Vol 6, No 1 (2004)

К настоящему времени накопилось достаточно доказательств пользы от назначения антибиотиков при обострениях хронического бронхита (ХБ), особенно при тяжелой и среднетяжелой формах [1, 2].С расширением арсенала антибактериальных препаратов (АП) основной проблемой становится дальнейшее совершенствование и оптимизация тактики антибактериальной терапии (АТ) обострений ХБ. Решение данной проблемы приобретает важное значение с позиций доказательной медицины при проведении многоцентровых рандомизированных исследований. Чтобы ответить на поставленный в названии статьи вопрос о реальных преимуществах новых АП в лечении обострений ХБ и целесообразности дальнейших разработок в этом направлении, необходима прежде всего ориентировка на требования, предъявляемые к оптимальному АП для данной категории пациентов, и на его реальную эффективность, подтвержденную клинической практикой.

В последние 20 лет полирезистентные грамположительные бактерии стали актуальными возбудителями нозокомиальных инфекций. Более половины возбудителей ангиогенных инфекций является грамположительными бактериями, часть из них обладает резистентностью к обычно назначаемым антибиотикам [1]. Спектр полирезистентных грамположительных микробов не очень велик: стафилококки, резистентные к метициллину (MRSA/MRSE) или обладающие промежуточной резистентностью к гликопептидам (GISA), пневмококки с высокой степенью резистентности к пенициллину и энтерококки, резистентные к ванкомицину (VRE). Однако они представляют собой актуальную клиническую и эпидемиологическую проблему из-за потенциального снижения эффективности антимикробной терапии и неопределенности дальнейшего развития событий

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стали неотъемлемым структурным элементом современной системы оказания медицинской помощи. Вместе с тем их создание, сопровождавшееся внедрением в практику новых медицинских технологий и форм организации лечебного процесса, повысив выживаемость в остром периоде различных критических состояний, поставило перед медицинским сообществом ряд серьезных проблем экономического, этического и собственно клинического плана. Среди клинических проблем весьма значимыми оказались вопросы организации оптимальной фармакотерапии. Выбор рационального объема фармакотерапии представляется крайне важным не только с позиций улучшения конечных результатов лечения, но и с точки зрения материальных затрат. Последнее обстоятельство является особо значимым для отечественного здравоохранения в силу сохраняющегося дефицитного принципа финансирования лечебных учреждений и преобладанием расходов на медикаменты в общей структуре расходов в ОРИТ [1]. Наибольшую тревогу вызывает ситуация с использованием антимикробных препаратов. Так, по данным Л.С.Страчунского, свыше 90% пациентов ОРИТ России получают антибиотики, в то время как в странах Западной Европы – только 70% [2]. В проведенном нами многоцентровом национальном исследовании были обнаружены значительные отличия между реальной практикой фармакотерапии сепсиса в ОРИТ и существующими отечественными и международными рекомендациями – неоптимальный выбор стартовой схемы антибактериальных препаратов (АБП) и их режима дозирования, широкое использование лекарственных средств с недоказанной клинической эффективностью Представляется, что преодоление отмеченных проблем может быть достигнуто посредством создания формуляра антимикробных препаратов (АМП) для ОРИТ и стандартизации базовых принципов их назначения в наиболее распространенных клинических ситуациях.

Урологические инфекции являются частыми заболеваниями как в амбулаторной практике, так и в стационаре. Применение антибиотиков при лечении уроинфекций имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при выборе препарата. Лечение инфекций мочевыводящих путей, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика; кроме того, уроинфекции в подавляющем большинстве являются моноинфекциями, т.е. вызываются одним этиологическим агентом, поэтому не требуют комбинированного назначения антибиотиков (за исключением инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa). С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, что затрудняет достижение полного клинического или бактериологического излечения без радикальной хирургической коррекции. Концентрации большинства антибактериальных препаратов в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что в условиях небольшой микробной нагрузки (наблюдаемой при многих уроинфекциях) позволяет преодолеть невысокий уровень резистентности и достигнуть эрадикации возбудителя. Таким образом, при лечении урологических инфекций определяющим в выборе антибиотика является его природная активность против основных уропатогенов. В то же время при некоторых локализациях уроинфекций (например, в ткани предстательной железы) имеются серьезные проблемы для достижения многими антибиотиками адекватного уровня тканевых концентраций, что может объяснять недостаточный клинический эффект даже при установленной чувствительности возбудителя к препарату in vitro.

Среди наиболее интенсивно разрабатываемых в последние годы лекарственных средств антивирусные препараты (АП) выдвинулись на одно из первых мест. На различных этапах доклинического и клинического изучения постоянно находятся тысячи соединений, обладающих антивирусной активностью, а фармацевтический рынок ежегодно пополняется десятком новых АП. Если учесть, что до начала 90-х годов прошлого века арсенал наиболее эффективных АП, обладающих этиотропным и/или иммунокорригирующими эффектами, был весьма скуден и терапия вирусных инфекций сводилась в основном к применению препаратов патогенетического или симптоматического действия, то в настоящее время можно констатировать резкую интенсификацию поиска и создания новых АП. Все разработанные ранее АП по химическому составу, механизму действия, спектру активности и длительности клинического эффекта разделены нами на три большие группы. 1. Химиопрепараты. 2. Интерфероны и их индукторы. 3. Иммуномодуляторы. Как будет видно из дальнейшего изложения, подавляющее большинство АП нового поколения может быть отнесено к одной из трех указанных групп. Результаты проведенных в 90-х годах исследований касались в первую очередь поиска и изучения новых лекарственных средств против таких наиболее массовых и опасных вирусных заболеваний, как инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), грипп и многочисленные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), гепатиты и герпетические поражения. Далее кратко излагаются результаты проведенной работы.

Внедрение противогрибковых средств III поколения – триазолов (итраконазол, флуконазол) и тербинафина – можно справедливо назвать причиной настоящей революции в терапии микозов [3]. Впервые стали возможны безопасное лечение и профилактика ряда глубоких микозов и, что не менее важно, излечение дерматомикозов и онихомикозов в короткие сроки. Разработка прогрессивных схем системной терапии препаратами III поколения сделало лечение инфекций кожи широко доступным. Только теперь основой лечения дерматофитии стала системная терапия.