Vol 7, No 6 (2005)

Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит – ЯК и болезнь Крона – БК) представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии и колопроктологии. По уровню заболеваемости они значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, хотя по тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).В терапии БК играют важную роль не только лекарственные препараты, но и знание течения этого заболевания, опыт клинициста, а также постоянная кооперация гастроэнтерологов и колопроктологов. Основываясь на успехах биотехнологической терапии, следует отметить высокую эффективность антител к ФНО-a в лечении болезни Крона, быстрое развитие эффекта, длительность действия, достижение эндоскопической ремиссии в результате применения этих препаратов, а также их стероидсберегающий эффект и хорошую переносимость. Следует рекомендовать более широкое применение инфликсимаба и других препаратов этой группы, когда они тоже будут зарегистрированы, для лечения болезни Крона, и можно предполагать, что именно антицитокиновая терапия вскоре займет центральное место в лечении БК.

Экологическая система, компонентами которой являются организм человека, его микрофлора и окружающая среда, характеризуется единством и способностью к саморегуляции. Широко производимые вредные химические продукты, попадающие в окружающую среду, так называемые ксенобиотики, накапливаются в продуктах растительного и животного происхождения и попадают в организм человека. Рафинированные и консервированные продукты, широко используемые в рационе, особенно в зимнее время, становятся основным источником поступающих в организм ксенобиотиков, что существенно влияет на биоценоз, вызывая гибель облигатной микрофлоры кишечника. Тем самым нарушается состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами, его заселяющими, и окружающей средой, которое принято называть эубиозом. При эубиозе здоровье человека находится на оптимальном уровне.Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.Пребиотики оказывают позитивное влияние на кишечную микрофлору, способствуя нормализации внутренней среды кишечника, что ухудшает условия для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Основой терапии, направленной на восстановление нормальной микрофлоры кишечника, являются пробиотики. В терапии могут использоваться микроорганизмы, являющиеся симбионтами человека (содержащие бифидо - и лактобактерии). Предпочтельным же на сегодняшний день представляется использование энтерола – пробиотика, созданного на основеSaccharomyces boulardii. Это обусловлено тем, что S.b. обладает антагонистическим действием в отношении широкого спектра патогенных агентов и их токсинов, оказывая трофическое воздействие на стенку кишки, повышая ферментативную активность энтероцитов. В то же время S.b. не колонизируют кишечник и после прекращения приема энтерола полностью выводятся из организма в течение нескольких суток, не проникают за пределы кишечной трубки в мезентериальные лимфатические узлы и другие органы, а также не вызывают гистологических изменений слизистой оболочки кишечника, следовательно, препарат является безопасным. Природная устойчивость сахаромицет к антибиотикам делает энтерол незаменимым в профилактике антибиотикоассоциированной диареи. Применение энтерола в лечении диареи любой этиологии приводит к ускорению процесса выздоровления и полному восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Эффективно также использование энтерола в профилактике некоторых видов диареи, например диареи путешественников.

Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы.При построении программы лечебных мероприятий при ХП необходимо учитывать ряд факторов: этиологию, фазу заболевания (обострение и степень его выраженности, ремиссия), клинико-морфологический вариант, стадию заболевания/степень функциональной состоятельности ПЖ, наличие осложнений.В рекомендованных алгоритмах лечения обострений панкреатита широко использованы возможности отечественного аналога соматостатина (октреотида), который оказывает прямое угнетающее действие на экзокринную секрецию ПЖ через специфические мембранные рецепторы. Кроме того, известны несколько непрямых механизмов снижения секреции панкреатических ферментов – через угнетение высвобождения ацетилхолина, холецистокинина, нейротензина, гастрина, соляной кислоты, секретина и ослабление их эффектов. Препарат также обладает противовоспалительным действием, которое связано со стабилизацией клеточных мембран, блокадой цитокиногенеза и продукции простагландинов, антиоксидантной активностью. Указанные свойства октреотида позволяют использовать его при остром и обострении ХП с целью уменьшения феномена уклонения ферментов в кровоток и для борьбы с болевым синдромом, путем снижения внутрипротоковой гипертензии.Высокая клиническая эффективность октреотида, универсальность его действия позволяют рекомендовать данный препарат к использованию в максимально ранние сроки при выраженном обострении ХП вне зависимости от этиологии заболевания.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – это потенциально обратимое нарушение функции мозга, обусловленное метаболическими расстройствами и возникающее вследствие острой или хронической печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. Синдром ПЭ объединяет комплекс неврологических и психоэмоциональных расстройств, проявляющихся патологическими нервно-мышечными и нейрофизиологическими нарушениями, изменением сознания, поведения, снижением интеллекта, нарушением речи. ПЭ является основным признаком острой печеночной недостаточности (ОПН) и наиболее частым осложнением острых и хронических диффузных заболеваний печени с неблагоприятным прогнозом ввиду возможного фатального исхода.Прогноз ПЭ зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и менее благоприятен при ОПН, чем при портосистемном венозном шунтировании. У больных циррозом печени прогноз значительно ухудшается при нарастании признаков печеночно-клеточной недостаточности и декомпенсации и улучшается при устранении факторов, провоцирующих развитие ПЭ.Лечение больных ПЭ включает мероприятия, направленные на элиминацию триггерных и отягощающих факторов ПЭ, снижение образования и абсорбции аммиака и других токсических метаболитов, улучшение их детоксикации, а также на использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) представляет собой третичную желчную кислоту, образующуюся под действием бактериальных ферментов из 7-кето-литохолевой кислоты, которая поступает в печень из тонкой кишки.В 1954 г. T.Kanasawa описал процесс синтеза УДХК, а в 1975 г. I.Makino и соавт. опубликовали результаты первого клинического исследования по ее применению для растворения холестериновых камней. В 80–90-е годы прошлого века спектр показаний к назначению УДХК существенно расширился за счет включения заболеваний печени, желудка, пищевода и других органов.Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Накопленные на сегодняшний день данные позволяют сгруппировать их следующим образом: • Холеретический эффект: 1) вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке; 2) стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой a-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот; 3) индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник. • Цитопротективный эффект: встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам. • Антиапоптотический эффект: снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к предотвращению выхода цитохрома С из митохондрий, блокирующее в свою очередь активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. • Иммуномодулирующий эффект: уменьшение экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах, снижение продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 2, 6, TNF-a, ИФН-g). • Гипохолестеринемический эффект: снижение всасывания холестерина в кишечнике, снижение синтеза холестерина в печени, снижение экскреции холестерина в желчь. • Литолитический эффект: снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение холестериновых камней.Перечисленные механизмы действия УДХК определяют разнообразие нозологических форм, при которых это вещество находит свое применение.

Абдоминальную хирургическую инфекцию можно рассматривать как в совокупности нозологических форм, отражающих осложненное течение острых хирургических заболеваний и повреждений, так и иначе – с позиций единой клинической проблемы перитонита. В связи с тем что брюшина непременно отвечает воспалением на любой патологический процесс, индуцированный инфекционно-воспалительной или травматической деструкцией органов живота и таза, не остается сомнений в опасности распространенного воспаления брюшины для жизнедеятельности организма.Сложившееся сегодня положение в диагностике и лечении проблемных форм перитонита требует междисциплинарного подхода, а также совершенствования подготовки всех специалистов РАСХИ в области эпидемиологии, клинической бактериологии, хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии, а также интенсивной терапии и нутрициологии.

Одной из особенностей хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования той или иной локализации является обязательность удаления не только пораженного органа, но и всех его лимфатических коллекторов. Часто целесообразно выполнение расширенных и комбинированных вмешательств, что является дополнительной травмой и сопровождается увеличением длительности операции. Перечисленные выше особенности, с одной стороны, не требуют кардинального изменения инфузионной терапии по сравнению с таковой при общехирургической патологии, а с другой – диктуют необходимость более тщательного выбора инфузионных сред, их соотношения и объема. Препараты "Рефортан" и "Стабизол" являются плазмозаменителями, состоящими из гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в изотоническом растворе хлорида натрия. ГЭК – это искусственный коллоид.Области применения рефортана и стабизола – терапия по восполнению объема крови при состояниях гиповолемии, например, для медицинской помощи в экстренных ситуациях, при хирургических вмешательствах, для лечения пациентов в отделениях интенсивной терапии, в рамках острой нормоволемической гемодилюции (экономия донорской крови). Кроме того, эти препараты используются в гемодилюционной терапии.На базе Ленинградского областного онкологического диспансера мы провели клинический анализ результатов использования препаратов "Рефортан" и "Стабизол" после травматичных операций у онкологических больных. необходимо сказать, что терапия препаратами ГЭК является компонентом сложной комплексной терапии и не может заменять или противопоставляться другим, в том числе и коллоидным раствором.Таким образом, на основании полученных результатов можно сформулировать следующие выводы: 1. Инфузионная терапия после травматичных оперативных вмешательств у онкологических больных должна быть индивидуальной, комплексной и включать в себя как коллоидные, так и кристаллоидные растворы в зависимости от конкретных задач. 2. Препараты на основе ГЭК обладают выраженным гемодинамическим эффектом, позволяющим с успехом использовать их с целью восполнения объема циркулирующей крови при относительном уменьшении объема вводимых кристаллоидов, что является одним из компонентов комплекса мероприятий, направленных на профилактику острой сердечной недостаточности и отека легких. 3. Способность препаратов "Рефортан" и "Стабизол" улучшать реологические свойства крови и опосредованно – кровоток в микроциркуляторном русле имеет важное значение для прерывания порочного круга тканевой гипоксии. 4. Рефортан и стабизол не влияют на уровень общего белка и его фракций в сыворотке крови, поэтому не теряет своей актуальности проблема поддержания онкотического давления крови.

