Том 11, № 6 (2009)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире, причем в отличие от большинства других заболеваний ее эпидемиологические показатели продолжают расти [1, 2]. Это связано с тем, что основной причиной развития ХОБЛ служит воздействие внешних поллютантов, в первую очередь табачного дыма, пыли и газов окружающей среды. ХОБЛ характеризуется частично обратимым, а с течением времени необратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированным особой воспалительной реакцией на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. Заболевание проявляется наряду с легочными существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ [2]. В основе развития внелегочных или системных эффектов лежат разнообразные механизмы, пока недостаточно изученные. Среди причин развития внелегочных проявлений важное место занимает системное воспаление, вовлекающее в процесс различные органы и системы, а также гипоксемия, малоподвижный образ жизни. Зачастую на ранних стадиях заболевания курящие не считают себя больными людьми, полагая, что кашель – это нормальное состояние, свойственное любому человеку, и даже одышка, появляющаяся на фоне физической нагрузки, расценивается ими в рамках возрастных изменений или детренированности. Долгие годы при упоминании ХОБЛ у большинства врачей всплывал образ пожилого мужчины, курящего, страдающего кашлем и одышкой, регулярно переносящего сезонные обострения хронического бронхита. Если на прием к терапевту или пульмонологу приходил курящий мужчина с респираторными симптомами, в первую очередь появлялась мысль о ХОБЛ, в то время как при консультации женщины с достаточным стажем курения и жалобами со стороны органов дыхания подозрение на это заболевание, к сожалению, возникало не сразу. Однако в последнее время стереотип больного c ХОБЛ начал меняться. Этот диагноз все чаще ставится женщинам среднего возраста, умеренно курящим, а в ряде стран и вовсе не курящим, имеющим контакт с продуктами сгорания биоорганического топлива. В последнее время все больше внимания уделяют изучению различий в течении и лечении ХОБЛ у пациентов мужского и женского пола. В литературе накоплено уже достаточно данных, чтобы говорить о влиянии генетических, физиологических, социальных, экологических, культурных и других особенностей личности на течение заболевания.

Ультразвуковые методы диагностики и лечения различных заболеваний широко применяются в медицине. Ультразвуковые терапевтические приборы используются для лечения заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, а также в хирургии, гинекологии, дерматологии и других отраслях медицины. Ультразвуковая диагностика используется в кардиологии, гастроэнтерологии, урологии и пр. Физической основой ультразвука являются колебания от 18 до 1000 кГц, неслышимые человеческим ухом. Действие на организм ультразвука зависит от его интенсивности (уровня звукового давления): ультразвук мощностью от 1,5 до 3 Вт/см2 вызывает функциональные изменения со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, а мощностью 3–10 Вт/см2 – необратимые морфофункциональные. Действие ультразвука зависит также от экспозиции озвучивания и способа излучения – непрерывный, импульсный (Л.М.Комлева, 1996). В медицине для диагностических целей используется ультразвук мощностью 20–30 мВт/см2, для терапевтических – 0,05–1,2 Вт/см2. Гигиеническими исследованиями было установлено, что наряду с воздействием ультразвуковых колебаний на руки медработников, эксплуатирующих ультразвуковые установки, неблагоприятное воздействие оказывают также статическое напряжение мышц кисти и предплечья, стереотипные рабочие движения, неудобная фиксированная рабочая поза с наклонами корпуса, нервно-эмоциональное и длительное зрительное напряжение, обусловленное необходимостью расшифровки с экрана эхо-сигнала (Н.Б.Суворова, 2007). Предельно допустимый уровень контактного ультразвука – 110 дБ или 0,1 Вт/см2. Подвергаться неблагоприятному воздействию ультразвука в производственных условиях могут врачи и медицинские сестры, обслуживающие диагностическую, терапевтическую и хирургическую аппаратуру, а также установки для стерилизации инструментов.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям. Этот термин охватывает широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче – более 104 колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов в 1 мл мочи – и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. Различают неосложненные и осложненные инфекции верхних или нижних мочевых путей. К неосложненным инфекциям нижних мочевых путей относят острые циститы и уретриты у больных, чаще женщин, при отсутствии нарушений оттока мочи из почек или мочевого пузыря и структурных изменений в почках или мочевыводящих путях.Выбор антимикробного препарата для лечения НИМП в большинстве случаев осуществляется эмпирически, так как женщины с острым циститом не сдают мочу на бактериологическое исследование в связи с остротой заболевания, краткосрочностью клинической картины и длительностью получения результатов бактериологического исследования, поэтому необходимо особенно тщательно осуществлять выбор антибиотика. При эмпирическом выборе препарата для лечения НИМП в первую очередь ориентируются на уровень резистентности основных возбудителей.Учитывая высокий уровень резистентных штаммов к ко-тримоксазолу, ампициллину и амоксициллину клавуланату, в качестве эмпирической терапии рекомендуются цефалоспорины, фторхинолоны, нитрофурантоин и фосфомицина трометамол [5]. Все эти препараты обычно используют для коротких курсов терапии или даже как терапия одной дозой.В то же время в основе рационального применения антимикробных препаратов должен лежать выбор лекарственных средств, имеющих оптимальные фармакодинамические (ФД) и фармакокинетические (ФК) характеристики.

