Том 25, № 9 (2023): Оториноларингология и пульмонология

Цель. Изучить особенности клинических проявлений и диагностики коморбидности диссеминированного туберкулеза легких (ДТЛ), коронавирусной (КВП), пневмоцистной (ПЦП) и пневмококковой (ПКП) пневмонии у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом.

Материалы и методы. В проспективное исследование включили 120 больных с впервые выявленным ДТЛ, с выделением Mycobacterium tuberculosis, IVВ стадией ВИЧ-инфекции, в фазе прогрессирования и при отсутствии антиретровирусной терапии, в возрасте 29–53 лет, которых рандомизировали в основные группы 1А и 2А и группы сравнения 1Б и 2Б. В группу 1А вошли 29 больных с коморбидностью ДТЛ, КВП и ПЦП, в 2А – 31 пациент с коморбидностью ДТЛ, КВП и ПКП, а группы 1Б и 2Б составили 29 и 31 аналогичный больной, но без короновирусной пневмонии. Для диагностики КВП применяли полимеразную цепную реакцию РНК SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки, в мокроте или в эндотрахеальном аспирате. Для обнаружения Pneumocystis jirovecii, возбудителя ПЦП, проводили микроскопическое исследование диагностического материала из респираторного тракта с окрашиванием по Романовскому–Гимзе и по Грокотту–Гомори, а для выявления Streptococcus pneumoniae, возбудителя ПКП, осуществляли посев диагностического материала на специальные питательные среды, с определением лекарственной устойчивости полученной культуры к антибиотикам широкого спектра действия. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Microsoft Office Excel 2019, с вычислением среднего показателя в группе и стандартной ошибки среднего, доверительного интервала.

Результаты. Коморбидность ДТЛ, КВП, ПЦП и ПКП у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в фазе прогрессирования и при отсутствии антиретровирусной терапии характеризовалась выраженным иммунодефицитом, генерализацией туберкулеза с множественными внелегочными поражениями и тяжелым течением пневмоний. Это определяет сходство клинических проявлений и респираторной симптоматики, а также затрудняет визуализацию компьютерно-томографических изменений, состоящих из одновременного сочетания четырех патологических синдромов: диссеминации, патологии плевры, усиления легочного рисунка и аденопатии. Одновременное наслоение сразу нескольких патологий с однотипными клиническими проявлениями и компьютерно-томографическими изменениями требует комплексной этиологической диагностики конкретных болезней для назначения своевременного комплексного лечения и снижения летальности данного тяжелого контингента больных.

Заключение. Больные ДТЛ и ВИЧ-инфекцией, состоящие на учете в кабинете противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в противотуберкулезном диспансере, представляют группу высокого риска заражения COVID-19 и развития короновирусной пневмонии, а при выраженном иммунодефиците – ПЦП и ПКП, и должны регулярно подвергаться профилактическим исследованиям для своевременного выявления COVID-19, КВП, ПЦП и ПКП с целью их экстренной изоляции и своевременного лечения.

Обоснование. Важными условиями окончательной победы над туберкулезом являются не только профилактика его развития и раннее выявление, но и оказание качественной персонифицированной медицинской помощи больному. Аддитивные технологии и технологии виртуализации способны в полной мере реализовать последнее условие во фтизиатрической практике.

Цель. Продемонстрировать возможности и оценить трудозатраты (затраченное время на виртуализацию и размер конечных цифровых файлов моделей) во время работы с программными комплексами Mimics inPrint 2.0.0.159 и Mimics Medical 21.0.0.406 над виртуальной реконструкцией легких больного деструктивной формой туберкулеза.

Материалы и методы. Сравнительный анализ методов создания виртуальных трехмерных моделей легких из компьютерно-томографических снимков проведен в ГБУЗ НО НОКПД. В исследовании принимал участие 1 пациент с деструктивной формой туберкулеза верхней доли левого легкого. Виртуальные трехмерные модели изготавливались по специально разработанному алгоритму. Анализ временных затрат на формирование виртуальных моделей легких проводили с помощью встроенной функции в программное обеспечение «Log». Анализ размера полученных виртуальных моделей легких в формате STL осуществлялся с помощью функции операционной системы из семейства Windows «Свойства», раздел «Общие», подраздел «Размер».