В настоящее время в клинике апробирован новый способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Основанием для разработки и внедрения этого способа обезболивания стало все более возрастающее негативное отношение к наркотическим анальгетикам как в кругу медиков, так и в обществе в целом. Многие авторы отмечают большое количество осложнений, связанных с применением опиоидов (авторы). Известно, что послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем (авторы). Следовательно, адекватная аналгезия признана улучшить исход хирургического лечения. Однако для достижения адекватного обезболивания нередко требуется использование опиоидов в дозах, вызывающих выраженный седативный эффект, угнетение дыхания, тошноту, рвоту, дисфункцию желче - и мочевыводящих путей. Это негативно сказывается на состоянии оперированных больных, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений (авторы). В свою очередь снижение суточной дозы наркотического анальгетика во избежание побочных эффектов служит причиной неадекватного обезболивания. Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, что связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (авторы). Материалы и методы С целью пролонгированной анестезии в раннем послеоперационном периоде, а также в целях снижения воспалительного процесса в зоне операции применен лорноксикам (препарат "Ксефокам"). При этом под видеоконтролем после отделения желчного пузыря от ложа до удаления его из брюшной полости, через переднюю брюшную стенку производили пункцию круглой связки печени тонкой длинной иглой. Лорноксикам вводили в дозе 16 мг, предварительно растворяя его в 40 мл 0,25% раствора новокаина. В дальнейшем в первые сутки послеоперационного периода препарат вводили внутримышечно в дозе 8 мг 3 раза. Приведенная выше методика использована у 52 больных (основная группа), оперированных в плановом и отсроченном порядке по поводу хронического (13 больных) и острого (39 больных) калькулезного холецистита. Одновременно обследованы 50 больных (группа сравнения), которым ЛХЭ выполняли по поводу хронического (15 больных) и острого (35 больных) холецистита. В этой группе с целью обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде применяли 2% раствор промедола (тримеперидина) по 1 мл внутримышечно.Интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по шкале вербальной оценки.В основной группе у 40 (76,9%) больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечены слабые боли и у 10 (19,2%) – умеренные. Сильный болевой синдром наблюдали у 2 (3,9%) пациентов с повышенным порогом болевой чувствительности. Этим больным были вынуждены дополнительно ночью ввести однократно 1 мл 2% раствора промедола, далее обезболивание проводили лорноксикамом. Очень сильных болей в основной группе не было. В контрольной группе в ближайшем послеоперационном периоде у 15 (30%) больных отмечены сильные боли, а у 28 (56%) больных – умеренные. Слабый болевой синдром наблюдали лишь у 7 (14%) пациентов. Приведенные данные указывают на эффективность "упреждающей" аналгезии лорноксикамом, вводимым в круглую связку печени, так как болевой синдром у больных основной группы был выражен значительно меньше.