Согласно данным современных исследователей, более чем у 40% больных с воспалительными заболеваниями урогенитальной системы выявляются генитальные микоплазмы, при этом наибольшее клиническое значение имеют 3 представителя класса Mollicutes (микоплазм): Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Mycoplasma genitalium в настоящее время большинством исследователей рассматривается как патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза и патологию беременности. Распространенность M. genitalium среди мужчин без признаков уретрита, по данным разных исследователей, колеблется от 0 до 17,7%. Тем не менее при негонококковых уретритах эти микроорганизмы обнаруживают в 11,5–41,7% (в среднем 19,8%) наблюдений, а при негонококковых нехламидийных уретритах – в 3–54,5%. У женщин с признаками воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в 7–10% случаев в образцах шейки матки и/или эндометрия были выделены M. genitalium. Частота обнаружения Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis широко варьирует в разных популяционных группах, составляя от 10 до 50% (по данным ряда авторов, до 80%). Следует отметить, что уреаплазмы и Mycoplasma hominis нередко выявляются у клинически здоровых лиц и, являясь условно-патогенными микроорганизмами, могут в норме колонизировать органы урогенитальной системы. Однако при определенных условиях эти микроорганизмы могут потенцировать развитие воспалительных процессов мочеполового тракта. Несмотря на неоднозначность мнений исследователей в отношении патогенной роли Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, в этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) и синдромальной классификации Centers for Disease Control and Prevention эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, ВЗОМТ и бактериального вагиноза. Основным путем инфицирования генитальными микоплазмами является прямой половой контакт, у детей инфицирование возможно при прохождении через родовые пути матерей, колонизированные генитальными микоплазмами. При этом большинство исследователей связывают колонизацию урогенитальной системы генитальными микоплазмами с более молодым возрастом, низким социально-экономический статусом, высокой сексуальной активностью, большим числом половых партнеров и другими факторами.

Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов (ХВЗ ВПО) занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, а их частота постоянно растет. Перенесенные воспалительные заболевания оказывают выраженное неблагоприятное воздействие на специфические функции женского организма. У 17–20% больных острый воспалительный процесс переходит в хронический с развитием спаечного процесса. Согласно классификации ВОЗ тазовые спайки у женщин выделены в отдельный раздел, что подчеркивает важность этой патологии в гинекологии. Широкий спектр клинических проявлений спаечного процесса и существование на сегодняшний день только одного эффективного метода его лечения – оперативного вмешательства – делают эту проблему актуальной с медицинской точки зрения и повышают ее социально-экономическую значимость. Хроническая стадия заболевания характеризуется наличием инфильтратов, утратой физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитием соединительной ткани, сужением просвета сосудов, склеротическими процессами. Развитие прогрессирующего склероза возникает при диффузном повреждении паренхимы органа, длительном и возобновляющемся действии внешних или эндогенных факторов (вирусы, бактерии, токсины и т.д.), врожденных или приобретенных дефектах синтеза коллагена. Важную роль в формировании спаек играют гуморальные и клеточные факторы, к которым относятся иммунокомпетентные клетки, белки, медиаторы воспаления и биологически активные вещества. Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов в настоящее время предполагает назначение антибиотиков. Вместе с тем даже длительное применение наиболее эффективного для данного больного препарата не всегда приводит к его достаточной концентрации и эффективности в очаге хронического воспаления. Протеолитичеcкие ферменты уже несколько десятилетий успешно применяются врачами различных специальностей, в том числе и гинекологами, при воспалительных заболеваниях. Способность энзимов активировать действие антибиотиков, облегчать их проникновение в ткани и повышать, в результате этого эффективность терапии установлена в ряде экспериментальных и клинических исследований.

