Vol 8, No 10 (2006)

Негнойные заболевания внутреннего уха занимают одно из ведущих мест среди различной патологии ЛОР-органов и часто приводят к ограничению или полной утрате трудоспособности больных. Клинически эти заболевания проявляются тугоухостью и различными вестибулярными нарушениями (головокружение, нарушение статики и координации и др.). Такая клиническая симптоматика обусловлена тем, что, как известно, в лабиринте находятся рецепторы слухового (кортиев орган) и вестибулярного (отолитовый и ампулярный) анализатора, и при различных поражениях внутреннего уха они в той или иной степени выраженности вовлекаются в патологический процесс. Следует отметить, что с каждым годом обращаемость больных с различными негнойными заболеваниями внутреннего уха неуклонно растет, чаще всего это пациенты молодого трудоспособного возраста. Возможно, это связано с лучшей диагностикой (широкое внедрение аудиометрической и вестибулометрической аппаратуры в амбулаторную практику). С другой стороны, нельзя исключить и реальное возрастание количества нарушений слуха и вестибулярной функции, связанных с патологией лабиринта. Основными клиническими формами негнойных заболеваний внутреннего уха признаются следующие: болезнь Меньера (БМ), кохлеовестибулопатия или кохлеовестибулярный неврит на фоне вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), нейросенсорная тугоухость (хроническая, острая и внезапная).Лечение НСТ зависит от формы течения процесса. При хронической НСТ основной задачей лечения является стабилизация слуха, так как эта форма НСТ имеет склонность к прогрессированию. Улучшить слух при хронической НСТ в большинстве случаев не представляется возможным. В связи с вышесказанным при хронической форме НСТ проводят регулярные (1–2 раза в год) курсы стимулирующей терапии, назначают лекарственные средства и различные физические методы лечения (эндауральный фоноэлектрофорез, надсосудистое и внутрисосудистое лазерное облучение крови, гипербарическая оксигенация, иглоукалывание и др.), стабилизирующие клеточные мембраны, улучшающие гемореологию и венозный отток из полости черепа, а также проводят лечение основного заболевания, вызвавшего хроническое снижение слуха по нейросенсорному типу.В отличие от хронической при острой НСТ при правильно и вовремя начатой терапии возможно восстановление слуха или по крайне мере его улучшение. Полиморфизм клинических проявлений и полиэтиологичность острой НСТ ставят перед врачом сложную задачу: в максимально короткий срок определить оптимальное лечение с учетом глубины распространения процесса и выяснения этиологических и патогенетических механизмов внезапного нарушения в слуховом и вестибулярном анализаторе. Лечение больных с внезапной тугоухостью должно быть безотлагательным, интенсивным, комплексным и назначаться в зависимости от преобладающего этиологического и патогенетических факторов.

До настоящего времени проблема неспецифических изменений кардиоваскулярной системы при хроническом тонзиллите остается актуальной. Изучение роли тонзиллярной очаговой инфекции является ведущим в плане патогенетических механизмов интерпретации клинических проявлений неспецифических тонзиллярных поражений сердечно-сосудистой системы (ССС). Появившиеся в настоящее время методы объективной и точной регистрации позволяют на самых ранних, доклинических стадиях развития выявить патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) при хроническом тонзиллите и проследить динамику этих нарушений в ответ на то или иное лечение больных хроническим тонзиллитом. Цель работы: оценить клиническую эффективность двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне местной антибактериальной терапии у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.В результате тщательного кардиологического обследования выявлена латентная кардиопатия у 95% пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом. Двусторонняя тонзиллэктомия, проводимая на фоне местной антибактериальной терапии Биопароксом, эффективно устраняет очаг инфекции в ротовой полости, что в свою очередь улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Таким образом, расстройства сердечно-сосудистой системы при кардиоваскулярных нарушениях тонзиллярной природы полностью компенсируются, о чем свидетельствуют динамические показатели нагрузочной пробы, указывающие на обратимость данного процесса. Особенностью диспансеризации лиц с сердечно-сосудистыми нарушениями при хроническом тонзиллите является комплексный осмотр больных участковым врачом вместе с оториноларингологом и кардиологом, проведение на фоне ликвидации очага инфекции в ротоглотке необходимой базисной терапии по поводу нарушений сердечно-сосудистой системы.

