Том 21, № 2 (2019)

Цель. Создать и апробировать алгоритм формулировки реабилитационной цели и задач реабилитации пациента с церебральным инсультом на основе Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Материалы и методы. В исследование были включены 75 пациентов. Реабилитация проводилась на I этапе для больных в острейшую фазу инсульта с участием мультидисциплинарной бригады (МДБ), в состав которой входили: врач-невролог, врач-реабилитолог, логопед, эрготерапевт, методист по лечебной физкультуре, клинический психолог и медицинская сестра. Для всех пациентов устанавливался реабилитационный диагноз в категориях МКФ. Результат. Разработан и апробирован алгоритм установки цели реабилитации на основе МКФ и с учетом реабилитационного потенциала пациента. Выводы. Главным элементом в алгоритме определения цели реабилитации для пациента с церебральным инсультом в остром периоде является выбор одного наиболее сложного вида деятельности, сформулированного реабилитационной МДБ в категориях активности и участия по МКФ и доступного пациенту к концу курса реабилитации. Цель реабилитации устанавливается на основании реабилитационного диагноза по заключению каждого специалиста МДБ о потенциале восстановления пациента, и ее определение является одной из важнейших технологических составляющих реабилитации.

В ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы проведено самое крупное на настоящее время исследование по изучению неврологических расстройств у пострадавших с лабораторно подтвержденным острым отравлением таллием. Впервые в исследовании пострадавшие сопоставимы по пути поступления яда в организм, сроку и тяжести отравления, а также возрасту. Представлены как неврологические расстройства, так и другие симптомы, характерные для острого отравления таллием. Показаны частота встречаемости каждого признака и его выраженность в зависимости от концентрации токсиканта в биологических средах. Сочетание или комбинация таких симптомов, как алопеция, боль мышечного характера разной локализации (преимущественно в грудной клетке, в проксимальных отделах ног), периферический парапарез или тетрапарез, расстройства чувствительности по полиневритическому типу в виде болезненных парестезий и/или гипестезий с дальнейшей трансформацией в мононейропатии, нарушение координации в виде статической и динамической атаксии, постуральный тремор, должно вызывать подозрение на интоксикацию таллием. Информативным диагностическим тестом является определение таллия в крови и моче. Боль, двигательные и координаторные расстройства начинают регрессировать в первую очередь, а тремор, чувствительные, когнитивные и эмоциональные нарушения сохраняются более продолжительно. Полинейропатии со временем трансформируются в мононейропатии. Тремор может усиливаться, несмотря на снижение концентрации таллия в биологических средах. Пациенты имеют когнитивные и выраженные эмоциональные расстройства. Пострадавшие с отравлением таллием нуждаются в длительном наблюдении неврологом и реабилитации.

Цель. Провести сравнительную оценку клинико-лабораторных и инструментальных показателей в группах молодых женщин (беременных и первых дней родоразрешения) с инфарктом головного мозга. Материалы и методы. В исследование включены исходно сопоставимые по тяжести состояния 17 беременных и родильницы первых дней после родоразрешения (1-я группа) и 17 небеременных женщин (2-я группа), средний возраст 27,7±14,4 года, с инфарктом головного мозга в больших полушариях в острейшем периоде, средней степени тяжести. Пациентки были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М.Филатова» в период с 2012 по 2017 календарные годы. Проводилась оценка в динамике неврологического статуса по шкале NIH, лабораторный мониторинг анализов артериальной (АК) и венозной крови (ВК). Результаты. К моменту выписки из стационара у женщин 2 групп отмечена положительная динамика по шкале NIH без достоверных различий в исходе. Получены различия без достоверности в показателях в сопоставимые сроки по уровню парциального давления кислорода ВК локтевой (ЛВ) и яремной вены (ЯВ) в 2 группах на этапе исследования. Отмечено различие показателей рН ВК в ЯВ и ЛВ весь период лечения в стационаре. В ВК ЯВ у пациенток 2 групп уровень рН ВК смещен влево больше, чем в ВК ЛВ. Выявлено различие по уровню лактата в крови ЛВ и ЯВ соответственно. Лактат в ВК ЛВ был ниже, чем в ВК ЯВ, на всем этапе лечения в стационаре пациенток 2 групп. У больных 2 групп показатель гликемии в ВК ЯВ, по сравнению с данными ВК ЛВ, был ниже весь период исследования. На день выписки у пациенток 2 групп отмечено снижение уровня глюкозы в АК и ВК ЛВ. Артериовенозная разность по ВК ЯВ в 2 группах исследования снижалась в динамике от 1-х суток к выписке. Различия в артериовенозной разности ВК ЯВ и ЛВ, а также артериовенозной разности по ВК ЯВ были выше у пациенток 2 групп исследования весь период наблюдения. Заключение. В ходе проведенного исследования показателей неврологического статуса, мозгового и системного метаболизма у больных с инфарктом головного мозга в динамике, у 2 групп женщин репродуктивного возраста достоверных различий не найдено. Выявленные изменения говорят о дефиците макроэргов, нарушенях функций утилизации реакций оксидантного стресса в мозговой ткани.