Цель исследования – разработать новый высокочувствительный способ диагностики дисбаланса нормои условно-патогенной биоты (УПБ) у женщин на ранних стадиях, до развития осложнений для проведения обоснованной этиотропной терапии. Материалы и методы Обследованы 123 женщины репродуктивного возраста, обратившиеся в кожно-венерологический диспансер с различными жалобами и в кабинеты профилактического осмотра. На основании предъявляемых жалоб все пациентки были разделены на три группы: «патология», «серая зона» и «норма». Проведены сбор анамнеза, клиническое субъективное и объективное обследование, лабораторные исследования (микроскопия, культуральная диагностика, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция – ПЦР).

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы (ЩЖ) в организме. Это одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. У женщин гипотиреоз диагностируют в 6 раз чаще, чем у мужчин. Общая распространенность первичного манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2%, субклинического – примерно 7–10% среди женщин и 2–3% среди мужчин. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать более 12%. На долю вторичного гипотиреоза приходится не более 1%. Заболеваемость гипотиреозом составляет 0,6–3,5 на 1000 населения в год и повышается с возрастом.

Москва, 18 мая. В Москве прошла научно-практическая конференция для специалистов «Внутриматочная гормональная система – совместный выбор врача и пациентки XXI века», организованная компанией «Bayer Schering Pharma». Несколько сотен лучших российских гинекологов выслушали и обсудили в профессиональном сообществе доклады на такие темы, как новые технологии в гинекологии, экономические вопросы контрацепции и преимущества внутриматочной гормональной системы Мирена®, принцип действия которой основан на современных технологиях, которую, по мнению экспертов, без преувеличения можно называть революционной. В наши дни наиболее популярными методами контрацепции являются гормональный и внутриматочный. При всех известных преимуществах каждый из них обладает некими недостатками или ограничениями к применению. Средство Мирена® сочетает в себе принципы работы обоих методов – гормональной и внутриматочной контрацепции. При использовании внутриматочной гормональной системы левоноргестрел (синтетический аналог женского полового гормона прогестерона) помещается непосредственно в полость матки по принципу, аналогичному установке медьсодержащих спиралей. Однако при применении Мирены® благодаря местному действию левоноргестрела женщина избавлена от угрозы возникновения инфекций органов малого таза, менструальных болей и кровотечений, которые часто возникают при введении в организм чужеродного материала.

В практике акушера-гинеколога синдром задержки развития плода (СЗРП) остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с распространенностью и широким спектром последствий в постнатальном периоде онтогенеза. По данным литературы, среди доношенных детей родившиеся с СЗРП составляют 15,4% (С.В.Гончарова, Н.В.Башмакова, 2007; И.В.Игнатко, Г.Г.Гониянц, 2007), тогда как частота СЗРП у недоношенных детей выше и достигает 39% (Р.И.Шалина, 2004). Следует учитывать, что задержка внутриутробного развития плода, как правило, формируется под воздействием многих этиопатогенетических факторов. Но уменьшение массы тела плода не всегда является патологией, особенно если состояние плода и новорожденного не нарушено.Тем не менее в большинстве наблюдений СЗРП возникает вследствие воздействия тех или иных патологических факторов и имеет многофакторную природу.

