Том 20, № 2 (2018)

Актуальность. Тромболитическая терапия (ТЛТ) ишемического инсульта (ИИ) обладает высокой доказанной эффективностью, но нередко сопровождается симптомной геморрагической трансформацией (сГТ) очага поражения, которая может привести к летальному исходу (ЛИ). Продукты лизиса фибрина в процессе элиминации из кровотока подвергаются опсонизации белками, в частности, фибронектином. Фибронектин также участвует в процессах свертывания крови, которые активируются при инсульте. Цель исследования - оценка динамики и взаимосвязи концентрации плазменного фибронектина с выживаемостью и развитием сГТ при ТЛТ у больных с ИИ. Материалы и методы. В исследование были включены 66 пациентов в острейшем периоде ИИ. В качестве критериев стратификации были выбраны: отсутствие сГТ и ЛИ, сГТ без ЛИ, ЛИ без сГТ, ЛИ и сГТ. Количественное определение концентрации плазменного фибронектина осуществлялось методом твердофазного иммуноферментного анализа при поступлении пациентов в стационар, через 0-4 ч после проведения ТЛТ, на 1, 2, 3-5 и 7-е сутки. Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS 8.0, Microsoft Excel 2013. Результаты. У больных до проведения ТЛТ концентрация фибронектина по мерам центральной тенденции не превышает референтные пределы, по верхним значениям меры рассеяния незначительно и статистически незначимо превышает референтные пределы. В 1-е сутки после ТЛТ наблюдается статистически значимое повышение концентрации фибронектина относительно референтных пределов с последующей нормализацией. У выживших больных с сГТ уровень фибронектина до ТЛТ и в первые 4 ч после ТЛТ статистически значимо выше, чем у больных без сГТ, с пороговой точкой разделения 150 мкг/мл. Вероятность отсутствия сГТ у выживших больных при концентрации фибронектина 150 мкг/мл и меньше в 7,5 раза выше, чем при концентрации более 150 мкг/мл. Заключение. Более высокие концентрации фибронектина у больных с развитием сГТ, видимо, обусловлены опсонизирующей функцией данного белка, который удаляет низкомолекулярные продукты тромболизиса и продукты деградации клеточного белкового матрикса из кровотока. Вероятно, компенсаторное повышение фибронектина можно рассматривать как маркер высокой концентрации продуктов пристеночного протеолиза, который в свою очередь приводит к повреждению сосудистой стенки и геморрагическому пропитыванию очага поражения.

Опыт здравоохранения Свердловской области показывает широкие возможности применения телемедицины для ведения больных с острой церебральной недостаточностью. Благодаря телемедицине появилась возможность сопровождения неопределенно большого числа бесконечно далеко удаленных больных, что позволяет обеспечить телеприсутствие консультанта для ведения сложного пациента; в нужный момент перевести его на следующий уровень оказания медицинской помощи; повысить доступность специализированной помощи населению в отдаленных районах; сократить число необоснованных переводов пациентов в другие лечебно-профилактические учреждения; уменьшить затраты на проведение выездных консультаций высокоспециализированных специалистов. Представлены регламент оказания телемедицинской помощи в Свердловской области, варианты применения современных информационно-коммуникационных технологий для организации медицинской помощи больным с острой церебральной недостаточностью (телеконсультирование, телетромболизис, телемаршрутизация, телесовещания и телеконференции) и источник их финансирования. Представлены будущие направления применения телемедицины, а также барьеры и сложности распространения телемедицинских технологий.

На протяжении 12 лет автор проводила изучение больных с когнитивными нарушениями разной этиологии. В результате данного направленного наблюдения было установлено, что, несмотря на неспецифичность когнитивного дефицита, большинство больных с когнитивными нарушениями четко дифференцируются на 2 клинические группы: 1-я - больные с нарушением общего тонуса коры и снижением психической активности в целом; 2-я - больные с первичным угнетением управляющей лобной функции.

