Vol 12, No 6 (2010)

Кости скелета постоянно обновляются путем ремоделирования, при котором старая костная ткань удаляется и заменяется на новую. В основе постоянно протекающих процессов костной перестройки лежит активность двух типов костных клеток – остеобластов и остеокластов, отвечающих, соответственно, за синтез костного матрикса и костную резорбцию. Дисбаланс между процессами резорбции и образования костной ткани лежит в основе патогенеза остеопороза. У женщин в первые 10 лет после менопаузы отмечается ускоренное разрушение костной ткани, и за этот период они могут потерять до 30% костной массы [1]. Возможности терапии остеопороза Идеальный антиостеопорозный препарат должен быть способным повышать активность образования костной ткани и подавлять костную резорбцию, что позволит восстановить нормальный процесс перестройки костной ткани. Стронция ранелат В этом плане заслуживает особого внимания препарат стронция ранелат. Молекула стронция ранелата (Бивалос) состоит из двух атомов стабильного, нерадиоактивного стронция и органического основания – ранеловой кислоты. Химическое название препарата: дистронциевая соль 5-[би-(карбоксиметил)амино]-2-карбокси-4-циано-3-тиофен-уксусной кислоты. Относительная молекулярная масса составляет 513,49 г/моль, содержание стронция ранелата в препарате – 34,1% [2]. Большинство применяемых в настоящее время антиостеопорозных препаратов подавляет костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуляторы рецепторов эстрогена и кальцитонин), что приводит к общему снижению активности костного метаболизма. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что стронция ранелат обладает двойным механизмом действия на обмен костной ткани. Препарат увеличивает активность синтеза костной ткани и уменьшает костную резорбцию, что приводит к восстановлению баланса костного метаболизма в пользу образования новой костной ткани. Таким образом, препарат непосредственно воздействует на патофизиологические механизмы развития остеопороза

Среди заболеваний, послуживших причиной госпитализации в гинекологический стационар, превалируют хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов (ХВЗВПО), на долю которых приходится до 40% всех случаев, причем среди пациенток, обращающихся в женские консультации, эта группа болезней диагностируется в 60–65% случаев [1–3]. ХВЗВПО включают самостоятельные нозологические формы: эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит и/или их комбинацию. Преобладают хронические сальпингоофориты, нередко в сочетании с хроническими эндометритами, имеющими затяжное течение с частыми обострениями. Возрастает частота стертых клинических форм, что, как правило, связано с изменением реактивности организма и биологическими особенностями возбудителей. ХВЗВПО могут быть следствием острых, не излеченных до конца заболеваний, а могут иметь характер первично хронических процессов. В последние годы увеличилась частота ХВЗВПО, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими микроорганизмами. Выраженность клинических признаков хронических воспалительных заболеваний органов малого таза зависит от характеристики, количества микроорганизмов, их сочетаний, степени патогенности возбудителей, выраженности воспалительной реакции и характера экссудата.Ведущую роль в лечении больных с обострением ХВЗВПО играет антибактериальная терапия, но даже использование современных эффективных препаратов не предупреждает рецидивов болезни, так как длительно текущие хронические воспалительные процессы характеризуются снижением общих и местных защитных реакций организма, синдромом эндогенной интоксикации.В последнее время стало уделяться большое внимание вопросам комплексной терапии, предполагающей более адекватное влияние на все звенья патогенеза заболевания, на коррекцию метаболических и иммунологических расстройств, сопровождающих данный вид патологии. Достижение максимальной эффективности при лечении больных с обострением ХВЗВПО возможно лишь с применением новых научных подходов.Целью иммунотропной терапии при ХВЗВПО являются коррекция и стабилизация иммунных нарушений в период обострения заболевания и на этапе реабилитации, а ее результатом должно стать предупреждение хронизации воспалительного процесса и развития рецидива заболевания.Иммунотропные препараты в клинической практике в настоящее время используются достаточно широко, и в многочисленных исследованиях приводятся убедительные доказательства их эффективности.

