Том 21, № 4 (2019)

Российская Федерация относится к странам с доказанным природным дефицитом йода. Йододефицитные заболевания - патологические состояния, развивающиеся в результате дефицита йода в питании, которые могут быть предотвращены нормализацией его потребления. Во многих странах мира удалось добиться существенного снижения заболеваемости тиреопатиями, ассоциированными с дефицитом йода в питании, путем законодательно принятого решения об обязательном йодировании соли, однако в РФ проблема сохраняется. Целью данной работы являлось составление эпидемиологической характеристики тиреопатий, ассоциированных с дефицитом йода, в разных регионах РФ на основании анализа последних публикаций и предоставленных данных официальной статистики (Росстат); сформулированы выводы. В России вновь зарегистрировано нарастание частоты случаев кретинизма (тяжелой умственной отсталости), связанного с выраженным внутриутробным дефицитом йода. Расчеты показывают, что около 1,5 млн жителей России могут иметь умственную отсталость и связанную с этим инвалидизацию вследствие дефицита йода в питании. Таким образом, актуальность и последствия проблемы йододефицита очевидны.

Цель. Оценка пригодности глюкометра Контур ТС (Contour® TS, Ascensia Diabetes Care*) - системы контроля уровня глюкозы крови и его характеристик при повседневном использовании российскими пациентами с инсулинозависимым сахарным диабетом (СД) 1 и 2-го типа и врачами-эндокринологами. Дизайн исследования. Согласно критериям включения, в программе были зарегистрированы 3759 пациентов, из них закончили исследование по 3 визитам 3599 пациентов. Неинтервенционное исследование было проведено в 84 медицинских центрах Российской Федерации в период с октября 2013 г. по июнь 2015 г. Возраст пациентов на инсулине и комбинированной сахароснижающей терапии составил 18 лет и старше. Результаты. В наблюдательную программу были включены 1126 (31,29%) пациентов с СД 1-го типа и 2473 (68,71%) пациента с СД 2-го типа. После перехода на использование глюкометра Контур ТС при сохраненных режимах инсулинотерапии было отмечено увеличение частоты измерения глюкозы крови (p<0,0001). При оценке удовлетворенности прибором практически на все вопросы более 90% пациентов и 95% врачей-исследователей дали ответы «хорошо» и «отлично». При оценке качества жизни пациентов по шкале EQ-5D отмечен рост этого показателя через 6 мес (p<0,0001). В течение проведения исследования не было зарегистрировано ни одного связанного с глюкометром инцидента. В ходе исследования были получены дополнительные данные из общей клинической практики каждого пациента, которые позволили установить достоверное снижение показателя гликированного гемоглобина и препрандиальной глюкозы крови уже через 3 мес на 2-м визите, достоверное снижение зарегистрированных эпизодов гипогликемии в расчете на одного пациента. В ходе исследования были получены дополнительные данные по виду пероральной сахароснижающей терапии и распространенности макро- и микрососудистых осложнений. Наибольший процент составили непролиферативная ретинопатия и нефропатия на стадии альбуминурии. В сопутствующих заболеваниях преобладали артериальная гипертензия, дислипидемия и ишемическая болезнь сердца. Выводы. Использование пациентами глюкометра Контур ТС при сохраненных режимах инсулинотерапии привело к увеличению частоты измерений глюкозы крови до 4-6 раз в течение дня и статистически значимому улучшению контроля глюкозы крови.

По современным представлениям лечение пациентов с сахарным диабетом направлено не только на достижение целевых значений гликемического контроля, а в целом на предупреждение развития и прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, повышение качества жизни и увеличение продолжительности жизни пациентов. Актуальность исследований по лечению сахарного диабета обусловлена растущей распространенностью заболевания, в том числе среди людей старшей возрастной группы. В последние годы в практике стали использоваться новые классы сахароснижающих препаратов: ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2. Достаточно длительный опыт применения ингибиторов (иДПП-4) позволяет сделать выводы не только об эффективности этого класса препаратов, но и их безопасности. Проведены исследования, в том числе в реальной клинической практике, по применению иДПП-4 у пациентов старшего возраста, с сопутствующими заболеваниями, нарушениями функции почек. На сегодняшний день опубликованы результаты исследований по кардиоваскулярной безопасности препаратов из класса иДПП-4 у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В представленной статье обсуждаются вопросы выбора сахароснижающей терапии, место иДПП-4 в клинической практике.