С целью оценки упругоэластических свойств стенок позвоночных артерий (ПА) в норме и их изменений при ишемическом инсульте (ИИ) в вертебрально-базилярной системе (ВБС) и хронической вертебрально-базилярной недостаточности обследованы 39 больных с ИИ в ВБС и 29 - с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью, а также 65 практически здоровых лиц. Методом дуплексного сканирования измеряли толщину сосудистой стенки, диаметры общих сонных артерий и ПА в систолу и диастолу, рассчитывали показатели, характеризующие жесткость их сосудистой стенки (эластичность, растяжимость, индекс жесткости b). С возрастом в ПА не происходит наблюдаемых в общих сонных артериях утолщения сосудистой стенки, увеличения диаметров и повышения жесткости, что связано с различиями процессов сосудистого ремоделирования стенок данных артерий. Нельзя исключить, что выявленное достоверное повышение жесткости стенок ПА у больных обеих групп по сравнению с практически здоровыми лицами может быть одним из факторов риска развития ИИ в ВБС.

Миастения гравис, по современным представлениям, является неоднородной группой аутоиммунной патологии с постсинаптическим дефектом нервно-мышечной передачи и может классифицироваться по распространенности поражения, детекции специфических антител, возрасту начала заболевания, наличию патологии вилочковой железы. Такая клинико-патогенетическая неоднородность создает трудности в диагностике и лечении заболевания. При позднем (старше 50 лет) дебюте миастении заболевание часто имеет особенности течения и проявлений: преимущественное поражение бульбарной мускулатуры, тяжелое прогрессирующее течение, недостаточная эффективность терапии. При наличии сосудистой отягощенности пациентам старшего возраста с миастенией часто ошибочно выставляется диагноз церебрального инсульта. Представленный случай тяжелой генерализованной миастении с бульбарным синдромом у пациентки 60 лет показывает особенности течения этого заболевания при позднем дебюте.

В основе клинических проявлений легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) лежит асинапсия, возникающая вследствие воздействия инерционного и ударного ускорений на нейросети. Прогноз функционального восстановления (в течение 1-2 нед) у подавляющего большинства пациентов достаточно благоприятный, однако у части пострадавших могут отмечаться более длительные нарушения, которые относят к постконтузионному синдрому (ПКС). Цель настоящего открытого наблюдательного исследования - оценка эффективности применения препарата ипидакрина (Ипигрикс®) для профилактики ПКС у пациентов с ЛЧМТ. Материалы и методы. Пациенты (n=108) с ЛЧМТ были разделены на 2 группы. Терапия основной группы (n=60) включала базовую схему (покой, дегидратационная терапия, а также ряд препаратов по требованию: нестероидные противовоспалительные средства, антиэметические препараты, анксиолитики) и антихолинэстеразный препарат Ипигрикс®. Терапия контрольной группы (n=48) ограничивалась базовой схемой. Общая длительность периода наблюдения составила 30 дней. Оценка эффективности терапии проводилась с учетом анализа шкалы оценки ПКС (Post-Concussion Symptom Scale, PCSS), числа больных с верифицированным диагнозом ПКС. Результаты. Через 1 мес от начала наблюдения и лечения общий балл шкалы PCSS (среднее ± s) составил 6,5±3,5 в основной и 11,2±5,2 - в контрольной группе (p<0,05). У 7 (15,9%) пострадавших контрольной группы верифицировали диагноз ПКС, что достоверно выше (p<0,05) по сравнению с основной группой - 2 (3,6%) пациента. Было установлено, что достоверно более высокий риск развития ПКС существует у пострадавших женского пола (скорректированное отношение шансов - ОШ 2,92, 95% доверительный интервал - ДИ 1,26-8,22), перенесших в анамнезе ЛЧМТ (скорректированное ОШ 2,52, 95% ДИ 1,66-5,32), которым в состав комплекса фармакологического лечения не включали ипидакрин (скорректированное ОШ 1,50, 95% ДИ 0,96-2,30). Выводы. Использование ипидакрина оказывает достоверное положительное влияние на частоту и риск развития ПКС у пациентов с ЛЧМТ, однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения полученных данных и создания клинических рекомендаций по рациональному ведению пациентов этого профиля.