Результаты. Наиболее практичным программным комплексом для виртуальных реконструкций легких оказался Mimics inPrint 2.0.0.159 с затраченным временем на создание модели 2 мин (Mimics Medical 21.0.0.406 – 7 мин 17 с) и размером модели 125 мегабайт (Mimics Medical 21.0.0.406 – 26,1 мегабайта). Освещенные в статье технические нюансы и алгоритмы реконструкции легких с использованием программных пакетов Mimics inPrint 2.0.0.159 и Mimics Medical 21.0.0.406 позволят заинтересованному лицу не ошибиться в реализации своих научно- практических интересов в процессе оказания больному персонифицированной помощи. В статье сделан акцент на основных преимуществах программного пакета Mimics inPrint 2.0.0.159 в сравнении с Mimics Medical 21.0.0.406. Дана краткая характеристика аналогичным программам.

Заключение. Изученные программные комплексы благополучно справились с поставленной перед ними целью демонстрации их возможностей и оценки трудозатрат на проведение виртуализации. Наиболее понятным и перспективным программно-прикладным комплексом для использования в повседневной клинической практике оказался Mimics inPrint 2.0.0.159.

Пневмонии четким образом обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. После установления диагноза внебольничной пневмонии (ВП) пациенту необходимо назначить антибактериальные препараты в срок не позднее 4 ч с момента установления диагноза. Стартовую антибактериальную терапию при ВП следует назначать с учетом факторов, влияющих на круг потенциальных возбудителей заболевания и риск «проблемных» микроорганизмов. Рациональное по показателю доза-кратность применение амоксициллина при ВП у лиц без тяжелой сопутствующей патологии и факторов риска PES-возбудителей, применение в группах риска данных возбудителей комбинированной терапии β-лактамами в сочетании с макролидом или монотерапии моксифлоксацином является наиболее эффективной тактикой эмпирической антибактериальной терапии.

Проблема боли в глотке продолжает оставаться в центре внимания ученых и практических врачей на протяжении многих десятилетий. Несмотря на появление современных методов диагностики и лечения, проблема фарингоалгии далека от своего решения. В настоящее время установлено, что более 500 возможных этиологических факторов могут быть причиной фарингоалгии, однако ведущее место занимают воспалительные заболевания глотки и небных миндалин. С учетом широкого распространения данной нозологии среди населения и высокого риска развития осложнений, особенно в детском возрасте, вопросы, связанные с поиском эффективных схем терапевтического лечения и способов предупреждения развития осложнений, по-прежнему актуальны. Определенно, лечение должно быть безопасным, комплексным, обоснованным и индивидуально подобранным в каждом конкретном случае. Вовремя начатая адекватная терапия позволяет избежать развития неблагоприятных последствий, сократить сроки лечения и улучшить качество жизни пациента. А для врача крайне важно знать различия в клинической картине фарингоалгии, вызванной разными типами микроорганизмов: бактериями, вирусами или грибковой флорой, так как эти различия будут определяющими в дальнейшей тактике лечения пациента. Статья освещает вопросы комплексного использования лизиновой соли кетопрофена в местной и системной формах. Охарактеризованы параметры болеутоляющего и противовоспалительного действий лизиновой соли кетопрофена, а также предложена новая схема терапии воспалительных заболеваний глотки в рамках одной молекулы. В статье также уделено внимание профилактике осложнений и рецидивов, рассмотрены преимущества препарата пидотимода в иммуномодулирующей терапии.

В публикации рассматриваются дискуссионные вопросы инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких. Эволюция терминологии обострения, роль вирусной инфекции и аэрополлютантов, биомаркеры и, конечно, режимы антибактериальной терапии – то, что объединяет исследователей и практических врачей в плане рационального ведения больных. Представлены клинические размышления об актуальных возбудителях обострений хронической обструктивной болезни легких и современные возможности терапии.

В публикации рассматриваются современные режимы антимикробной терапии у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких с позиций обновленной версии национальных рекомендаций. Представлены показания к назначению антибиотиков, этиология обострений, факторы риска встречи с микроорганизмами, обладающими механизмами антибиотикорезистентности, алгоритм выбора антимикробного препарата.