Обоснование. Ишемический инсульт (ИИ) является сложным многофакторным заболеванием с разноплановым наследственным компонентом. Полиморфные варианты генов аполипопротеина В (APOB), аполипопротеина А-V (APOА-V), аполипопротеина С-IV (APOC-IV), аполипопротеина H (APOH), аполипопротеина D (APOD), ангиопоэтинподобного белка 4 (ANGPT4), отвечающих за липидный обмен и сосудистую регенерацию, могут рассматриваться как перспективные, однако до настоящего времени не были изучены в комплексе, в однородной группе, на предмет возможной ассоциации с развитием первого ИИ. Цель. Изучить взаимосвязи между полиморфными вариантами следующих генов: АРОH, APOD, APOE, APOA5, APOC4, ANGPT4 и развитием первого ИИ. Материалы и методы. Исследованы частоты аллелей и генотипов для 6 однонуклеотидных полиморфных вариантов генов у 200 пациентов, которые перенесли первый ИИ, и 115 человек, не переносивших инсульт, соответствующих по полу, возрасту и месту проживания группе пациентов. Всем участникам исследования проводили забор крови для генотипирования по методу J.Hixson и D.Vernier. Выделение геномной дезоксирибонуклеиновой кислоты из крови производили, используя метод магнитных частиц на автоматизированной системе для экстракции нуклеиновых кислот Chemagen Prepito (ABBIS, Германия). Для типирования однонуклеотидных полиморфизмов производили анализ распознавания аллелей методом полимеразной цепной реакции с использованием готовых зондов TaqMan, имеющих идентификационный номер Assey ID (Applied Biosystems, США). Амплификацию полиморфных участков исследуемых генов проводили на амплификаторе 7500 Real-Time PCR System (Applied Biosystems, США). Условия амплификации были стандартные и соответствовали таковым, указанным поставщиком реагентов для каждого Assey ID. Обозначения генотипов даны в соответствии с международной базой данных db SNP (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/). Результаты. Для полиморфизмов АРОD (rs7659) и APOA5 (rs619054) получено значимое различие между группами в распределении минорных аллелей и генотипов. Заключение. Обнаружена достоверная связь между однонуклеотидными полиморфизмами генов АРОD (rs7659) и APOA-V (rs619054) с развитием первого ИИ в изучаемых группах.

