Том 23, № 12 (2021)

Ожирение и сахарный диабет 2-го типа (СД 2) – две неинфекционные пандемии XXI в. Несмотря на большое количество исследований, посвященных причинам развития ожирения и СД 2, преодолеть неуклонный рост числа заболевших не удается. В этих условиях необходим поиск новых подходов к профилактике и лечению нарушений углеводного обмена. Одним из таких подходов является изучение механизмов воздействия кишечной микробиоты на развитие нарушений углеводного и липидного обмена. Данный обзор посвящен исследованиям, описывающим роль микробиоты в формировании ожирения и нарушений углеводного обмена. Цель обзора – описать различные подходы к изменению состава кишечной микробиоты и определить их влияние на метаболические риски. Для оценки роли изменения состава микробиоты в развитии ожирения и СД 2 нами рассмотрен ряд исследований, посвященных хронологии возникновения этих процессов в различных ситуациях. В обзор включены исследования по оценке влияния на состав микробиоты медикаментозного лечения, бариатрических оперативных вмешательств, а также трансплантации кишечной микробиоты. Также представлены данные о возможном метаболически протективном составе кишечной микробиоты.

Обоснование. В настоящее время активно обсуждается связь между патологией сердечно-сосудистой системы и повышением уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ), включая взаимосвязь между ПТГ и уровнем альдостерона.

Материалы и методы. В исследование включены 40 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с подтвержденным диагнозом ПГПТ. У всех больных определены лабораторные показатели (ПТГ, показатели кальций-фосфорного обмена, ренин и альдостерон плазмы), рассчитано альдостерон-рениновое соотношение (АРС) до и через 2 нед после паратиреоидэктомии.

Результаты. Хотя бы одним сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) страдали 60% пациентов, гипертоническая болезнь (ГБ) встречалась наиболее часто. Пациенты с ССЗ в сравнении с больными ПГПТ без ССЗ были старше (61 и 41 год соответственно; p<0,001), а также имели более низкое АРС (1,78 и 5,42 соответственно; р=0,030) и более высокий индекс массы тела (28,9 и 21,9 кг/м² соответственно; р<0,001), а больные ПГПТ и ГБ в сравнении с пациентами с нормальным артериальным давлением были старше (63 и 41 год соответственно; р<0,001), имели больший индекс массы тела (28,1 и 23,5 кг/м² соответственно; р=0,005), более низкий показатель АРС (1,46 и 5,82 соответственно; р=0,001), а также более высокие уровни ренина плазмы (109,2 и 20,3 пг/мл соответственно; р=0,007) и общего кальция сыворотки крови (2,84 и 2,71 ммоль/л соответственно; р=0,041). При корреляционном анализе установлено, что у больных ПГПТ и ССЗ концентрация альдостерона ассоциирована с уровнем суточной кальциурии (r=0,829, p=0,042), а у больных с манифестным ПГПТ и ССЗ уровень альдостерона коррелировал с уровнем ионизированного кальция (r=-0,812, p=0,05). При сравнении показателей ренина, альдостерона и АРС до и через 2 нед после паратиреоидэктомии значимых различий не выявлено. Однако в послеоперационном периоде различий в уровне ренина и АРС среди больных ПГПТ и ГБ и без ГБ не обнаружено.

Заключение. В проведенном исследовании мы выявили более высокие уровни ренина плазмы и общего кальция сыворотки крови у пациентов с ПГПТ и ГБ по сравнению с пациентами с нормальным артериальным давлением. Также мы обнаружили связь между альдостероном в плазме и уровнями ионизированного кальция и кальция в суточной моче. Однако выявленные взаимосвязи показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кальций-фосфорного обмена требуют дальнейших исследований.

Цель. Оценка частоты развития контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), имеющих показания к проведению компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием.

Материалы и методы. В проспективное наблюдательное исследование (clinicaltrials.gov №NCT04666389) включили 51 пациента с ССЗ с показаниями к проведению КТ с внутривенным контрастированием. У всех больных оценивалась скорость клубочковой фильтрации до исследования и через 48–72 ч. Первичной конечной точкой считалось развитие КИ-ОПП, определяемое в соответствии с критериями KDIGO. Женщины составили 51% пациентов, средний возраст – 61,74±1,5 года. Наиболее частым ССЗ являлась гипертоническая болезнь как у мужчин, так и у женщин – 52 и 39% соответственно.

