Sleep disordered breathing in stroke patients

Abstract

The purpose of this review is to study existing literature on the epidemiology, pathophysiology and treatment of sleep disordered breathing following stroke. Unrecognized and untreated sleep disordered breathing may influence rehabilitation efforts and functional outcomes following stroke and increase risk for stroke recurrence. Improving screening and treatment for sleep disordered breathing is paramount in the secondary prevention of stroke and in improving stroke outcomes.

Full Text

Введение Цереброваскулярные заболевания являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено высоким уровнем летальности, длительной утратой трудоспособности и инвалидизации. На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн человек и уносящие 4,6 млн жизней [1]. На протяжении последних десятилетий интерес к нарушениям сна у данной категории больных значительно возрос, однако взаимосвязь между этими явлениями остается не до конца выясненной. Учитывая высокую частоту нарушений дыхания во время сна (НДВС) у пациентов с инсультом, а также их потенциальную роль в патогенезе заболевания, выявление и коррекция этих нарушений должны способствовать улучшению результатов лечения и повышению эффективности реабилитационных мероприятий и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Эпидемиология Высокая частота НДВС у пациентов с инсультом показана в большом количестве исследований [2-20]. В то же время во многих работах была выявлена сходная частота НДВС у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) и ишемическим инсультом [2, 6, 17, 21-23]. Проведенный в 2010 г. метаанализ 29 статей (2343 пациента с ишемическим и геморрагическим инсультом и ТИА) показал, что частота НДВС с индексом апноэ-гипопноэ более 5 равна 72%, с индексом апноэ-гипопноэ более 20 - 38%. Только 7% этих НДВС имели первично центральный характер. Не было обнаружено достоверной разницы в частоте НДВС в зависимости от вида сосудистого эпизода, времени от начала инсульта до проведения диагностики, а также от метода, используемого для диагностики. У мужчин отмечалась большая частота НДВС, чем у женщин (65 и 48% соответственно, _р=0,001). При повторном инсульте имел место более высокий процент НДВС (индекс апноэ-гипопноэ более 10) по сравнению с впервые возникшим (74 и 57% соответственно, p=0,013). Наибольшая частота НДВС отмечалась у пациентов с неуточненным, наименьшая - с кардиоэмболическим патогенетическими вариантами инсульта [24]. Во многих работах показано, что НДВС регрессируют от острой к подострой стадии инсульта [6, 10-12, 16]. Несмотря на это у значительного числа пациентов индекс ап- ноэ-гипопноэ имеет величину 10 и более спустя месяцы и даже годы после развития заболевания. В одном исследовании показан более быстрый регресс НДВС при геморрагическом по сравнению с ишемическим инсультом [12]. Патофизиология Несмотря на то что у пациентов с высоким риском цереброваскулярных заболеваний часто встречаются НДВС, у части пациентов эти нарушения являются следствием инсульта. Исследования, в которых показано, что по мере восстановления после инсульта уменьшаются и НДВС, подтверждают, что НДВС могут усугубляться или даже возникать de novo после инсульта. Нарушенное взаимодействие верхних дыхательных, межреберных и диафрагмальной мышц из-за стволового или полушарного поражения может способствовать появлению синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [25, 26]. У пациентов с ростролатеральным поражением продолговатого мозга в развитии НДВС может играть роль сниженная чувствительность к вдыхаемому CO2 [27]. Другие факторы, такие как гипоксемия из-за аспирации или респираторных инфекций, нарушение движений грудной клетки на парализованной стороне, положение на спине, также могут играть роль в патогенезе заболевания [28]. Долгое время дыхание Чейн-Стокса объясняли гиперчувствительностью к CO2, вызванной билатеральными супратенториальными поражениями мозга [29]. Однако по современным представлениям наличие билатерального инсульта, сердечной недостаточности и снижения уровня бодрствования, традиционно описываемых у пациентов с инсультом и дыханием Чейн-Стокса, не является обязательным [14, 31, 32]. Данные о наличии связи центральных нарушений дыхания с определенными локализациями инсульта являются противоречивыми [30, 35]. Тем не менее ряд авторов сообщают о более частом развитии дыхания Чейн-Стокса у пациентов со стволовыми инсультами [31, 33, 34]. Клинические особенности НДВС могут манифестировать различными симптомами. К наиболее частым ночным симптомам относят трудности засыпания, храп, эпизоды апноэ, частые пробуждения, которые могут сопровождаться удушьем, одышкой и др. Дневные симптомы НДВС включают усталость и повышенную дневную сонливость, трудности концентрации и запоминания, раздражительность и депрессию. Самой частой формой НДВС у пациентов с инсультом является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), характеризующийся периодическим спадением верхних дыхательных путей и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях. Нередко у пациентов с инсультом СОАС сочетается с центральными нарушениями дыхания, такими как синдром центрального апноэ сна и дыхание Чейн-Стокса [16]. Синдром центрального апноэ сна возникает вследствие периодического прекращения усилий дыхательных мышц во время сна. Дыхание Чейн-Стокса - это разновидность периодического дыхания, при котором периоды апноэ и гипопноэ разделяются паттерном дыхания типа «крещендо-декрещендо». В первые несколько дней инсульта дыхание Чейн-Стокса и центральное периодическое дыхание отмечаются у 10-40% пациентов [6, 8, 30, 31, 35]. Клиническое значение