Иммуномодуляторы являются лечебным средством при иммунодефицитных состояниях - снижении функциональной активности основных компонентов системы иммунитета, ведущем к нарушению защиты организма от инфекционных возбудителей и проявляющимся повышенной инфекционной заболеваемостью.Достоверный клинический диагноз является главным условием для проведения рациональной иммуномодулирующей терапии. Поэтому необходимо различать эндогенные и экзогенные факторы, приводящие к частой заболеваемости, и выявленную нозологическую форму болезни. Кроме того, использование иммуномодулирующей терапии у часто болеющих детей в большинстве случаев должно проводиться в комплексе с антибиотиками, противовирусными и противогрибковыми препаратами.Иммуномодулирующая терапия должна основываться на индивидуальном подборе и последовательности использования. Оптимальным считается применение однонаправленных методов и препаратов разными механизмами действия.Таким образом, проблема эффективного использования иммуномодулирующей терапии остается актуальной. Совместные усилия клинических иммунологов и врачей должны быть направлены на снижение неоправданных назначений иммунотропных средств, так как последствия этих назначений по тяжести осложнений и побочных эффектов могут превосходить тяжесть самого заболевания. Заслуживает внимания накопленный большой опыт использования бактериальных лизатов, препаратов, восполняющих недостаток физиологической иммуностимуляции. Перспективно применение растительных адаптогенов, а также препаратов интерферона и его индукторов с профилактической и лечебной целями. Будущее иммуномодулирующей терапии связано с повышением специфичности и точечной адресной направленности ее воздействия.

Микоплазменные инфекции (микоплазмозы) вызываются бактериями, рода Mycoplasma, семейства Mycoplasmataceae. Эти микроорганизмы не имеют клеточной стенки и характеризуются полиморфизмом микроструктур и многообразием форм репродукции. Жизненный цикл микоплазм может включать длительное внутриклеточное пребывание, и считалось, что микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Из 80 видов микоплазм, выделяемых от человека, животных, птиц и из внешней среды, в инфекционной патологии человека наиболее значимы M. pneumoniae,M. hominis, M. fermentans и M.genitalium.

Для российского врача в связи с формированием в последнее время концепции хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), изменившей не только терминологию, но и принципиальное понимание патологических механизмов у таких больных, тем более актуально обсуждение различных аспектов легочной эмфиземы.За последние 10 лет произошли существенные изменения как в понимании патогенетических процессов, лежащих в основе эмфиземы, так и в разработке новых подходов к ведению больных. Современные технологии дают возможность уменьшить симптомы заболевания, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с легочной эмфиземой.

Большинство заболеваний органов дыхания независимо от главных механизмов развития и прогрессирования имеют некоторые общие черты. К этим общим признакам относятся изменение бронхиальной секреции, ведущее в конечном итоге к мукостазу, порой существенно отягощающему течение любого заболевания респираторной системы. Основными факторами, вызывающими нарушение слизеобразования в воздухоносных путях, являются инфекционные (бактерии, вирусы) и неинфекционные (табачный дым, респираторные аллергены, SO2, диоксид азота, другие факторы экологической агрессии). Под влиянием этих факторов формируется острое или хроническое воспаление, что нередко сопровождается нарушением слизеобразования в респираторном тракте. В результате воспаления происходит гиперсекреция слизи, изменяются ее физико-химические свойства: повышается вязкость, усиливается адгезивность, снижается содержание интерферона, лизоцима и sIgA. Повышение вязкости и адгезивности слизи ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса и в конечном итоге к явлениям мукостаза. При этом бронхиальная слизь с утраченными антиинфекционными свойствами является хорошей питательной средой для микроорганизмов, что создает условия для развития и прогрессирования инфекционных процессов в респираторной системе. Кроме того, мукостаз – одна из причин вентиляционных расстройств и неэффективного кашля, что способствует повышению давления в легочной артерии и усугубляет течение заболеваний. Поэтому нормализации слизеобразования и эвакуации бронхиального секрета при большинстве заболеваний органов дыхания придается большое значение. Под влиянием комплекса лечебных мероприятий, направленных на нормализацию слизеобразования и эвакуации бронхиального секрета, обычно снижается выраженность кашля, уменьшается легочная гипертензия, повышается эффективность антибиотикотерапии, снижается риск инфекционных осложнений, улучшается синтез сурфактанта, что ведет к улучшению качества жизни больных. При многих клинических ситуациях улучшение слизеобразования происходит в результате применения основных средств лечения каждого конкретного заболевания: антибиотиков, кортикостероидов, бронходилататоров и др. Однако нередко основных средств бывает недостаточно для быстрого и полного устранения мукостаза. В таких ситуацияхдополнительно к основным средствам назначают муколитические (секретолитические) средства, улучшающие процессы слизеобразования и эвакуации мокроты.Использование небулайзерного способа введения амброксола в сочетании с этиотропной и бронхолитической терапией существенно повышает эффективность лечения наиболее тяжелых контингентов больных заболеваниями респираторной системы.