В последние десятилетия во всем мире для лечения тяжелых форм ожирения стали широко применяться хирургические методы, причем очевидна тенденция как к увеличению количества выполняемых операций, так и к расширению числа стран, где бариатрическая хирургия получает все более широкое распространение. В методических рекомендациях обозначены показания и противопоказания к бариатрическим операциям, в том числе специфические - при наличии сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Описаны разные виды бариатрических операций и механизмы их воздействия на массу тела, углеводный и липидный обмен, а также основные результаты у пациентов с ожирением, в том числе с СД 2. Представлены требования к бариатрическим операциям и приведены параметры оценки их эффективности, в том числе ремиссии СД 2. Проанализированы причины постбариатрических гипогликемий, а также предикторы послеоперационного прогноза в отношении метаболического контроля у пациентов с ожирением и СД 2.

В последнее время перед врачами встает проблема возникновения у пациентов состояний гипогликемии, вызванных приемом лекарственных средств, которые не являются препаратами для лечения сахарного диабета. Это связано с ростом числа мультиморбидных заболеваний у людей старших возрастных групп и, следовательно, увеличением количества применяемых одновременно препаратов (полипрагмазия). Гипогликемия может осложнить течение сопутствующих заболеваний, способствует возникновению нарушений ритма, повышает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, когнитивных нарушений, включая деменцию, увеличивает частоту и продолжительность эпизодов ишемии миокарда. К факторам риска развития у пациентов лекарственно-индуцированной гипогликемии относятся: пожилой и старческий возраст; снижение скорости клубочковой фильтрации, печеночная недостаточность (снижение глюконеогенеза), снижение потребления пищи (недостаточное потребление глюкозы); чрезмерное потребление алкоголя (снижение глюконеогенеза, недостаточное потребление пищи); одновременный прием нескольких лекарственных средств, которые могут привести к гипогликемии. Наиболее часто лекарственно-индуцированная гипогликемия развивается на фоне применения фторхинолонов, пентамидина, хинина, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и инсулиноподобного фактора роста (IFG). Главным способом профилактики лекарственно-индуцированной гипогликемии является отказ от его применения и/или замена другим лекарственным средством, не имеющим данного побочного эффекта. Если полностью отказаться от приема препарата невозможно, необходимо свести к минимуму риск гипогликемии следующими способами: использовать длительное введение в организм той же концентрации лекарственного вещества (по возможности пролонгированные формы), cнизить дозу препарата (использовать наименьшую из возможных эффективных доз), контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Инсулинома - это наиболее часто встречающаяся функционирующая опухоль поджелудочной железы. Примерно в 5% случаев заболевание ассоциировано с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1), обусловленным мутацией в гене MEN1, который проявляется аденомами гипофиза и околощитовидных желез, панкреатическими нейроэндокринными опухолями, опухолями щитовидной железы, надпочечников, кишечника, карциноидами легких и других органов. У пациентов с МЭН-1 нередко встречаются ангиофибромы, коллагеномы и липомы. Однако у 5-10% пациентов с клиническими проявлениями данного синдрома не удается обнаружить мутаций в MEN1. В таких случаях причиной заболевания могут быть разные нарушения (мутации, полиморфизмы и пр.) в других генах. В литературе описаны более 10 генов, ассоциированных с инсулинпродуцирующей опухолью поджелудочной железы. В представленном клиническом случае молодому пациенту с инсулиномой и подозрительным фенотипом относительно МЭН-1 проведено расширенное генетическое исследование. В статье подчеркивается необходимость поиска новых генетических маркеров, предрасполагающих к развитию инсулиномы, и в последующем внедрения секвенирования панели генов у таких больных. Генетическое тестирование показано в первую очередь пациентам молодого возраста с мультифокальным поражением, отягощенным семейным анамнезом, и сопутствующей ассоциированной патологией.

