Vol 7, No 5 (2005)

Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, были приняты Национальным российским кардиологическим конгрессом в октябре 2004 г. в Томске. Они представляют собой второй пересмотр Российских рекомендаций, принятых в 2001 г., которые были разработаны на основе Доклада экспертов ВНОК по АГ (2000 г.), в свою очередь базирующихся на материалах соответствующих рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (1999 г.). Весьма существенной особенностью последней версии Российских рекомендаций является то, что они в значительной мере опираются на принципиально новый документ – Рекомендации по диагностике и лечению АГ, разработанные Европейским обществом по АГ и Европейским обществом кардиологов (2003 г.). Ранее Европейские рекомендации никогда не носили самостоятельного характера, а опирались на документы, принятые ВОЗ/МОАГ. Причиной создания Европейских рекомендаций явилось то, что документы ВОЗ/МОАГ готовятся для очень широкой аудитории, различающейся по расовому признаку, уровню экономического развития стран и способу организации системы здравоохранения. Следует отметить, что в 2003 г. несколькими неделями ранее появления Европейских рекомендаций вышел в свет Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления – АД (JNC-7). Этот документ имеет ряд весьма принципиальных отличий от Европейских рекомендаций, что главным образом обусловлено расово-этническими особенностями, присущими США, а также более упрощенным подходом к определению показаний к началу антигипертензивной терапии и выбору тактики лечения, что нашло отражение в способе классификации уровня АД и отказе от системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. Европейские же рекомендации, подчеркнуто делающие упор на их преимущественно обучающий характер и индивидуализированный подход к терапии, сохранили в качестве своей основы систему стратификации риска. Кроме того, авторы Европейских рекомендаций указывают, что хотя большие клинические исследования и метаанализы являются лучшими доказательствами, в отношении ряда аспектов лечения АГ при их составлении научные сведения черпались и из других источников. Новые Российские рекомендации, так же как и предшествующий документ, учитывают и национальные медицинские традиции, особенности терминологии, экономические и социальные факторы нашей страны. Они предназначены для практических врачей, занимающихся лечением больных АГ (терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, семейные врачи), и содержат разделы по методам диагностики, классификации и лечению различных категорий больных.

В настоящее время врачу реально доступны современные практические рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертонии (АГ). В русскоязычном варианте последние представлены в VI выпуске "Федерального руководства по использованию лекарственных средств – формулярная система" (2005 г.) и 2-м пересмотре Российских рекомендаций комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов "Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии" (2004 г.). Национальные рекомендации базируются на современных данных доказательной медицины, рекомендациях европейских обществ гипертонии и кардиологов (2003 г.) и "Седьмого отчета объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления" (2003 г.). В последнем документе отмечено, что необходимость пересмотра предыдущих рекомендаций по АГ была связана с недостаточной эффективностью лечения больных и появлением новых данных доказательной медицины. Так, даже в США, несмотря на высокую (70%) осведомленность больных АГ и применение постоянного лечения (59% больных), эффективно контролировать артериальное давление (АД) на уровне 140/90 мм рт. ст. и ниже удается лишь у около 30% больных. В России этот показатель колеблется от 5 до 17%.В качестве причин недостаточно эффективного лечения больных АГ рассматривается незнание этиологии заболевания, нередкое наличие сопутствующей патологии, низкая приверженность больных к лечению, ограниченная доступность современных антигипертензивных препаратов (АГП), низкий уровень организации сотрудничества между врачом и пациентом и целый ряд других причин. В документе ВОЗ/МОГ (1999 г.) отмечается, что разработанные рекомендации по гипертонии представляют сбалансированную информацию для врачей по ведению больных с учетом их индивидуальных, медицинских, социальных, экономических, этнических и культурных характеристик.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляют более 2–3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики. Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов и так называемых биологически активных добавок (БАД), эффективность некоторых из них сомнительна, носит рекламный характер и не подтверждена достоверными клиническими данными. В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты "доказательной медицины", согласно которым новые способы выявления и коррекции заболеваний подвергаются жесткому "отбору" в строгих клинических испытаниях с большим числом участников и тщательным статистическим анализом [1, 2]. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению. При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит – улучшение прогноза у больного, а затем рассматриваются тактические задачи: улучшение качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда.