Межпозвонковая грыжа - это патологическое анатомическое нарушение, которое определяется локализованным смещением диска за пределы межпозвоночного промежутка. Хотя в большинстве случаев операция не считается необходимым условием для выздоровления, оперативное вмешательство играет важную роль в лечении этого заболевания. У большинства пациентов улучшается состояние после консервативного лечения, а некоторые полностью избавляются от симптомов болезни. Тем не менее механизмы, лежащие в основе такого спонтанного улучшения состояния, все еще мало изучены, но они открывают терапевтические потенциалы, которые могут ускорить процесс восстановления и предотвратить долгосрочные осложнения. Подробно рассмотрена природа воспалительной реакции при образовании межпозвонковой грыжи, описано химическое обоснование поясничной радикулопатии, а также взаимосвязь между резорбцией межпозвонковой грыжи и симптоматическим улучшением. Показана необходимость проведения дальнейших исследований роли воспалительной реакции в формировании и резорбции межпозвонковых грыж, так как понимание, почему большинство пациентов восстанавливаются без операции, поможет ускорить процесс восстановления и избавит многих пациентов от хирургического вмешательства, что также будет способствовать улучшению качества жизни данной категории пациентов.

Цель. Сравнить безопасность и эффективность применения различных лекарственных форм хондроитинсульфата (ХС) и глюкозоаминсульфата (Г) в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) у больных с болями в спине и суставах с коморбидной патологией с использованием только парентеральных или пероральных форм этой же группы лекарственных средств. Материалы и методы. Пролечены 86 человек (66 женщин и 20 мужчин) в возрасте 62,6±4,6 года с остеоартритом коленных, тазобедренных суставов и спондилоартрозом. Первой группе 48 пациентов вводились парентеральные формы ХС и Г в комбинации с НИЛИ. Парентеральное введение ХС и Г провели 20 больным с тем же диагнозом и той же возрастной категории. Пероральные формы ХС и Г принимали 18 аналогичных по патологии больных (14 женщин и 4 мужчины). Результаты. Показано значимое улучшение субъективного и объективного состояния пациентов, пролеченных парентерально ХС+Г и НИЛИ, уже на 10-12-й день лечения. Боль в коленных суставах, поясничном отделе позвоночного столба по визуальной аналоговой шкале (мм) уменьшилась на 32% и составила 24,8±0,49 мм, тогда как до лечения ее значения были 74,4±0,26 мм (р<0,05). На 25-28-й день наблюдения и через 3 мес интенсивность болевого синдрома продолжала существенно снижаться и была 18,8±1,12 мм (р<0,05). В группе, получившей парентеральную терапию, боль в суставах достоверно уменьшилась уже на 10-12, 25-28-й день и через 3 мес наблюдения, но менее значимо по сравнению с 1-й группой (р<0,05). В 3-й группе, пролеченной только пероральными формами ХС+Г, была констатирована положительная динамика данного показателя только через 3 мес (р<0,05) и сопровождалась развитием побочных явлений со стороны органов пищеварения. Заключение и выводы. Продемонстрировано значимое преимущество терапии парентеральными формами ХС и Г, обусловленное более быстрым наступлением противовоспалительного и обезболивающего эффекта, отсутствием осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Комбинация местного воздействия НИЛИ с введением парентеральных форм ХС и Г потенцировала и ускоряла все перечисленные эффекты испытуемых препаратов.