Лекция, адресованная врачам различных специальностей, посвящена роли витамина D в профилактике костных и метаболических нарушений. Современные данные о физиологических эффектах витамина D подтверждают его многофакторное влияние на костную и мышечную систему - как прямое, так и опосредованное. Взаимное влияние ожирения и дефицита витамина D определяется несколькими механизмами, при этом снижение биодоступности витамина D при ожирении становится причиной развития вторичного гиперпаратиреоза. Существующие алгоритмы профилактики и лечения дефицита витамина D учитывают не только исходный уровень 25(ОН)D, но и возраст пациента, его индекс массы тела, а также наличие сопутствующих заболеваний. Современные клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по профилактике и лечению дефицита витамина D являются эффективным инструментом в ведении пациентов. При профилактике и лечении дефицита витамина D лицам, страдающим ожирением, требуются более высокие дозы колекальциферола. Коррекцию дефицита (ниже 20 нг/мл) и недостаточности витамина D (20-29 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозировки колекальциферола с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы. Насыщение может проводиться с использованием различных схем терапии.

Целью обзора является освещение основных показателей фосфорно-кальциевого обмена, маркеров остеопороза, генетических предикторов заболевания и их значимости в практике клинициста. Остеопороз является распространенной проблемой общественного здравоохранения, которая нередко недооценивается. Заболевание часто диагностируется ретроспективно после развития низкотравматичного перелома. До 25% низкотравматичных переломов обусловлены вторичным остеопорозом или другими причинами нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Для дифференциальной диагностики остеопороза необходимо исследование основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: фосфора и кальция. Маркеры костного ремоделирования: костно-специфическая щелочная фосфатаза, остеокальцин, N-концевой пропептид проколлагена 1-го типа, С-концевой телопептид коллагена 1-го типа, имеют значение для динамической оценки эффективности лечения остеопороза и должны использоваться более широко. Использование анализа полиморфизма генов COL1A1, CALCR, VDR для изучения предрасположенности к развитию остеопороза остается обсуждаемым вопросом и требует дальнейшего исследования. Для написания данного обзора нами проанализирована отечественная и зарубежная литература, преимущественно опубликованная в последние 5 лет и посвященная проблеме остеопороза. На основании изученных материалов сформировано глубокое понимание специфики использования показателей фосфорно-кальциевого обмена, маркеров остеопороза и встречающегося полиморфизма генов в рутинной клинической практике. Таким образом, характер изложенного материала носит практический характер для клинициста.

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) является наиболее распространенной причиной эндокринной артериальной гипертензии, встречающейся у 5-10% пациентов с артериальной гипертензией. Получены убедительные доказательства, указывающие, что ПГА повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, соответственно, ранняя диагностика и лечение пациентов с определением дальнейшей тактики - ключевой шаг для предотвращения прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Выбор наиболее подходящего метода лечения для пациентов с ПГА зависит от диагностики нозологических подтипов - двусторонняя гиперплазия надпочечников (также известная как идиопатический гиперальдостеронизм), при которой рекомендован консервативный метод лечения, или односторонний гиперальдостеронизм вследствие альдостеронпродуцирующей аденомы, при которой тактикой выбора является хирургическое лечение (односторонняя адреналэктомия). Кроме того, «очевидные» надпочечниковые аденомы фактически могут оказаться участками очаговой гиперплазии - диагностическая ошибка в этом случае приводит к необоснованному выполнению односторонней адреналэктомии. В целях уточнения латерализации гиперпродукции альдостерона используется сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен. Однако данный метод дорогостоящий и инвазивный, требует оснащенной рентгеноперационной, квалифицированного эндоваскулярного хирурга и проводится в специализированных центрах. В настоящем клиническом случае мы хотим продемонстрировать важность поэтапной диагностики ПГА.