В 2004 г. были опубликованы рекомендации группы экспертов Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению болезней перикарда. Далее будут изложены основные положения этого документа. В этих и других рекомендациях, подготовленных Европейским кардиологическим обществом, показания к диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам формулируются следующим образом: Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствуют, что процедура или вмешательство полезны и эффективны. Класс II – существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности процедуры или вмешательства. Класс IIa – больше данных или мнений в пользу процедуры или вмешательства. Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна. Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что процедура или вмешательство бесполезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасны. Степень доказанности выдвигаемых положений характеризуется тремя градациями: Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализах. Уровень В (промежуточный) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях. Уровень С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.

Острая сердечная недостаточность (ОСН), являющаяся следствием нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения систолического и минутного объема сердца, проявляется несколькими крайне тяжелыми клиническими синдромами: отеком легких, кардиогенным шоком и острым легочным сердцем. Причиной развития ОСН могут стать инфаркт миокарда, тяжелый миокардит, токсическая или идиопатическая кардиомиопатия, перикардиальный выпот или гемоперикард (тампонада сердца), тромбоэмболия ствола или ветвей легочной артерии, ее развитию могут способствовать гипертонический криз, электролитные нарушения, нарушения проводимости, возбудимости, гипергидратация при тяжелой почечной недостаточности или вследствие избыточной инфузионной терапии, медиастинит, декомпенсация сердечной недостаточности при беременности и др. При этом ОСН может возникнуть вследствие: • нарушения диастолической и/или систолической функции миокарда вследствие инфаркта миокарда (самая частая причина), воспалительных или дистрофических заболеваний миокарда, а также тахикардий, тахии брадиаритмий; • внезапного возникновения перегрузки миокарда (в аорте – гипертонический криз; в легочной артерии – массивная ТЭЛА, затяжной приступ бронхиальной астмы с развитием острой эмфиземы легких и др.); • острых нарушениях внутрисердечной гемодинамики при разрыве межжелудочковой перегородки или развитии клапанной недостаточности (перегородочный инфаркт, инфаркт или отрыв сосочковой мышцы, бактериальный эндокардит с перфорацией створок клапанов, разрыв хорд, травма); • повышения нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с хронической сердечной недостаточностью (физическая или психоэмоциональная нагрузка, увеличение притока в горизонтальном положении и др.). Различают ОСН с застойным типом гемодинамики (правожелудочковая – венозный застой в большом круге кровообращения, левожелудочковая – сердечная астма, отек легких) и гипокинетическим типом гемодинамики (кардиогенный шок – аритмический, рефлекторный или истинный).

Доказательства причинно-следственной связи ожирения с серьезными метаболическими нарушениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) определяют важность этой проблемы для современного здравоохранения. Ожирение превратилось в серьезную угрозу общественному здоровью. Отрицательный вклад этого заболевания в здоровье населения сопоставим с влиянием курения [1]. Следствием ожирения являются артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) типа 2, ишемическая болезнь сердца (ИБС), заболевания суставов [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается более 250 млн человек, страдающих ожирением [3]. В США более 50% населения имеют избыточную МТ, из них явное ожирение выявляется у 35% женщин и 31% мужчин. В Европе частота встречаемости ожирения достигает: 20% в Швейцарии, Болгарии, Италии, Франции, Испании; 30% в Германии, Финляндии, Великобритании и 40% в Румынии [4]. Рост числа людей с избыточной МТ отмечается в Японии, Китае и Корее, где проблема ожирения еще недавно не была столь актуальной. При сохранении таких высоких темпов роста заболеваемости к 2025 г. ожидается двукратное увеличение числа страдающих ожирением. Ожирение – источник значительных экономических потерь: расходы на лечение страдающих ожирением составляют 8–10% от всех годовых затрат на здравоохранение. При умеренном и выраженном ожирении среднегодовые затраты на медицинское обеспечение повышаются на 24 и 44% соответственно [3]. Признание ВОЗ ожирения новой неинфекционной “эпидемией” ХХI века требует активного внимания к этой проблеме. Первичной целью является разработка эффективной стратегии профилактики на популяционном и индивидуальном уровнях (пропаганда здорового образа жизни и правильного питания, создание условий для занятий физкультурой и спортом). Стратегическое значение имеет грамотное медикаментозное лечение больных с ожирением на основе принципов “доказательной медицины”.