В числе обсуждаемых проблем авторами вынесен список лекарственных препаратов, относящихся к категории тератогенных. В данный список в категорию безусловно тератогенных препаратов М.М.Шехтманом и О.В.Козиновой внесены препараты йода, что ставит под сомнение компетентность авторов по вопросам профилактики йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) у беременных и кормящих женщин. Поскольку указанная статья опубликована в журнале, зарекомендовавшем себя как издание, предъявляющее высокие требования к медицинским научным публикациям и являющееся одним из самых популярных среди врачей всех специальностей в Российской Федерации и СНГ, считаем необходимым внести ясность в вопросы использования препаратов йода в указанных группах. Тем более что профилактика ЙДЗ у беременных женщин относится к числу важнейших медико-социальных задач, так как позволяет существенно снизить риск состояний, ассоциированных с дефицитом йода, в том числе уменьшить заболеваемость йододефицитными зобом, ликвидировать эндемический кретинизм, улучшить интеллектуальные способности детей, а также сократить перинатальную смертность, врожденные пороки развития и инвалидизацию детей. Необходимость и порядок проведения йодной профилактики у беременных и кормящих женщин определены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным советом по борьбе с ЙДЗ (ICCIDD). Беременные и кормящие женщины отнесены в безусловную группу риска по развитию ЙДЗ. ВОЗ и ICCIDD рекомендуют назначать препараты калия йодида для женщин в период беременности и грудного кормления, проживающих на территориях йодного дефицита (к которым относится территория всей Российской Федерации). Приказом №50 МЗ СР РФ от 2007 г. определены жизненно важные препараты для женщин в период беременности и послеродовой период, куда также внесены препараты калия йодида. Таким образом, заключения, которые делают в своей статье М.М.Шехтман и О.В.Козинова, абсолютно не соответствуют международным рекомендациям самых авторитетных международных организаций и Минздравсоцразвития, а также современным стандартам эндокринологии по ведению пациенток с заболеваниями щитовидной железы в период беременности и лактации. Если авторы статьи имели в виду растворы йода и/или препараты с высоким содержанием йода (более 1000 мкг), то надо было это обязательно оговаривать, иначе опубликованный ими материал не только вызывает недоумение у специалистов и вносит массу неясностей в деятельность практикующих в стране гинекологов, но и провоцирует прекращение йодной профилактики в тех группах риска, которые наиболее остро в ней нуждаются. Это крайне опасно для здоровья как матери, так и ребенка и может иметь необратимые последствия для их здоровья.

По эпидемиологическим данным, варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита поверхностных и глубоких вен в России страдают 35–38 млн человек. Женщины страдают варикозной болезнью в 4–6 раз чаще, чем мужчины. Заболевание манифестирует в молодом, репродуктивном возрасте (нередко во время беременности и после родов) и чаще всего затрагивает бассейн большой подкожной вены (70–85%), реже – в системе малой подкожной вены (5–12%). При варикозной болезни поражение вен в 50–70% носит двусторонний характер. Значительные различия в заболеваемости мужчин и женщин нельзя объяснить одинаковым влиянием факторов риска, которые приводят к развитию ХВН. Так, общие факторы риска развития варикозной болезни: наследственность, ожирение, артериальная гипертензия, длительная работа в положении стоя или сидя, тяжелый физический труд, бытовой или рабочий травматизм – играют приблизительно одинаковую роль у лиц обоих полов. Преобладание наследственности у женщин и тяжелого физического труда у мужчин только уравнивает вероятность появления симптомов венозного застоя. У женщин существуют дополнительные факторы риска развития ХВН и самого частого ее проявления – варикозного расширения вен: более широкий таз с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время менструации. Тонкостенные вены у женщин имеют «слабую опору» со стороны окружающих мягких тканей. Ведущим фактором является беременность и особенно – частые беременности с коротким интервалом. Тот факт, что именно женщины значительно чаще страдают хроническими заболеваниями вен, объясняется специфическими причинами. Первая – действие женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), меняющих тонус венозной стенки. Основной же причиной является беременность, во время которой многие женщины впервые отмечают появление признаков ХВН. Манифестация заболевания происходит в этот период не менее чем у 1/3 пациенток. Некоторые авторы считают, что варикозная трансформация поверхностных вен развивается гораздо чаще во время беременности, поражая 50% женщин и более, не имевших до беременности признаков венозной патологии. Во время беременности присоединяются дополнительные факторы риска. К ним относятся циркуляторный фактор (увеличение объема циркулирующей крови и снижение общего периферического сосудистого сопротивления), гормональные изменения (наиболее популярная теория патогенеза связана с гиперпродукцией прогестерона), гемостатические (гиперкоагуляция и снижение фибринолиза), гемореологические и другие способствующие факторы (например, интервал менее 1 года между повторными беременностями/родами). Во время беременности проявляется сочетанное негативное воздействие на систему венозного оттока нескольких факторов, каждый из которых даже сам по себе способен оказать серьезное негативное влияние на венозную систему.