В статье представлен обзор литературы по синдрому задней обратимой энцефалопатии - Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES). Отражены факторы риска, способствующие развитию синдрома, клинические проявления, радиологические признаки, механизмы формирования, лечение, прогноз течения и исхода данного вида энцефалопатии. Отмечено, что клинико-радиологические расстройства при PRES обусловлены вазогенным отеком головного мозга, спровоцированным различными патологическими состояниями, лекарственными средствами и некоторыми лечебными процедурами. Подчеркнуто, что своевременная диагностика синдрома и адекватная помощь приводят к купированию возникших клинико-радиологических расстройств и что первой неотложной помощью являются анализ и устранение причин, вызвавших данный синдром. Симптоматическая терапия PRES включает антигипертензивную и антиэпилептическую терапию.

Материал содержит информацию о ряде эффективных методов реабилитации двигательных неврологических расстройств, определяемых как авторские, отличающихся оригинальностью подходов и специфичностью в отношении конкретных нозологических состояний. Среди них: методы Кенни, Кэбота, Бруннштрем, Тауба, Перфетти, а также метод зеркальной терапии.

Боль в спине часто рассматривается под диагностической рубрикой «неспецифическая» боль в связи с трудностью идентификации первичного источника боли в обыденной клинической практике. В статье на клиническом примере разбираются подходы к диагностике фасеточного синдрома. Представленный клинический случай демонстрирует возможности успешного комплексного консервативного лечения (базисный препарат Нимесил) рецидивирующего фасеталгического синдрома в условиях первичного поликлинического звена.

В статье представлен литературный обзор применения инъекционных форм вальпроатов в лечении эпилептического статуса. Показан клинический случай доброкачественной затылочной эпилепсии со статусным течением приступов, купированных вальпроатом натрия внутривенно. Наши данные и результаты исследований других авторов показали высокую эффективность и переносимость препаратов вальпроевой кислоты в инъекционной форме в лечении эпилептического статуса.

В статье изложены современные представления о роли кальция и витамина D в метаболических процессах костной ткани в норме и патологии. Рассмотрены современные данные о метаболизме витамина D, его многочисленные внескелетные эффекты и значение при коморбидной патологии. Отражены принципы лечения остеопороза с точки зрения дифференцированного применения нативной формы и активных метаболитов витамина D, в частности, наиболее распространенной на практике и изученной формы - альфакальцидола (Альфа Д3-Тева®).

Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности и безопасности препарата Тералиджен® (алимемазин) раствор для внутримышечного введения (ампулы 5,0 мг алимемазина тартрата в 1 мл, 5 мл) у взрослых больных атопическим дерматитом (АтД) средней степени тяжести в сочетании с тревожно-депрессивным расстройством. В исследовании приняли участие 69 пациентов - 42% женщин (n=29) и 58% мужчин (n=40) - в возрасте 18-65 лет (в среднем 31,3 года) с диагнозом «АтД средней степени тяжести» (по шкале индекса зуда SCORAD) в сочетании с тревожно-депрессивным расстройством (по Госпитальной шкале тревоги и депрессии - HADS), а также с установленным негативным влиянием заболевания на качество жизни пациента (по опроснику дерматологического индекса качества жизни). Пациенты получали курс лечения препаратом алимемазин (Тералиджен®) внутримышечно по 25 мг (5 мл) 2 раза в день. В рамках исследования также разрешалась наружная терапия (мази, кремы, гели, растворы для наружного применения и т.д.) препаратами, содержащими глюкокортикостероидные гормоны, антибактериальные, противовирусные и противогрибковые средства, а также мази, кремы и гели, смягчающие кожные покровы. Длительность приема Тералиджена составила 10 дней (начиная с момента введения первой дозы препарата) с дальнейшим периодом наблюдения 28±1 день. Все пациенты, получавшие терапию Тералидженом, отмечали постепенное улучшение состояния, заключавшееся в уменьшении степени выраженности основных симптомов АтД. Среднее значение абсолютных значений шкалы индекса зуда (SCORAD) к 11-му дню уменьшилось в 18,7 раза (p<0,0001), среднее значение индекса зуда (по шкале SCORAD) к 11-му дню терапии снизилось в 4,95 раза (p<0,0001). Доля пациентов, достигших уровня индекса SCORAD 29 баллов и менее к 11-му дню, достигла 100% (p<0,0001). Доля пациентов с исчезновением или уменьшением проявления симптома «кожный зуд» (2 балла и менее) к 11-му дню составила 98,4% пациентов. Доля пациентов с полным исчезновением кожного зуда к 11-му дню составила 71,9% (p<0,0001). На терапии Тералидженом существенно уменьшилась сопутствующая тревожно-депрессивная симптоматика, значительно увеличилась доля пациентов, достигших целевого уровня 10 баллов или менее по уровню тревоги и депрессии по шкале HADS (p<0,0001). Достигнутый к концу лечения низкий уровень тревоги и депрессии оставался практически неизменным весь период наблюдения (38±1 день). Пациенты отметили существенное уменьшение негативного влияния заболевания на социальную и функциональную активность. Кроме того, установлен высокий профиль безопасности исследованного препарата, у 3,1% (2 пациента) было выявлено только одно нежелательное явление - сонливость легкой степени. Таким образом, препарат Тералиджен® (алимемазин) раствор для внутримышечного введения целесообразно применять для комплексной терапии АтД, сопровождающегося тревожно-депрессивными и иными психоневрологическими расстройствами.

Причинами инвалидизации после перенесенного инсульта являются не только двигательные, чувствительные, речевые, но и когнитивные нарушения, достигающие выраженности деменции. Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности включения рефлексотерапии (РТ) в схемы реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта с целью коррекции постинсультных когнитивных нарушений и повышения уровня мотивации пациентов. Материал и методы. Проведены обследование и курс ранней реабилитации 50 больных в остром периоде ишемического инсульта. Когнитивные нарушения у пациентов подтверждались результатами, полученными при проведении тестирования по шкалам MMSE (Mini-Mental State Examination) и МоСА-тест (Montreal Cognitive Assessment). Мотивация пациентов исследовалась при помощи опросника МУН (мотивация успеха и боязни неудач). Клиническое исследование дополнялось оценкой по шкале оценки тяжести инсульта NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). В основной группе (n=30) базисный унифицированный комплекс реабилитационных мероприятий был оптимизирован включением различных методов РТ. Пациенты контрольной группы (n=20) получали традиционное лечение без включения РТ. Результаты. В основной группе на 15-й день от начала РТ показатели когнитивного функционирования по обеим шкалам обнаружили достоверную положительную динамику (на 3,1 балла по MMSE и 3,2 балла по МоСА-тесту, р<0,001) и достоверное повышение уровня мотивации (в среднем на 2,1 балла, р<0,001). У 2-й группы исследуемых когнитивные улучшения были менее заметными (р>0,05), достоверного изменения уровня мотивации не произошло (р>0,05). Показатели по шкале NIHSS в основной группе достоверно улучшились по сравнению с исходными (в среднем на 3,88 балла, р<0,001), тогда как во 2-й регресс неврологического дефицита был менее заметен (в среднем на 1,85 балла, р<0,05). Заключение. Таким образом, включение методов РТ в раннюю реабилитацию постинсультных больных сопровождается достоверной положительной динамикой когнитивных функций, а также оказывает благоприятное влияние на повышение уровня мотивации больных, что особенно важно для проведения реабилитационных мероприятий, так как способствует более быстрому регрессу очаговой неврологической симптоматики.