Актуальной задачей оториноларингологии (фониатрии) является диагностика и лечение нарушений голосовой функции у профессионалов голоса или лиц голосоречевых профессий. Вовремя не диагностированное заболевание гортани ухудшает качество жизни, создает трудности в общении и даже может приводить к профессиональной непригодности, поскольку пациент на выдерживает необходимую голосовую нагрузку. Ведущая роль в современной диагностике заболеваний гортани принадлежит эндоскопическим методам исследования – видеоэндоскопии и видеоэндостробоскопии. Все нарушения голосовой функции классифицируют как функциональные и органические. Исследования последних лет показали, что от 30,5 до 40% профессионалов голоса, обратившихся за фониатрической помощью, страдают функциональными нарушениями. Под функциональными понимают изменения, при которых ларингоскопическое исследование не выявляет какую-либо видимую (органическую) патологию. Но с помощью специальных методов, таких как стробоскопия (видеостробоскопия), спектральный анализ голоса, можно определить патогномоничные изменения, а больной предъявляет характерные жалобы. Чаще других диагностируют гипотонусные и гипо-гипертонусные дисфонии. Органические заболевания гортани характерны для 69,5% пациентов с дисфониями. Они представлены различными нозологическими формами. Определенные сложности возникают при постановке диагноза профессиональных ларингитов и сосудистой патологии гортани. В лекции представлены патогномоничные клинические изменения гортани у профессионалов голоса, знание которых необходимо практическим врачам для постановки диагноза.

Обоснование. Лечение хронических заболеваний гортани является проблемой, которая не теряет своей актуальности. На долю хронических продуктивных образований гортани приходится до 55–70% патологии в структуре пролиферативных заболеваний верхних дыхательных путей. Возросшая нагрузка на голосовой аппарат, нервно-эмоциональное напряжение, несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь) воспалительные заболевания полости носа и глотки, аллергизация организма, а также нарушение работы желудочно-кишечного тракта – все это обусловливает отсутствие тенденции к снижению частоты заболеваемости голосового аппарата. Жалобы на дисфонию, изменение тембра голоса и вокальную усталость при обращении к оториноларингологу составляют от 7–12%. Несвоевременное лечение хронических заболеваний гортани может приводить к затруднению прохождения воздуха через верхние дыхательные пути со снижением толерантности к умеренной физической нагрузке и самообслуживанию, а также профессиональной непригодности у лиц голосоречевых профессий.

Цель. Осветить актуальные способы лечения хронических заболеваний гортани. Современное консервативное и хирургическое лечение хронических заболеваний гортани направлено на восстановление качества голосовой и дыхательной функции. В последние 50 лет фонохирургия с использованием лазера обрела высокую популярность благодаря многим позитивным эффектам взаимодействия электромагнитной энергии с биологической тканью и малым процентам интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Материалы и методы. Источниками данных обзора литературы послужили электронные медицинские библиотеки и профессиональные печатные издания. По информации, полученной из отечественных и зарубежных источников, хирургия гортани с использованием лазера является бескровной, высокоточной, малоинвазивной и максимально эффективной. Исторически наиболее длительно в гортанной хирургии используется СО₂-лазер. В последнее время современная медицинская инженерная наука представила для клинического применения хирургические системы, обладающие преимущественно новыми техническими характеристиками. В таких аппаратах энергия лазерного излучения передается через гибкое оптическое волокно вместо системы зеркал, как у СО₂-лазера, что сделало новые хирургические высокоэнергетические системы более доступными для лечебных учреждений. В настоящее время для лечения хронических заболеваний гортани наиболее часто применяют следующие оптоволоконные лазерные системы: калий-титанил-фосфат, диодный лазер и «синий» лазер с длиной волны 445 нм.

Результаты. Обзор литературы и анализ результатов хирургического лечения пациентов с хроническими заболеваниями гортани с применением оптоволоконных лазерных аппаратов показали высокую безопасность и эффективность современных способов лечения, позволяющие в короткие сроки достигнуть восстановления голосовой и дыхательной функции.

Заключение. Появление лазерных аппаратов, в том числе отечественного производства, с новыми длинами волн позволяет работать в контактном режиме в среде инертного газа, что открывает новые возможности для фонохирургии.