Среди привычных ранних потерь беременности неясного генеза около 80% обусловлены иммунологическими нарушениями. По данным зарубежных авторов, занимающихся иммунологией репродукции, если в многократные ранние потери беременности вовлечены иммунные механизмы, то шанс доносить беременность без терапии после 3 выкидышей составляет 30%, после 4 – 25%, после 5 – 5% [1]. Среди причин привычных ранних выкидышей выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, тромбофилические, иммунологические, идиопатические (неясные) факторы, однако вклад тех или иных нарушений в реализацию прерывания беременности неодинаков. Так, при привычном выкидыше лишь около 7% абортусов имеют аномальный кариотип, тогда как при спорадических потерях – до 50% [1, 2]. Становится ясным, что своевременная коррекция других причинных факторов (анатомических, иммунных, инфекционно-воспалительных, гормональных, тромбофилий) может способствовать вынашиванию генетически полноценного здорового ребенка. Неоднократные неудачи усугубляют нарушения в репродуктивной системе женщины, способствуют формированию патологических нейроэндокринных, иммунных механизмов, препятствующих наступлению и успешному вынашиванию беременности. Учитывая возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности, большинство специалистов приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности [1]. В лечении больных с привычными ранними потерями беременности гормональная терапия, в частности введение препаратов аналогов прогестерона, – один из наиболее давно используемых методов. Еще в 1989 г. S.Daya, проанализировав результаты 3 разных исследований и обобщив данные за 20 лет с помощью метаанализа, пришел к выводу о статистически достоверной эффективности лечения препаратами прогестерона женщин с привычным выкидышем. Понимание роли гормональных нарушений в реализации патогенеза привычного выкидыша претерпело много изменений за последние десятилетия. Если раньше основными показаниями к гормональной терапии гестагенами были состояния, сопровождающиеся недостаточностью лютеиновой фазы, когда речь шла о восполнении гормонального дефицита, то в последние годы получила распространение теория об иммуномодулирующем воздействии прогестерона и его препаратов. Проведенные исследования показали, что эндогенный прогестерон как непосредственно, так и опосредованно через систему регуляторных протеинов, наиболее изученным из которых является прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PIBF), изменяет соотношения между T-хелперами 1-го и 2-го класса, спектр продуцируемых цитокинов, подавляет киллерные реакции отторжения в эндометрии и децидуальной ткани, улучшает распознавание фетальных антигенов через систему HLA-G. В своей обзорной статье C.Gruber и J.Huber (2005 г.) приводят и обобщают различные экспериментальные и клинические данные о воздействии дидрогестерона (Дюфастона) на регуляцию иммунных клеточных соотношений при привычных ранних потерях беременности [3]. Среди механизмов, доказанных в клеточных культурах и у экспериментальных животных, приводятся данные о снижении продукции T-клетками провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферона-γ (ИФН-γ), повышении уровней протективных регуляторных интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-6, а также индукции синтеза антиотцовских антител. Новые данные о иммуномодулирующем воздействии прогестерона наряду с уже известными эффектами (снижении синтеза простагландинов, релаксации матки, улучшении кровотока) дают основание для применения у женщин с привычными ранними выкидышами лекарственных препаратов – аналогов прогестерона. K.Walch и соавт. в 2005 г. проведено изучение эффективности использования дидрогестерона (Дюфастона) у женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) неясного генеза. Препарат назначался в дозе 20 мг после овуляции и в I триместре беременности [4]. Исследовали уровни провоспалительных и регуляторных цитокинов в крови и PIBF в моче. Показаны эффективность терапии у пациенток с ПНБ по сравнению с контрольной группой без использования прогестинов, а также воздействие терапии на цитокиновый профиль с преобладанием протективных регуляторных цитокинов после лечения. Дюфастон® (дидрогестерон) – высокоселективный прогестаген, аналог натурального прогестерона. Дополнительная двойная связь в молекуле Дюфастона по сравнению с прогестероном обеспечивает сохранение активности препарата при пероральном приеме, причем прогестагенной активностью обладают и его метаболиты. Дюфастон® активен при пероральном приеме, не блокирует овуляцию в терапевтических дозах, не имеет андрогенной, эстрогенной и кортикостероидной активности. Дидрогестерон селективно связывается с прогестероновыми рецепторами, полностью обеспечивая наступление секреторной фазы в эндометрии, необходимой для внедрения бластоцисты. Дюфастон®, являясь уникальным аналогом натурального прогестерона, не вызывает изменений в системе гемостаза, усиливает выработку PIBF и активность Th2-лимфоцитов, сдвигая иммунный ответ матери в сторону сохранения плода. Кроме того, во время беременности дидрогестерон обеспечивает рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов.