В последнее время довольно остро стоит вопрос о широком применении b2-агонистов длительного действия. Это прежде всего связано с желанием врачей назначать наиболее эффективные препараты с высоким профилем безопасности.На сегодняшний день формотерол является самым оптимальным и универсальным бронхорасширяющим препаратом с высоким профилем безопасности и выраженным бронхопротективным эффектом. Следует еще раз подчеркнуть, что формотерол применяется только в сочетании с адекватными дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

В клинической медицине последних 2 десятилетий наметился значительный прогресс в понимании и лечении бронхиальной астмы (БА). Этому в немалой степени способствовали успехи молекулярной биологии, генетики и эпидемиологии, обобщенные в виде практических руководств. Наиболее известным из последних документов, принятых врачами-пульмонологами, является руководство GINA (Global Initiative for Asthma) “Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы”. С этого времени были приняты ключевые положения по диагностике и лечению БА. Параллельно GINA создавались клинические центры в различных регионах России, которые брали на себя роль по внедрению Национальной программы в регионах. Руководители центров, ведущие пульмонологи, аллергологи, педиатры разрабатывали Национальную программу, клинические рекомендации, формулярные системы по БА. Такая глобальная концепция по изучению БА привела к пониманию процессов, происходящих в организме и четкости определения БА.Фармакотерапия является в настоящее время наиболее динамичным разделом клинических проблем БА, успехи науки подчас приносят новые данные, которые зачастую могут менять подходы к ведению больных и изменять их течение заболевания. Использование ингаляторов с помощью новых технологий, таких как Модулит, а также использование оптимизированных способов доставки позволяет пациенту добиться успешного лечения БА. Избежать неправильного проведения ингаляции, которое может привести к недостатку дозы или возрастанию объема ее, что приводит к последующему оседанию в ротоглотке с последующим заглатыванием и нежелательными побочными реакциями. Совместное использование b2-агонистов длительного действия с ИГКС позволяет повысить контролируемость БА и уменьшить потребление ИГКС.

Проблема реабилитации больных заболеваниями органов дыхания стоит весьма остро. До недавнего времени в нашей стране под реабилитацией понималось санаторно - курортное лечение со всем характерным для этого набором мероприятий и процедур. Если рассматривать такой подход, то он мало чем отличается от лечения, с той лишь разницей, что он проводится в условиях санатория или курортной поликлиники. В то же время в последние годы произошли существенные изменения как в понимании самой сущности реабилитации пациентов, страдающих патологией легких, так и в наполнении самих реабилитационных программ. Однако перед тем как приступить к разработке и внедрению реабилитационных мероприятий, краеугольным камнем встает вопрос: что такое реабилитация? Согласно последним совместным рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, определение выглядит следующим образом: "Пульмонологическая реабилитация – мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение пульмонологическая реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни". Таким образом, если коротко пересказать предыдущий абзац, то важнейшей задачей реабилитации является улучшение социальной адаптации пациента, нарушенной вследствие наступления немощи, являющейся следствием хронической болезни. В данной статье не затрагиваются такие проблемы, как обучение больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), психологическая и социальная поддержка, а также методы оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.