть в терапии СД диагностика (в данном случае мы говорим о ежедневном определении концентрации глюкозы, проводимом несколько раз в сутки) так же важна, как и само лечение? – Достижение целевых показателей гликемии в течение всех суток, выявление гипогликемии (нераспознаваемые гипогликемии), своевременная интенсификация сахароснижающей терапии возможны при тщательном контроле глюкозы крови. Структурированный самоконтроль гликемии способствует эффективному снижению показателей HbA1c у пациентов с СД без коррекции сахароснижающей терапии. Результаты достаточно крупного 10-летнего исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) показали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным, приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных СД. Результаты, аналогичные полученным в исследовании DCCT, были продемонстрированы во многих рандомизированных исследованиях. Многократно доказано, что самым безопасным способом поддержания глюкозы плазмы, близкой к нормальным значениям, является частый самоконтроль. – Насколько частый? – При СД типа 1 пациентам необходимо контролировать гликемию ежедневно перед каждым приемом пищи, через 2 ч после еды и на ночь, кроме того, врач может рекомендовать определять гликемию ночью (в 2–3 ч) – для исключения эпизодов ночных гипогликемий. Более частого контроля требуют такие состояния, как: • немотивированное ухудшение самочувствия; • беременность; • стресс; • пропуски приема пищи, прием пищи с недостаточным количеством углеводов; • понижение инсулининактивирующей способности печени (недостаточности продукции инсулиназы или активации ее ингибиторов); • вторая фаза менструального цикла; • прием салицилатов, адреноблокаторов при назначении их в комбинации с инсулином или таблетированными противодиабетическими препаратами; • алкогольная интоксикация; • хроническая почечная недостаточность (при этом увеличивается время циркуляции сахароснижающих препаратов в результате замедления их выделения с мочой); • интенсивная физическая нагрузка, сопровождающаяся повышенной утилизацией глюкозы; • прием препаратов, влияющих на углеводный обмен. При СД типа 2 измерять гликемию необходимо так часто, как и при диабете типа 1, если человек проходит лечение инсулином, и несколько реже, если пациент принимает таблетированные гипогликемические препараты. – Сложно ли для пациента проводить самоконтроль? – В настоящее время существует множество простых в использовании глюкометров, благодаря чему пациенты быстро обучаются в работе с ними. Действительно, необходимо научить пациента правильно измерять глюкозу крови, напоминать больному о необходимости регулярно калибровать глюкометр с помощью контрольных растворов. Если результаты самоконтроля не соответствуют показателю HbA1c, пациенту необходимо провести диагностику глюкометра в специализированном офисе фирмы. – Какие виды глюкометров представлены в России? – Фотометрический и электрохимический. В фотометрических глюкометрах с помощью фотоэлемента определяется изменение цвета, пропорциональное содержанию глюкозы в образце крови, происходящее в результате химической реакции ферментов тест-полоски с глюкозой в исследуемой капле крови. Кровь человека и реагент, который находится на тестовой полоске, взаимодействуют между собой и окрашивают тест-полоску в голубой цвет. Чем ярче цвет, тем больше уровень глюкозы крови. При использовании электрохимического глюкометра – с помощью измерения силы тока, возникающего в процессе химической реакции ферментов тест-полоски и глюкозы в исследуемом образце крови, в определенный момент времени. Тест-полоска к глюкометру состоит из трех частей, или зон. Зона нанесения сделана из материала, который обладает капиллярными свойствами, и поэтому активно всасывает кровь, полученную при проколе кожи. Из зоны нанесения кровь поступает в реакционную зону. В этой зоне находится смесь сухих реагентов, главный из которых – фермент глюкозооксидаза. Она окисляет глюкозу, находящуюся в крови. При этом в реакционной зоне возникают электроны, создающие электрический ток. Сила тока тем больше, чем выше концентрация глюкозы. По контактным полосам, находящимся в зоне ввода, ток передается в измерительное устройство глюкометра. Результат измерения тока отображается на дисплее в виде концентрации глюкозы. – Каковы основные ошибки при использовании глюкометров? Как их избежать? – Половина пациентов, приобретя глюкометр, читают краткое руководство пользователя либо ограничиваются разделами, в которых описана процедура измерения. Причины пользовательских ошибок можно разделить на три основные группы: • неправильное обращение с тест-полосками; • неправильное обращение с глюкометром; • ошибки при подготовке к измерению и в процессе измерения: нарушение гигиены и правил обработки места прокола, проведение анализа при слишком низкой или слишком высокой температуре (при температурах ниже +10°C электрическое сопротивление контактных полос тест-полосок падает, ток в них усиливается, приводя к завышенному результату; при температурах выше +45°C сопротивление возрастает, ток уменьшается и глюкометр показывает заниженный результат); • неправильное введение кода – одна из наиболее распространенных ошибок. – Какой глюкометр Вы могли бы рекомендовать к использованию и почему? – Например, глюкометр Контур ТС. Его достоинствами можно назвать крупный дисплей с хорошо заметным шрифтом, память на 250 результатов, возможность просмотра среднего результата за 14 дней, и главное его преимущество – технология «Без кодирования», позволяющая уменьшить количество этапов тестирования и избежать риска погрешностей, связанных с введением кода. – Ашот Мусаелович, большое спасибо за интервью.