Вопросы рациональной фармакотерапии кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) очень актуальны вследствие большой распространенности, сложного этиопатогенеза, наличия большого арсенала лекарственных препаратов. Немаловажное значение имеет и то, что эта группа состояний наиболее часто отмечается у лиц трудоспособного возраста, беременных женщин, что ставит кислотозависимые заболевания в разряд не только медицинских, но и социально значимых проблем [1]. Этиопатогенетические особенности Выделяют большую группу заболеваний, важным патогенетическим звеном которых является воздействие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ. К кислотозависимым заболеваниям относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит с неязвенной (функциональной, эссенциальной) диспепсией, симптоматические язвы при синдроме Золлингера–Эллисона, язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), пептические язвы гастроэнтероанастомоза, язвы при гипертиреозе, идиопатическом гиперсекреторном состоянии, язвы, возникающие при глютеновой энтеропатии [2, 3]. Изжога – частый и крайне неприятный симптом, встречающийся у более чем половины женщин во время беременности, наиболее часто – во II и III триместрах.Классическим методом терапии кислотозависимых заболеваний, который известен с глубокой древности, является химическая нейтрализация НСl в просвете желудка антацидными препаратами. Несмотря на столь продолжительную историю применения ощелачивающих средств и наличие в настоящее время в арсенале врачей лекарственных препаратов, позволяющих эффективно контролировать продукцию соляной кислоты (например, ИПП), применение антацидов не теряет своей актуальности. Напротив, в последние годы происходит переоценка роли антацидных средств, расширяются показания для назначения антацидов, увеличивается их практическая потребность. К группе антацидов относятся лекарственные препараты, снижающие концентрацию ионов водорода в желудочном содержимом за счет нейтрализации или буферного действия, не оказывая непосредственного влияния на механизмы секреции.Антацидные препараты непосредственно не затрагивают функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина, уже выделившихся в полость желудка [8]. Снижение кислотности достигается химическим путем (кислотонейтрализующее действие) и физико-химическим способом (путем абсорбции кислоты – кислотопоглощающее действие).

Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний человека, его этиология и механизм развития давно известны, хотя отдельные важные элементы патогенеза болезни стали ясны только в ХХ веке. Прямохождение на двух ногах с давлением органов живота на кровеносные сосуды таза, запоры («болезнь цивилизации»), связанные с потреблением мясной, жирной пищи и преимущественно «сидячим» трудом, – все эти факторы, действительно, во многом объясняют частоту возникновения геморроя, но главная и особенная причина болезни в том, что ее анатомический субстрат в норме закладывается еще в эмбриональном периоде.Беременность – важнейший провоцирующий фактор более частого и более интенсивного развития геморроя, так как к уже известным и обозначенным выше возможным причинам увеличения и выпадения узлов во время беременности присоединяются дополнительные отрицательные факторы.В первую очередь постоянное и нарастающее сдавление маткой тазовых кровеносных сосудов и частое в связи с этим расширение вен прямой кишки (наряду с уже описанными пещеристыми, кавернозными венами в прямой кишке имеются и обычные вены, увеличивающиеся при беременности). В обзорах медицинской литературы по этой проблеме показано, в частности, что у женщин, не имевших в анамнезе беременностей, геморрой диагностирован в 7,7%, тогда как при беременности он выявлен более чем в 25%, а у родильниц – почти в 50% случаев, т.е. у каждой второй, причем с увеличением возраста беременных женщин частота диагностирования геморроя достоверно возрастает.