Боль – один из самых распространенных симптомов, приносящих больным тяжелые физические и психические страдания. Борьба с болевым синдромом была одной из серьезных проблем медицины от ее зарождения до настоящего времени. Разработанные в настоящее время фармакологические препараты позволяют в большинстве случаев подавить боль, но достигнуть 100% эффективности, отсутствия нежелательных реакций и серьезных побочных осложнений пока не удается. Поэтому врачу, назначающему анальгетическую терапию, всегда приходиться учитывать это.В настоящее время чаще всего для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для НПВП характерна индивидуальная реакция на препарат, а также достаточно высокая частота побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). До сих пор открытым остается вопрос о недостатках и преимуществах той или иной группы НПВП. Особое внимание уделяется поиску путей, направленных на повышение безопасности лечения НПВП.Среди неопиодных анальгетиков широкое применение нашли НПВП – парацетамол (ацетоминофен) и трамадол.Одним из успешных решений вопроса комбинированной анальгетической терапии явилось создание залдиара, включающего 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола в одной таблетке.Комбинация трамадола и парацетамола за счет их фармакокинетических особенностей приводит к оптимизации анальгетического эффекта при их совместном действии. У больных быстрее наступает анальгетических эффект, чем при приеме только трамадола, и более длительно сохраняется обезболивание, чем при приеме только парацетамола.Благодаря высокой клинической эффективности залдиар может быть использован как анальгетический препарат при различных нозологических формах и клинических ситуациях, когда требуется купировать болевой синдром. Залдиар хорошо зарекомендовал себя при купировании острой боли, особенно в послеоперационном периоде. По результатам клинических испытаний препарата у 1200 больных, которые принимали по 2 таблетки залдиара (трамадол 75 мг, парацетамол 650 мг), эффективное обезболивание в послеоперационном периоде достигнуто у 1197 больных (D.Fletcher и соавт., 2003).При длительном приеме залдиара не возникает снижения анальгетического эффекта, что позволяет применять его для лечения хронического болевого синдрома. Результаты клинических испытаний эффективности залдиара показали его высокую эффективность. По данным многочисленных клинических наблюдений, нежелательные эффекты при приеме залдиара отмечены не более чем у 5% больных, принимавших препарат. Сочетание парацетамола и трамадола способствовало уменьшению числа нежелательных реакций, развивающихся при приеме одного трамадола.Новый комбинированный анальгетик залдиар отличается хорошей эффективностью как при острой, так и при хронической боли при хорошей переносимости. Его применение не приводит к развитию серьезных побочных реакций.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей (ХВННК) – патологическое состояние, характеризующееся застоем или нарушением кровотока в венозном бассейне (В.С. Савельев и соавт., 1972, 1996, 2001; А.Н.Веденский, 1983, 1986; N.Bosanguet и соавт., 1996; H.Partsch, 2000). ХВН чрезвычайно распространена в современном мире. В России различными ее формами страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи (Е.Г.Яблоков и соавт., 1999; М.В.Беляев, 2001). Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении варикозной болезни, послеоперационные рецидивы возникают, по различным данным, в 5–80% случаев и являются на сегодня актуальной проблемой хирургической флебологии (А.Н. Введенский, Ю.М. Стойко и соавт., 1995; В.С. Савельев и соавт., 2001; M.Perrin и соавт., 2000). Нарастание отеков, болей, усугубление трофических изменений кожи, необходимость выполнения повторных операций и бесконечных курсов склеротерапии, а также диаметрально противоречивые советы и рекомендации врачей в конечном итоге приводят к потере доверия пациентов к имеющимся возможностям лечения данного заболевания.Для объективизации причин рецидивов ВРВ необходимо учитывать несколько классификационных критериев, важнейшими из которых являются форма варикоза, степень нарушений венозной гемодинамики, вид предыдущего лечения. Возникновение малых рецидивов ВРВ в отдаленном послеоперационном периоде следует воспринимать как естественное хроническое течение заболевания. В ходе обследования больных с рецидивами заболевания ультразвуковое ангиосканирование необходимо проводить в режиме "панэхофлебографии", не ограничиваясь исследованием в стандартных эхографических "окнах".Хирургическое лечение рецидивов ВРВ представляет собой трудную задачу и должно выполняться с учетом всех нарушений в системе венозного оттока. С целью предотвращения прогрессирования варикозной болезни и появления рецидивов ВРВ в системе комплексных мероприятий целесообразно проведение курсового лечения флеботропным препаратом "Детралекс".

Хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей традиционно относят к хирургической патологии, считая, что едва ли не всем пациентам необходимо оперативное вмешательство. Между тем операция как самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения, применима не более чем у 10% пациентов. Основой лечебной программы являются консервативные средства – компрессионные изделия, пероральные и топические флеботропные препараты, лечебная физическая культура, коррекция образа жизни. Сочетание и последовательность применения и хирургических и терапевтических методов лечения определяются в зависимости от причины, вызвавшей ХВН, превалирующей симптоматики, возраста и соматического состояния пациента.