Результаты. Развитие КИ-ОПП отмечалось у 2 (3,92%) больных. При этом статистически значимых взаимосвязей (р<0,05) между факторами риска и развитием данного осложнения установить не удалось.

Заключение. ССЗ могут повышать риск развития КИ-ОПП при проведении КТ с внутривенным контрастированием, в связи с чем рекомендуется оценивать концентрацию сывороточного креатинина у таких пациентов. Необходимы дальнейшие наблюдения для полноценной оценки риска развития КИ-ОПП.

Нарушение функции печени – частое явление в клинической практике. Оно может протекать как бессимптомно, длительно, так и в форме острой печеночной недостаточности и фульминантного гепатита. Нарушение функции печени – полиэтиологичный синдром. Так, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в США в период с 1998 по 2008 г., основными причинами нарушения функции печени были: передозировка парацетамола (46%); идиопатическое нарушение функции печени (14%); лекарственные средства (ЛС), кроме парацетамола (11%); вирусный гепатит В (7%), другие инфекционные и неинфекционные заболевания, протекающие с поражением печени, кроме вирусных гепатитов (7%); аутоиммунный гепатит (5%); ишемический гепатит [синонимы: гипоксический гепатит, инфаркт печени (4%)]; вирусный гепатит А (3%) и болезнь Вильсона (2%). Изменение функции печени оказывает прямое влияние на фармакокинетику и фармакодинамику ЛС. Печень играет важную роль в фармакокинетике большинства ЛС. При печеночной недостаточности не только происходит снижение клиренса и элиминации ЛС, но также может нарушаться связывание ЛС с белками плазмы крови, вследствие чего изменяются процессы распределения и выведения. Портосистемное шунтирование, которое часто применяется для лечения портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени, может существенно снизить пресистемную элиминацию ЛС, тем самым увеличивая их абсорбцию. Также печень является основным органом метаболизма ЛС, а нарушение ее функции изменяет активность различных ферментов цитохрома Р450. Более того, у пациентов с циррозом печени часто встречается сопутствующее нарушение функции почек, что также требует корректировки дозы ЛС, выводимых с помощью почечной экскреции. И наконец, у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (например, циррозом) отмечаются изменения фармакологических эффектов ЛС, например снижение терапевтического эффекта β-адреноблокаторов, диуретиков, опиатов и др. Учет изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, которые могут иметь место у пациентов с нарушением функции печени, будет способствовать повышению качества жизни, оказания медицинской помощи и снижать риски развития нежелательных реакций у пациентов с заболеваниями печени.

Холестеатома среднего уха (ХСУ) является распространенной проблемой современной отологии. Европейская академия отологии и нейроотологии совместно с Японским отологическим обществом (EAONO/JOS) в 2017 г. опубликовали консенсусные рекомендации по определению, классификации и стадиям ХСУ. В 2018 г. под эгидой Международного общества по оценке результатов в отологии (The International Otology Outcome Group) представлена классификация хирургических вмешательств на среднем ухе. Ведущей проблемой хирургии ХСУ остается высокая частота рецидивирования, которая составляет от 5 до 32% в зависимости от типа хирургического вмешательства. Цель статьи – представить описание новой классификации ХСУ EAONO/JOS и хирургических вмешательств на среднем ухе SAMEO-ATO с анализом их возможной клинической значимости для определения риска рецидивирования холестеатомы, а также прогноза в отношении восстановления слуха после операции.