Обоснование. Головная боль напряжения (ГБН) является самым частым видом головной боли. Степень дезадаптации и социально-экономический ущерб, связанные с ГБН, больше, чем при мигрени. Диагностика и лечение ГБН является сложной задачей для амбулаторной практики. Цель. Детально проанализировать патогенетические механизмы, факторы хронификации, а также обобщить терапевтические подходы к лечению ГБН. Материалы и методы. Для написания обзора систематезированы материал российских и зарубежных публикаций за последние 20 лет (PubMed, eLIBRARY и пр.), а также клинические рекомендации по диагностике и ведению пациентов с ГБН. Результаты. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 гг. в России, распространенность ГБН за один год составила 30,8%. ГБН подразделяют на нечастую, частую и хроническую. Кроме того, различают эпизодическую и хроническую ГБН «с напряжением» и «без напряжения» перикраниальных мышц путем их пальпации. Исследования, проведенные в последние годы, подтвердили нейробиологическую природу ГБН. В ее происхождении принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы. Основными факторами риска ГБН являются неспособность к психологическому и мышечному расслаблению и недостаточный ночной сон. Самые частые провоцирующие факторы - эмоциональный стресс и позное напряжение. Детально проанализированы рандомизированные контролируемые исследования, посвященные купированию эпизодов головной боли, продемонстрированы наиболее часто используемые препараты, среди которых важное место занимает кетопрофен (Кетонал®). Показанием к назначению профилактического лечения ГБН является ее хронический или частый эпизодический характер. Антидепрессанты - препараты 1-го выбора для лечения хронической ГБН, таким препаратом считается амитриптилин, меньшей эффективностью обладают миртазапин и венлафаксин. К препаратам 3-го выбора относятся другие три- и тетрацикличекие антидепрессанты, кломипрамин, мапротилин и миансерин. Обсуждаются эффективность миорелаксанта тизанидина, дозировки и длительность применения при лечении ГБН, возможности как монотерапии, так и комбинированного с антидепрессантами назначения. Среди нелекарственных методов наиболее эффективными являются биологическая обратная связь и когнитивно-поведенческая терапия. Заключение. Наиболее эффективной в лечении ГБН остается комбинированная терапия, включающая наряду с фармакотерапией нелекарственные методы.

Дорсопатия (ДП) - широко распространенный скелетно-мышечный болевой синдром. Основным направлением лечения пациентов с ДП является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с учетом их обезболивающего и противовоспалительного эффектов. Вследствие того, что многие пациенты с ДП имеют ряд сопутствующих соматических заболеваний, нуждаются в систематическом приеме лекарственных препаратов, лечебная тактика должна строиться с учетом риска развития нежелательных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Соблюдению баланса между эффективностью лечения и его безопасностью у пациентов с ДП способствует применение трансдермальных форм НПВП, в частности, препарата Вольтарен® Эмульгель® 2%. Рассмотрены данные 31 научного источника, опубликованные в российской и зарубежной печати в период 2008-2019 гг., представляющие современные сведения о применения такого рода лечения, его достоинствах и ограничениях, подтвержденные результатами исследований, которые посвящены биодоступности препаратов, их эффективности и переносимости. Назначение трансдермальных форм НПВП (гель, крем, пластырь) оказывается значительно безопаснее других форм введения препарата, что делает обоснованным его использование у пациентов с сопутствующими заболеваниями почек, печени, высоким кардиоваскулярным и гастроинтестинальным рисками. Применение Вольтарен® Эмульгель® 2% у больных с ДП позволяет сократить сроки лечения при умеренно выраженном болевым синдроме и уменьшить потребность в дополнительном приеме НПВП и анальгетиков.

Хронические цереброваскулярные заболевания (ХЦВЗ) - гетерогенная по механизмам возникновения группа синдромов, обусловленных стойким дефицитом кровоснабжения мозгового вещества, последствиями перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения и их комбинацией. Формирование ХЦВЗ обусловлено вовлечением в патологический процесс сосудов, в первую очередь малого калибра, в значительной степени - нарушениями микроциркуляции и системной гемодинамики. Ключевыми принципами лечения пациентов с ХЦВЗ являются устранение факторов сердечно-сосудистого риска, при наличии соответствующих показаний - назначение антитромбоцитарных и антигипертензивных препаратов, статинов, контроль гликемии. Существенное направление при лечения таких пациентов - применение препаратов, обладающих способностью повышать мозговой кровоток. Важным эффектом их применения является не сама по себе вазодилатация, а повышение чувствительности сосудистой стенки к естественным регуляторам просвета сосуда. В связи с этим представляется вполне уместным использование термина «вазоактивные препараты». Одним из представителей таких лекарственных средств является Вазонит® (пентоксифиллин) - производное метилксантина. Рассмотрены данные о клинических эффектах препарата, вероятные механизмы его действия, возможность применения у пациентов с ХЦВЗ.