Во многих исследованиях было показано, что НДВС у пациентов с инсультом оказывает пагубное воздействие на течение заболевания на различных стадиях. Так, НДВС, возникшие в первую ночь после развития инфаркта мозга, ассоциированы с ранним ухудшением неврологического статуса, более длительной госпитализацией и более высоким уровнем дневного и ночного артериального давления [7, 30, 36]. В одном из исследований предполагается отрицательное влияние СОАС на динамику инфаркта мозга, оцениваемого по данным магнитно-резонансной томографии (диффузионное и перфу- зионное исследования) [37]. Важно отметить, что НДВС влияют на летальность и риск повторного инсульта. В трех крупных исследованиях подтверждается негативное влияние НДВС на долгосрочный риск повторного инсульта [16, 38, 39]. Сходные результаты были получены C.Basetti и соавт. и O.Parra и со- авт., которые, наблюдая пациентов с инсультом, обнаружили, что уровень летальности был связан с более высоким индексом апноэ-гипопноэ в острой стадии [16, 38]. В работе C.Sahlin и соавт. показано, что именно СОАС, в отличие от центрального апноэ сна, является предиктором смерти [39]. Таким образом, своевременные диагностика и лечение расстройств дыхания во время сна могут сыграть важную роль во вторичной профилактике инсульта. Многие исследователи отмечают негативное воздействие НДВС и на функциональный исход инсульта. D.Go- od и соавт. указывают на худший функциональный исход у пациентов с инсультом и частыми ночными десатурациями [3]. По данным Y.Kaneko и соавт., СОАС значимо и независимо связан с функциональным восстановлением и длительностью госпитализации [40]. S.Yan-Fang и W.Yu- Fing также отмечают худший функциональный исход у пациентов с индексом апноэ-гипопноэ более 15 [19]. J.Aaron- son и соавт. пришли к выводу, что в группе с наличием СОАС был значимо хуже функциональный исход и отмечались более выраженные нарушения когнитивных функций, таких как внимание, восприятие визуальной информации, логическое мышление и др. [41]. Диагностика Учитывая влияние НДВС на успех лечения и исход инсульта, полиграфическое исследование необходимо проводить всем пациентам с инсультом и ТИА [42]. Наибольшее подозрение на наличие НДВС должны вызывать пациенты с ожирением, храпом в анамнезе, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и инсультом, развившимся во время сна [2, 7, 16]. Полиграфия является достаточно точным методом диагностики и оценки тяжести НДВС даже в отделении интенсивной терапии [16]. Оптимальное время исследования сна после инсульта и ТИА пока не определено. D.Brown и соавт. установили, что скрининг и лечение НДВС у пациентов с инсультом является экономически эффективным [43]. Лечение Неотъемлемыми элементами лечения НДВС у пациентов с инсультом являются профилактика и раннее лечение вторичных осложнений (таких как аспирация, инфекционные осложнения, болевой синдром), а также сокращение использования седативных лекарственных препаратов, так как они могут отрицательно влиять на контроль над дыханием во сне. По некоторым данным, выраженность НДВС может зависеть от положения пациента во сне [28, 44-46]. В настоящее время разработаны различные методы лечения СОАС, такие как оральная прессотерапия, использование внутриротовых устройств, стимуляция подъязычного нерва, хирургическое лечение, однако ни один из этих методов не имеет доказательной базы у пациентов с инсультом. Предпочтительным методом лечения СОАС у пациентов с инсультом является СРАР-терапия. Влияние СРАР-терапии на конечные точки при инсульте изучалось в 8 рандомизированных исследованиях [23, 47-53], в 5 из которых она была начата в первую неделю заболевания [23, 50-53]. В 4 из 8 исследований отмечается положительное влияние СРАР-терапии на неврологическое восстановление [49, 50], уровень депрессии [47, 49], сонливость [49] и частоту возникновения повторных сосудистых эпизодов [51]. В одной работе была обнаружена тенденция к лучшему неврологическому восстановлению у пациентов, получающих СРАР-терапию, однако она не достигла статистической значимости [52]. В оставшихся 3 исследованиях не было обнаружено влияния неинвазивной вентиляции на конечные точки [22, 48, 53]. При этом большинство исследователей сообщают о приемлемой приверженности лечению (более 4 ч за ночь) более чем у 1/2 пациентов [23, 47, 49-52]. В 2 исследованиях приверженность пациентов лечению оказалась низкой (0,6-4 ч за ночь) [48, 53]. Приверженность лечению может снижаться из-за отсутствия у многих пациентов с инсультом дневных симптомов (таких как повышенная дневная сонливость), а также у пациентов с афазией, анозогнозией, деменцией и другими состояниями, снижающими критику к своему заболеванию. Метод адаптивной сервовентиляции может быть эффективным в лечении центрального апноэ сна и дыхания Чейн-Стокса у пациентов с инсультом [54]. Однако данный метод следует использовать с осторожностью, так как имеются сообщения о повышении летальности при его применении у пациентов с сердечной недостаточностью [55]. При невозможности использовать неинвазивную вентиляцию легких допустимо применение высокопоточной оксигенотерапии [56, 57]. Заключение НДВС имеют высокую частоту после инсульта и оказывают существенное влияние на летальность, исходы болезни и риск повторных сосудистых эпизодов. Лечение НДВС представляется потенциально эффективным терапевтическим вмешательством, в связи с чем их следует активно диагностировать и проводить соответствующее лечение. Сотрудничество между специалистами по инсульту и сомнологами, а также дальнейшие исследования в этой области будут способствовать улучшению результатов лечения и повышению эффективности реабилитационных мероприятий и вторичной профилактики.