Диффузная алопеция (ДА) – это заболевание, характеризующееся распространенным диффузным выпадением волос, связанным с нарушением физиологической смены их фаз роста в результате воздействия на волосяные фолликулы различных эндогенных и экзогенных факторов. Ведущую роль в развитии данного заболевания играет нарушение цикличности фаз волосяного фолликула – анагена, телогена и катагена. Основой патогенетической терапии ДА является инициация и удлинение стадии анагена, в частности за счет ингибирования катагена. Учитывая высокую частоту встречаемости ДА после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), актуальным является поиск эффективного средства коррекции данного заболевания, возникшего в результате перенесенного воздействия на организм вируса SARS-CoV-2. Применение лекарственных средств на основе натуральных природных компонентов способно оказать положительное влияние на течение данного заболевания после перенесенного COVID-19. В исследовании проведена оценка эффективности комбинации гомеопатического лекарственного препарата Селенцин и пептидного лосьона Селенцин Peptide Active в лечении ДА, связанной с перенесенной коронавирусной инфекцией, COVID-19. Всего 34 пациента с установленным диагнозом «диффузная телогеновая/анагеновая алопеция», отмечающие связь ДА с перенесенной новой коронавирусной инфекцией, получали терапию таблетированной и наружной формой (в виде пептидного лосьона) препарата Селенцин на протяжении 2 мес. Показана высокая клиническая эффективность терапии в виде значительного уменьшения потери волос, а также восстановления их структуры и увеличения объема. Также по прошествии 2 и 4 мес от начала лечения отмечались нормализация дерматоскопической картины волосистой части головы и улучшение результатов специальных проб (PULL-тест). Таким образом, применение комбинированного препарата Селенцин при ДА, спровоцированной воздействием на организм вируса SARS-CoV-2, оказывает выраженный терапевтический эффект. Препарат может быть использован в качестве основного средства для лечения данного заболевания в случае перенесенного COVID-19.

Открытие почти 100 лет назад антибиотиков, казалось, навсегда решило для человечества проблему лечения инфекционных заболеваний. Однако лавинообразно нарастающая антибиотикорезистентность требует поисков альтернативных методов лечения, одним из которых является лечение растительными препаратами, созданными по концепции фитониринг. Это технология, сочетающая огромный потенциал лекарственных растений (phyto) со знаниями и методологией современных фармацевтических исследований (engineering – инженерия). В статье представлены 2 клинических случая применения растительного препарата Канефрон Н с целью профилактики цистита и обострения мочекаменной болезни – ситуаций, часто встречающихся в практике уролога.

Обоснование. В настоящее время происходят масштабные изменения порядка оказания помощи по направлению «онкология», что находит отражение в нормативных правовых актах Минздрава России, которые вступят в силу в 2022 г. и определят классификацию медицинских организаций, предоставляющих услуги, особенности проведения диагностики заболеваний, стандарты оснащения стационаров, отделений, специализированных кабинетов. Вместе с этим однозначно не решенными остаются вопросы особенностей порядка оказания медицинской помощи за пределами территории страхования пациентов.

Цель. Выявить проблемы и перспективы нового порядка оказания помощи по профилю «онкология» за пределами страхования пациентов на основе анализа нормативно-правового регулирования, установленного нормами вступающих в силу приказов Минздрава России, и правоприменительной практики.

Материалы и методы. Проведен анализ источников правового регулирования порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным, вступающих в силу в ближайшей перспективе. Их анализ построен на формально-юридическом методе, позволившем определить сущность, содержание, а также правовые последствия реализации норм, регламентирующих рассматриваемые отношения.

Заключение. Проведенный анализ перспектив реализации положений новых нормативных правовых актов позволил сформулировать ряд предложений. Во-первых, рекомендовано обеспечивать информирование пациентов и их родственников о порядке получения медицинских услуг за пределами территории страхования. Во-вторых, предлагается обеспечить запрет медицинским организациям субъектов Российской Федерации и их должностным лицам ограничивать право пациента на выбор врача и медицинской организации, что может происходить путем отказа в выдаче направления и дезинформации об отсутствии права пациента на самостоятельное обращение за медицинской помощью в медицинскую организацию другого региона. В-третьих, авторы считают необоснованной и нецелесообразной практику ограничения оказания медицинской помощи по направлению «онкология» в специальных федеральных центрах путем составления списков таких организаций. Также предложено создать единый специализированный коечный фонд для лечения онкологических заболеваний в субъектах РФ и определить объем оказания медицинской помощи по направлению «онкология» в субъектах РФ на базе медицинских организаций, участвующих в территориальных программах обязательного медицинского страхования, исходя из реальных ресурсов и потребностей медицинского обслуживания населения.